曾 勇，戴克芹，全 瑤

（1.重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院急救部402760；2.77100部隊(duì)鵝嶺干休所，重慶402760）

腦卒中患者的緊急人工氣道建立與管理

曾 勇1，戴克芹2，全 瑤1

（1.重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院急救部402760；2.77100部隊(duì)鵝嶺干休所，重慶402760）

目的探討腦卒中患者及時(shí)恰當(dāng)建立人工氣道對(duì)提高療效、降低病死率的影響。方法以2011年1月至2012年12月在重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院診治過(guò)程中緊急建立人工氣道的腦卒中患者236例作為研究對(duì)象，其中氣管插管221例；口咽通氣道10例；氣管切開(kāi)4例；環(huán)甲膜穿刺1例，觀察其治療效果。結(jié)果本組患者在建立人工氣道前已有缺氧表現(xiàn)的92例，經(jīng)緊急建立人工氣道，缺氧情況在人工氣道建立10 min內(nèi)改善的有91例（98.91%）。本組患者在來(lái)院時(shí)有不同程度意識(shí)障礙的221例，來(lái)院時(shí)無(wú)明顯意識(shí)障礙，入院后逐漸或突然發(fā)生意識(shí)障礙的15例，占總患者數(shù)的6.36%（15/236）；有嘔吐的患者占總患者數(shù)的55.08%（130/236）；治療結(jié)果為好轉(zhuǎn)出院的占總患者數(shù)的61.44%（145/236），其他占38.56%。結(jié)論緊急情況下建立合適的人工氣道并配之以恰當(dāng)?shù)难醑煼桨?，保障神?jīng)細(xì)胞的氧供，對(duì)提高腦卒中患者治療效果，降低病死率具有重要意義。

卒中；氣管；人工器官；評(píng)價(jià)研究

腦卒中是一組急性腦循環(huán)障礙所致的局部或全面的腦功能缺損綜合征，也稱(chēng)腦血管意外。包括出血性和缺血性腦卒中兩大類(lèi)[1]。缺血性腦卒中即腦梗死，出血性腦卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。據(jù)2008年我國(guó)第3次死因抽樣調(diào)查顯示，腦血管疾病以22.45%的病死率位列我國(guó)疾病致死原因的第一位[2]。根據(jù)國(guó)務(wù)院新聞辦公室2012年發(fā)布的《中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)》白皮書(shū)，我國(guó)每年死于腦血管疾病近300萬(wàn)人，其發(fā)病率以每年8.7%的速率上升，復(fù)發(fā)率超過(guò)30.0%，5年內(nèi)再次發(fā)生率達(dá)54.0%；腦卒中患者幸存者中75.0%不同程度喪失勞動(dòng)能力，40.0%重殘。據(jù)估算，我國(guó)縣以上醫(yī)院每年腦卒中患者的直接醫(yī)療費(fèi)用達(dá)120億元，間接費(fèi)用高達(dá)400億元以上[3]。我國(guó)已成為名副其實(shí)的腦卒中大國(guó)，對(duì)國(guó)民健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

腦卒中患者往往都會(huì)出現(xiàn)不同程度的腦功能障礙，特別是意識(shí)障礙發(fā)生率高，易出現(xiàn)氣道問(wèn)題，在腦卒中救治全過(guò)程作好氣道管理對(duì)于提高治療效果，降低病死率非常重要[4]。本文對(duì)行人工氣道治療腦卒中患者228例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)在腦卒中救治過(guò)程中的氣道管理經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)[5]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院2011年1月至2012年12月收治的腦卒中患者中，選取在診治過(guò)程中緊急建立人工氣道的患者236例作為研究對(duì)象，其中缺血性腦卒中58例，出血性腦卒中178例（腦出血153例，蛛網(wǎng)膜下腔出血25例）；男131例，女105例；＜40歲8例，40～＜50歲25例，50～＜60歲60例，60～＜70歲65例，≥70歲78例；從發(fā)病到入院平均時(shí)間為5.26h。接受神經(jīng)外科手術(shù)治療（開(kāi)顱手術(shù)及顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)）85例。

1.2 方法

1.2.1 判定患者需行緊急人工氣道的標(biāo)準(zhǔn) （1）患者出現(xiàn)了氣道梗阻現(xiàn)象，表現(xiàn)為通氣不暢，吸氣性呼吸困難等。（2）患者出現(xiàn)了明顯缺氧表現(xiàn)，如口唇發(fā)紺、血氧飽和度明顯下降或血?dú)夥治鲅醴謮旱陀谡Ｖ档?。?）患者出現(xiàn)呼吸衰竭的表現(xiàn)，需行機(jī)械通氣。（4）患者因意識(shí)障礙程度加深，隨時(shí)有可能出現(xiàn)以上情況或有嘔吐、窒息及誤吸的可能。

