闕纖灃 徐秀群

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，江蘇 南通 226001)

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不同麻醉方式對下肢骨科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果以及排尿方式的影響

闕纖灃 徐秀群

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，江蘇 南通 226001)

目的 觀察不同麻醉方式對下肢骨科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果以及排尿方式的影響。方法 將2013年1-7月行下肢骨科手術(shù)的90例患者按麻醉方式隨機編碼，分為全身麻醉組(GA組)、外周神經(jīng)阻滯麻醉組(NBA組)，術(shù)后均留置鎮(zhèn)痛泵。分別記錄術(shù)后2 h(T1)、4 h(T2)、8 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)的NRS疼痛評分以及排尿方式。結(jié)果 T1、T2、T3、T4時外周神經(jīng)阻滯麻醉組(NBA組)NRS評分明顯低于全身麻醉組(GA組)(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；T5、T6時兩組NRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 外周神經(jīng)阻滯麻醉組留置導(dǎo)尿的例數(shù)明顯較全身麻醉組少(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 外周神經(jīng)阻滯麻醉有利于下肢骨科手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時能夠降低尿潴留的發(fā)生。

麻醉方式； 下肢骨科手術(shù)； 術(shù)后鎮(zhèn)痛; 排尿方式

Anesthesia merhod； Lower limb orthopedic surgery； Postoperative pain； Urination mode

隨著快速康復(fù)外科的理念的引入，麻醉科采用局部神經(jīng)阻滯麻醉方式越來越多。因為局部神經(jīng)阻滯能有效阻斷傷害性信號的傳入，減輕機體對疼痛的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后阿片類藥物的用量，安全有效。本研究通過觀察在外周神經(jīng)阻滯麻醉和全身麻醉下行下肢手術(shù)的骨科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時的NRS評分以及排尿方式，探討不同麻醉方式對術(shù)后鎮(zhèn)痛以及正常排尿的效果，為麻醉師優(yōu)化麻醉方式提供臨床依據(jù)；同時也可以為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理，從而提高患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1-7月我科擇期行下肢骨科手術(shù)的患者90例，排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前24 h使用過鎮(zhèn)痛藥物；有外周神經(jīng)病變；神經(jīng)支配皮區(qū)感覺異常；有阿片類藥物使用禁忌；不能配合NRS評分者。本組患者年齡11～90歲，男43例，女47例；根據(jù)患者麻醉方式分為兩組：NBA組(采用外周神經(jīng)阻滯麻醉)45例，GA組(采用全身麻醉)45例。患者麻醉方式均知情同意。兩組患者性別、年齡、病情等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)畢返回病房，均按相應(yīng)的麻醉護理常規(guī)以及手術(shù)病人交接流程安置病人。鎮(zhèn)痛均采用自控鎮(zhèn)痛泵。

1.2.1 觀察組 外周神經(jīng)阻滯導(dǎo)管外接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥液配方為0.75%羅哌卡因20 mL加生理鹽水至100 mL，以2 mL/h的速度勻速給藥，保留48 h后拔除神經(jīng)阻滯導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵，整個操作過程均由麻醉師執(zhí)行。

1.2.2 對照組 靜脈留置針接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥液配方為舒芬太尼200 μg加生理鹽水至100 mL，以2 mL/h 的速度勻速給藥，保留48 h后從留置針處拔除鎮(zhèn)痛泵，此操作由病房當(dāng)班護士執(zhí)行。

1.3 觀察方法 兩組患者回病室后，護士向患者及家屬講解鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意事項。由責(zé)任護士采用數(shù)字疼痛評分法(NRS)作為評估工具，即用數(shù)字計量評測疼痛的幅度或強度。數(shù)字范圍為0到10。0代表“無痛”，10代表“最痛”，由患者選擇一個數(shù)字來代表自覺感受的疼痛程度。疼痛評分按時進行觀察、評估并記錄，為方便責(zé)任護士評估，每個病房張貼疼痛評分量表，并給每位護士配備一把疼痛評估尺隨身攜帶。如果患者回室后6～8 h主訴有尿意，評估膀胱已成充盈狀態(tài)，采用腹部按摩、熱敷、聽流水聲等物理刺激無效的情況下，給予留置導(dǎo)尿。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)后2 h(T1)、4 h(T2)、8 h (T3)、12 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)時患者靜息狀態(tài)下術(shù)區(qū)的NRS評分；排尿方式。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時間點NRS評分比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后各時間點NRS評分比較 (±s) 分

2.2 兩組患者術(shù)后排尿方式比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后排尿方式的比較 例

