江 濤

（正陽縣人民醫(yī)院，河南駐馬店463600）

重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥菌感染控制與護理管理

江 濤

（正陽縣人民醫(yī)院，河南駐馬店463600）

對2014年1～12月該院重癥醫(yī)學(xué)科收治的158例患者進行病原學(xué)檢查，共檢查出多重耐藥菌19例，感染部位以下呼吸道為主。分析發(fā)生多重耐藥菌感染的因素，針對危險因素，嚴格按照醫(yī)院制定的多重耐藥菌監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和多重耐藥菌預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)護理患者。通過加強對多重耐藥菌患者的監(jiān)測，嚴格落實消毒隔離制度，認真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生制度，加強抗菌藥物的合理應(yīng)用，對患者的康復(fù)和預(yù)防多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)傳播，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全有著積極的作用。

重癥監(jiān)護病房；抗藥性，微生物；感染控制；消毒

多重耐藥菌主要是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及細菌自身生物學(xué)特性的改變，細菌耐藥越來越嚴重[1]。在重癥醫(yī)學(xué)科由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治療性的特點。本院重癥醫(yī)學(xué)科自2014年1～12月共檢出多重耐藥菌19例，嚴格按照本院制定的有關(guān)制度及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進行治療、護理患者，控制好各個環(huán)節(jié)，采取有效的措施，預(yù)防和控制多重耐藥的傳播，19例患者均痊愈出院，未發(fā)生多重耐藥菌的院內(nèi)傳播[2]。

1 臨床資料

對2014年1～12月在本院住院的158例患者進行病原學(xué)檢查。送檢標(biāo)本共計158份，其中血標(biāo)本81份，痰標(biāo)本66份，腦脊液3份，傷口分泌物2份，胸積液3份，引流液3份，標(biāo)本主要以血標(biāo)本為主。檢出多重耐藥菌19例，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）9例（47.4%），肺炎克雷伯桿菌5例（26.3%），多重耐藥銅綠假單胞菌2例（10.5%），鮑曼不動桿菌1例（5.3%），弗勞地枸櫞酸桿菌1例（5.3%），嗜麥芽窄食單胞菌1例（5.3%）。19例多重耐藥菌感染患者中，男12例，女7例；年齡19～87歲，平均54.7歲；腦出血11例，重型顱腦損傷4例，肺源性心臟病2例，多臟器功能衰竭2例。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌感染時，嚴格按照醫(yī)院制定的隔離制度及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程去隔離、治療、護理患者，控制好各個環(huán)節(jié)，采取有效的措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)傳播。

2 多重耐藥菌感染的危險因素

2.1 患者免疫力低下 重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者病情均危重，機體處于高應(yīng)激狀態(tài)，免疫力低下易被病原菌感染[3]；需手術(shù)治療的患者，皮膚屏障被破壞，抗感染能力下降，病原菌可經(jīng)傷口進入引起感染；患者在缺血、缺氧狀態(tài)下高代謝負氮平衡狀態(tài)，免疫力降低，加之氣管插管或氣管切開等有創(chuàng)操作可引起氣道纖毛受損，易發(fā)生呼吸道感染；臨床應(yīng)用激素治療可阻礙免疫球蛋白產(chǎn)生，降低抵抗力誘發(fā)感染。

2.2 無菌技術(shù)操作不規(guī)范 醫(yī)務(wù)人員未嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，增加醫(yī)院內(nèi)感染的危險性[4]。

2.3 侵入性治療 重癥醫(yī)學(xué)科大量使用有創(chuàng)操作，如機械通氣、吸痰、胃腸減壓、氣管插管、引流管、導(dǎo)尿管、靜脈導(dǎo)管等治療，導(dǎo)致天然屏障破壞，增加相關(guān)感染的風(fēng)險[5]。

2.4 濫用抗菌藥物 重癥醫(yī)學(xué)科患者病情危重，常大量應(yīng)用限制級抗生素，破壞了正常菌群，促進耐藥菌株產(chǎn)生[6]。

2.5 消毒隔離不規(guī)范 未嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度、消毒隔離制度，易造成多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播。

3 護理管理措施

3.1 制訂制度，加強管理 發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌立即通知科內(nèi)人員、感染管理科等相關(guān)科室，給予高度重視，采取積極的手段，減少不必要和（或）不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性治療，將廣譜抗生素改為敏感性較高的抗生素。由感染管理科不定期下科室督導(dǎo)檢查是否嚴格執(zhí)行多重耐藥菌患者的消毒隔離措施。

3.2 嚴格管理多重耐藥菌感染者及帶菌者 將患者安置在隔離監(jiān)護室，實行接觸隔離，在床頭懸掛醒目的藍色接觸隔離標(biāo)志，并通報全科人員，防止交叉感染[7]。