1.2.2 人工氣道方法及操作人員 在判斷患者需行緊急人工氣道后10 min內(nèi)開(kāi)始建立人工氣道，主要方法有：氣管插管術(shù)、氣管切開(kāi)術(shù)、口咽通氣道、環(huán)甲膜穿刺術(shù)。本組緊急建立人工氣道的236例患者中，氣管插管221例，通過(guò)普通（可視）喉鏡經(jīng)口氣管插管，插管操作人員有急診醫(yī)學(xué)科178例，重癥醫(yī)學(xué)科18例，麻醉科25例；口咽通氣道10例，均為當(dāng)班護(hù)士操作；氣管切開(kāi)4例，操作人員為重癥醫(yī)學(xué)科3例、耳鼻喉科1例；環(huán)甲膜穿刺1例由急診醫(yī)學(xué)科操作。根據(jù)患者病情由醫(yī)生選擇合適的人工氣道方法。

1.2.3 人工氣道建立時(shí)機(jī) 來(lái)院后急診醫(yī)學(xué)科就會(huì)對(duì)患者氣道情況進(jìn)行評(píng)估，需緊急建立人工氣道者在來(lái)院第一時(shí)間內(nèi)即建立有效的人工氣道，保證正常通氣。來(lái)院后立即建立人工氣道的患者共181例，占總患者數(shù)的76.69%。隨著患者進(jìn)入急救綠色通道，在神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、手術(shù)麻醉科及重癥醫(yī)學(xué)科因患者病情變化緊急建立人工氣道的時(shí)間點(diǎn)平均在入院后16 h，最晚的患者在住院21 d后。在本組所有236例患者中，有5例患者在住院期間因人工氣道發(fā)生梗阻需重新建立人工氣道。

2 結(jié) 果

2.1 改善缺氧 本組患者在建立人工氣道前已有缺氧表現(xiàn)的92例，經(jīng)緊急建立人工氣道，配合合適的氧療方法，在這些原本已出現(xiàn)缺氧的患者中，缺氧情況在10min內(nèi)改善的有91例（98.91%）。特別需要提出的是經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入的患者，因種種條件所限，加之患者住所一般較偏遠(yuǎn)，轉(zhuǎn)來(lái)時(shí)往往發(fā)病時(shí)間已較長(zhǎng)，且病情較重，在來(lái)本院時(shí)因舌根后墜、嘔吐物及分泌物影響導(dǎo)致氣道不暢引起的缺氧情況較為普遍。對(duì)于已出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)的腦卒中患者，更應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地建立人工氣道及氧療，迅速改善機(jī)體缺氧的情況，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。

2.2 減少窒息及誤吸的風(fēng)險(xiǎn) 本組患者在來(lái)院時(shí)有不同程度意識(shí)障礙的221例；來(lái)院時(shí)無(wú)明顯意識(shí)障礙，入院后逐漸或突然發(fā)生意識(shí)障礙的15例，占總患者數(shù)的6.36%；所有患者在緊急建立人工氣道前均有意識(shí)障礙。來(lái)本院前患者家屬訴已有嘔吐史者為93例，來(lái)院后醫(yī)護(hù)人員目擊到出現(xiàn)嘔吐的患者37例，所有患者中出現(xiàn)嘔吐130例，占總患者數(shù)的55.08%。對(duì)于有意識(shí)障礙的患者發(fā)生嘔吐時(shí)出現(xiàn)窒息或誤吸的可能性非常高，其結(jié)果可能直接導(dǎo)致患者死亡或引起吸入性肺炎等并發(fā)癥間接導(dǎo)致患者病死率提高。緊急建立入工氣道可以明顯減少窒息及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 治療結(jié)果 本組所有患者236例，治療結(jié)果為好轉(zhuǎn)出院145例，占61.44%，其他91例（38.56%），其中轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療16例，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)治療46例，家屬放棄治療21例，院內(nèi)死亡8例。在神經(jīng)內(nèi)（外）科普通病房中，因患者病情突然變化而需行緊急人工氣道的患者共5例，在病情變化前30 min內(nèi)其意識(shí)均為清楚或嗜睡，其治療結(jié)果為3例放棄治療，1例好轉(zhuǎn)出院，1例院內(nèi)死亡。

3 討 論

神經(jīng)細(xì)胞的代謝非常活躍，耗氧量大，對(duì)缺氧非常敏感，對(duì)缺氧的耐受差，容易造成永久性損害。腦卒中患者均為危急重癥患者，風(fēng)險(xiǎn)極高，病情隨時(shí)可能因再出血、癲癇發(fā)作等因素急劇變化，特別是早期病灶較小，患者意識(shí)尚好的患者，同樣不能放松對(duì)氣道的管理。當(dāng)病情突變時(shí)，患者往往體現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的變化，在很短時(shí)間內(nèi)患者意識(shí)由清楚變?yōu)榛杷驕\、深昏迷。隨著患者意識(shí)的變化，其氣道梗阻的情況會(huì)有不同程度的發(fā)生，患者隨之出現(xiàn)缺氧的表現(xiàn)。無(wú)論是內(nèi)科治療還是外科手術(shù)治療，在治療全過(guò)程中患者的氣道管理均是十分重要和關(guān)鍵的問(wèn)題[6]。早期建立人工氣道的患者，并配之以合適的氧療方案[7]，在治療全程中，特別是在搶救治療的早期能夠有效地保障患者氣道的通暢，保證肺的通氣，避免因氣道不暢導(dǎo)致患者產(chǎn)生缺氧的情況，并因缺氧導(dǎo)致患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的再次損害。