3 討論

臨床上骨科手術(shù)常采用靜脈或硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛，用藥量小，鎮(zhèn)痛作用強，能滿足患者個體化鎮(zhèn)痛的需求[1]。本研究中，T1、T2、T3、T4時NBA組患者的NRS評分明顯低于GA組。這可能與羅哌卡因用于神經(jīng)阻滯的麻醉和鎮(zhèn)痛，心血管毒性小，安全性好，阻滯時程長有關(guān)[2]。而阿片類藥物的作用時間越短，痛覺過敏現(xiàn)象就會出現(xiàn)得越快、越明顯；而且超短的半衰期可以直接導(dǎo)致快速耐受的發(fā)生[3]。這可能是本研究中GA組在T1、T2、T3、T4時NRS評分顯著高于NBA組的主要原因之一，而T5、T6時取NRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示麻醉方式雖然會對舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果存在明顯的影響，但卻是集中體現(xiàn)在12 h內(nèi)。

本研究中，鎮(zhèn)痛泵安全有效的管理也是影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的重要影響因素。我們加強對護士、患者以及家屬的鎮(zhèn)痛泵相關(guān)知識培訓(xùn)，護患共同參與管理，加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，并匯報醫(yī)生處理，嚴(yán)格交接班，檢查鎮(zhèn)痛泵是否正常輸注、藥液的剩余劑量、數(shù)據(jù)設(shè)置是否正確。GA組采用靜脈鎮(zhèn)痛泵，要注意觀察穿刺部位有無紅、腫、皮膚過敏、出血、滲出、針尖脫落等情況。NBA組采用神經(jīng)阻滯麻醉部位外接鎮(zhèn)痛泵，要定時查看導(dǎo)管接頭是否固定牢靠、有無脫落、導(dǎo)管有無扭曲、打折或移動現(xiàn)象。及時處理鎮(zhèn)痛泵出現(xiàn)的故障，以確保其安全有效的使用，使患者獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，提高生活質(zhì)量。

本研究中，GA組留置導(dǎo)尿的例數(shù)較NBA組多，其原因可能是靜脈留置鎮(zhèn)痛泵內(nèi)的舒芬太尼持續(xù)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，降低了神經(jīng)反射作用，使腹肌、膈肌等收縮力減弱，干擾了生理性排尿功能，從而增加尿潴留的發(fā)生[4]。NBA組留置導(dǎo)尿的例數(shù)較少，這可能與神經(jīng)阻滯麻醉只是局部的區(qū)域神經(jīng)阻滯，而外周神經(jīng)阻滯導(dǎo)管外接鎮(zhèn)痛泵中羅哌卡因雖也是局麻藥，不影響排尿中樞反射系統(tǒng)，大部分患者術(shù)后都能自行排尿，而不能自行排尿的小部分患者都是因為手術(shù)后體位的改變不適應(yīng)在床上排尿，而導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生。在臨床護理中，我們在全麻患者術(shù)后先夾閉靜脈鎮(zhèn)痛泵，待患者完成首次排尿后，再打開鎮(zhèn)痛泵開關(guān)使用鎮(zhèn)痛泵，以此來減少尿潴留的發(fā)生。對因為體位改變而影響排尿的患者，在不影響病情的情況下，可以為患者提供舒適的環(huán)境與體位，促進患者自行排尿。

綜上所述，NBA更適合于下肢骨科手術(shù)患者，但由于神經(jīng)阻滯麻醉，患者肢體的感覺、運動恢復(fù)得較遲，不利于患者術(shù)后早期的主動運動。因此，在患者返回病房后，要立即給予下肢肌肉按摩和被動運動，如足背伸、跖屈、踝內(nèi)旋、外翻等活動，同時，還可以借助輔助器械(如足底靜脈泵、彈力襪等)促進下肢靜脈回流，減少靜脈血栓的形成。另外，對疑有下肢血管神經(jīng)損傷和骨筋膜室綜合癥的患者，不宜采用神經(jīng)阻滯麻醉，應(yīng)選擇更加合理和個性化的鎮(zhèn)痛方案。

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[3] 齊鵬亮,石玉琴,田德麗,等.麻醉方式對老年患者骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].臨床醫(yī)學(xué),2013,33(2):65-67.

[4] 俞小紅.護理干預(yù)對預(yù)防骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛泵所致尿潴留的效果評價[J].中國實用護理雜志,2012,28(18):44-45.

闕纖灃(1974-)，女，江蘇，本科，副主任護師，骨關(guān)節(jié)科護士長，從事骨科臨床護理及護理管理工作

徐秀群，E-mail:tyxiuqun@126.com

R473.6,R681.8

B

1002-6975(2015)19-1772-02

2015-05-15)