3.3 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，消毒隔離是防止感染擴散的重要屏障[8]（1）出現(xiàn)多重耐藥菌者，盡量將患者安置在單間或進行同種同源隔離，減少不必要的人員接觸患者，不能將多重耐藥菌患者或定植者與氣管插管或氣管切開、深靜脈置管、有開放性傷口或免疫力低下的患者安置于同一房間。（2）限制人員出入，工作人員相對固定。（3）做好個人防護，盡量穿一次性隔離衣。如果近距離操作如吸痰、插管等應(yīng)戴防護鏡。（4）血壓計、體溫表、聽診器等儀器設(shè)備專用，用后應(yīng)清潔、消毒或滅菌。不能專用的儀器設(shè)備在每次用后必須用500 mg/L有效含氯消毒劑消毒。（5）物體表面每天定期擦拭或消毒，可用500～1 000 mg/L的含氯消毒劑，抹布專用，用后消毒。（6）患者需到其他部門檢查時，須執(zhí)行接觸隔離傳播預(yù)防措施，用后的器械設(shè)備需清潔消毒。（7）患者如需轉(zhuǎn)科，應(yīng)先通知接收科室，做好相應(yīng)隔離措施后轉(zhuǎn)運。（8）患者出院后對床單位進行終末消毒。（9）標(biāo)本用密閉的容器運送。（10）醫(yī)療廢物置于雙層醫(yī)療廢物袋內(nèi)，防滲漏密閉容器運送，利器放利器盒內(nèi)。（11）臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)2次培養(yǎng)陰性（每次間隔24 h）方可解除隔離。

3.4 加強手衛(wèi)生管理 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染最經(jīng)濟、最有效的方法[9]，重癥醫(yī)學(xué)科手衛(wèi)生要求做到100.0%，正確率達100.0%。落實“二前三后”洗手：接觸患者前；無菌操作前；接觸患者后；接觸患者體液、血液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；接觸患者周圍環(huán)境后。根據(jù)手衛(wèi)生依從性調(diào)查表由科內(nèi)自查，感染管理科進行不定期抽查，將手衛(wèi)生執(zhí)行率納入到質(zhì)量考核評價體系。

3.5 加強環(huán)境管理 重癥醫(yī)學(xué)科建筑布局流程合理，區(qū)域劃分清楚；嚴格遵守各項規(guī)章制度，限制探視；保持室溫24～26℃，濕度50%～60%。每天用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機進行空氣消毒，每天3次，如果人員流動增加，可適當(dāng)增加消毒次數(shù)，每天開窗通風(fēng)2次。

3.6 健全制度及操作規(guī)程 如細菌耐藥監(jiān)測制度、細菌耐藥監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、多重耐藥菌預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等，使細菌耐藥監(jiān)測這項工作做到有據(jù)可查、有據(jù)可依、有章可循。

3.7 合理使用抗生素 根據(jù)藥物敏感實驗結(jié)果正確、合理實施給藥方案，盡量減少經(jīng)驗性用藥。對護理人員進行合理使用抗生素的再教育。

3.8 嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 特別是實施中心靜脈插管、氣管切開、吸痰、留置導(dǎo)尿、放置引流管等操作時應(yīng)避免污染，減少感染的危險因素。

3.9 其他 拔除不必要的導(dǎo)管，感染主要來源于各種導(dǎo)管（靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、引流管、氣管插管等）。在發(fā)生多重耐藥的銅綠假單胞菌所致肺炎的暴發(fā)流行時，病房內(nèi)短期內(nèi)禁用濕化器；各項護理操作盡量集中，避免分散操作時加大感染流行的危險。

3.10 加強預(yù)防與監(jiān)測 凡收治在重癥醫(yī)學(xué)科的患者常規(guī)抽血進行病原學(xué)檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染者。

總之，發(fā)生多重耐藥菌在院內(nèi)傳播的根源在醫(yī)務(wù)人員而不在患者，要切斷多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播必須嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，合理使用抗菌藥物，認真落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生制度，可有效預(yù)防多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)傳播，防止院內(nèi)感染的暴發(fā)，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.066

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:1009-5519（2015）14-2244-02

2015-04-04）

關(guān)于論文“討論”的基本要求

本刊編輯部

江濤（1969-），女，河南正陽人，主管護師，主要從事內(nèi)科臨床護理工作；E-mail：xyyjt@sina.com。

現(xiàn)就有關(guān)論文中討論的基本要求介紹如下：（1）討論應(yīng)圍繞論文的主題及中心內(nèi)容，闡明本論文研究的原理和概念；（2）分析結(jié)果中各種數(shù)據(jù)或現(xiàn)象的理論根據(jù)；（3）對結(jié)果的理論或?qū)嵺`意義進行科學(xué)評價，但應(yīng)與主題和結(jié)果緊密聯(lián)系；（4）客觀、恰當(dāng)?shù)卦u價研究成果的應(yīng)用價值，指出結(jié)果的可能誤差；（5）指出存在的問題，提出新的研究方向或展望，給讀者以啟迪；（6）用語應(yīng)精煉，避免對前文內(nèi)容、方法與結(jié)果的過多重復(fù)；（7）應(yīng)重點突出，主次分明。