在院前急救中，因其工作條件的限制，如現(xiàn)場(chǎng)嘈雜、環(huán)境復(fù)雜、家屬溝通困難等，現(xiàn)場(chǎng)作氣管插管在理論上是可行的，但目前的醫(yī)療環(huán)境導(dǎo)致很多從事院前急救的醫(yī)師不敢在現(xiàn)場(chǎng)作氣管插管。在院前急救中更多是采用了側(cè)臥式體位、徒手開(kāi)放氣道、放置口咽通氣道等措施?；颊哌M(jìn)入醫(yī)院后，在急診科或重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生都經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)氣道管理培訓(xùn)，對(duì)此相對(duì)較為熟悉，處理及時(shí)。但無(wú)論是神經(jīng)內(nèi)科還是神經(jīng)外科普通病房，因?yàn)閷?zhuān)業(yè)的原因，對(duì)于氣道管理的重要性認(rèn)識(shí)都有一定的局限性，對(duì)于人工氣道的建立與管理在理論和實(shí)際操作中還有進(jìn)一步提高的空間。在患者需要建立緊急氣道時(shí)一般是求助于麻醉科，導(dǎo)致患者會(huì)出現(xiàn)較長(zhǎng)的缺氧時(shí)間，并可能影響到預(yù)后。對(duì)于已建立人工氣道的患者，其人工氣道的管理同等重要。氣管插管或氣切插管的管理中要注意兩點(diǎn)：（1）非計(jì)劃撥管，在患者意識(shí)障礙程度并不是很深的情況下相對(duì)較容易發(fā)生。在氣管插管中，鋼絲螺紋管因其縱向易折彎，有時(shí)氣管插管已從氣管中脫出，但其牙墊包括口外部分均保持在大致正常狀態(tài)，如醫(yī)護(hù)人員不是非常認(rèn)真仔細(xì)檢查極可能誤認(rèn)為氣道正常；對(duì)于部分肢體可活動(dòng)且較煩躁的患者，肢體的物理可藥物約束是必要的，盡管患者意識(shí)可能并不清楚，但放置人工氣道后不適感還是很強(qiáng)烈的，導(dǎo)致患者有意或無(wú)意想要撥出氣管插管，給予規(guī)范化程序化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是必要的，可以減輕患者的不適感或不良體驗(yàn)。（2）需行人工氣道的患者整體病情較重，合并肺部感染的比例較大，氣道內(nèi)沁物較多[8]，部分患者需行脫水等治療，且有部分患者痰液黏稠，容易附著于人工道上逐漸增多導(dǎo)致氣道突然出現(xiàn)堵塞不暢。在人工氣道的管理中要注意氣道的濕化，同時(shí)可以使用“氨溴索”等藥物稀釋痰液，或排痰機(jī)、人工吸痰等以促進(jìn)痰液排出。氣切導(dǎo)管因其放置的時(shí)間一般較長(zhǎng)，氣管壁內(nèi)外均可附著痰液等物，需定期更換，如有帶內(nèi)導(dǎo)管的氣切導(dǎo)管，因其內(nèi)導(dǎo)管可取出清洗消毒，對(duì)于防止人工氣道堵塞有一定作用。

患者病情較為穩(wěn)定，在普通病房中，仍應(yīng)重視腦卒中患者的氣道管理，每位醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)掌握開(kāi)放氣道的方法，并隨時(shí)備有相應(yīng)的設(shè)備和工具，在患者病情變化出現(xiàn)氣道不暢的第一時(shí)間內(nèi)，就應(yīng)立即以徒手開(kāi)放氣道，保持氣道通暢，然后根據(jù)患者病情評(píng)估選擇合適的人工氣道。

因此，在緊急情況下建立合適的人工氣道并配之以恰當(dāng)?shù)难醑煼桨?，保障神?jīng)細(xì)胞的氧供，是提高腦卒中患者治療效果，降低病死率不可缺少的重要環(huán)節(jié)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.042

:B

:1009-5519（2015）14-2195-03

2015-05-18）

重慶市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目（2012-12-319）。

曾勇（1982-），男，重慶璧山人，副主任醫(yī)師，主要從事顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)中的電鉆控制裝置研發(fā)等工作；E-mail：897873425@qq.com。

全瑤（E-mail：289194970@qq.com）。