熊 濤，鄭 斌，唐 偉，謝正權(quán)

（1.榮昌縣人民醫(yī)院泌尿外科，重慶402460；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶400016）

B超引導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡雙導(dǎo)管碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效分析

熊 濤1，鄭 斌1，唐 偉2，謝正權(quán)1

（1.榮昌縣人民醫(yī)院泌尿外科，重慶402460；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶400016）

目的評(píng)價(jià)B超引導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡雙導(dǎo)管碎石術(shù)（PCNL）治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效。方法選取2012年9月至2014年9月在榮昌縣人民醫(yī)院泌尿外科接受標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的患者64例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果所有患者均為一次性成功建立工作通道，其中單通道62例，雙通道2例。手術(shù)時(shí)間110～207 min，平均（159±17）min。一期結(jié)石殘余率為12.5%（8/64），二期結(jié)石殘余率為3.13%（2/64）。術(shù)后住院時(shí)間9～14 d，平均（11.0±0.2）d。64例患者無(wú)一例死亡，3例患者術(shù)中發(fā)生大量出血，其中2例立即中止手術(shù)，夾閉腎造瘺管并加壓牽拉，后經(jīng)持續(xù)膀胱沖洗，絕對(duì)臥床休息，輸注紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，1例立即行開放手術(shù)修補(bǔ)，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。無(wú)感染性休克、胸腹腔臟器損傷、腎蒂損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪2～15個(gè)月，平均7個(gè)月。2例患者在術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)患側(cè)腎積液加重，行靜脈尿路造影檢查提示腎盂輸尿管交界處狹窄，輸尿管鏡下留置F6雙J管2個(gè)月后好轉(zhuǎn)。結(jié)論B超引導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有碎石清石速度快、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但需要做到術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)指征并充分準(zhǔn)備，術(shù)中慎重選擇穿刺盞、注意穿刺深度，碎石時(shí)動(dòng)作輕柔，術(shù)后密切觀察。

腎造口術(shù)，經(jīng)皮；導(dǎo)管，留置；碎石術(shù)；腎結(jié)石/超聲檢查；治療結(jié)果

近年來(lái)，B超引導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）已被大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生視為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法[1]。以往的氣壓彈道、鈥激光等碎石方式對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石均存在不同程度的碎石效率低、結(jié)石殘留率高等缺點(diǎn)。近年來(lái)本科開展B超引導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石有效克服了以上不足，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月至2014年9月在重慶市榮昌縣人民醫(yī)院泌尿外科接受標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者64例，其中男49例，女15例；年齡28～69歲，平均（49.7±4.9）歲。單側(cè)腎結(jié)石61例，3例雙側(cè)患者中2例對(duì)側(cè)腎結(jié)石不需治療，1例對(duì)側(cè)輸尿管末端結(jié)石先行輸尿管鏡碎石后再納入本研究。多發(fā)性腎結(jié)石57例，部分鹿角形結(jié)石6例，其中完全鹿角形結(jié)石1例，孤立腎結(jié)石1例。經(jīng)術(shù)前CT三維成像測(cè)量，結(jié)石橫徑 0.5～3.0 cm，平均（1.4±0.9）cm；縱徑 1.0～4.2 cm，平均（2.4±0.7）cm；前后徑0.5～1.8 cm，平均（0.9± 0.7）cm。術(shù)前無(wú)積液2例，輕度積液14例，中、重度積液48例。伴腎功能不全2例，泌尿系統(tǒng)感染12例，其中膿腎2例。泌尿系統(tǒng)感染患者均使用敏感抗生素治療3 d左右，復(fù)查體溫、尿常規(guī)及血常規(guī)正常后再行手術(shù)。64例患者中2例曾行腎盂切開取石術(shù)，5例曾行外沖擊波碎石術(shù)（ESWL），3例曾行輸尿管上段切開取石術(shù)。合并糖尿病7例，高血壓5例，心律失常2例，慢性阻塞性肺疾病3例。

1.2 方法

1.2.1 所有患者術(shù)前均完善血常規(guī)、凝血分析，尿液培養(yǎng)，心電圖等常規(guī)檢查以及泌尿系CT平掃聯(lián)合三維成像和靜脈尿路造影（IVU）等?？茩z查。術(shù)前合并泌尿系感染患者均使用廣譜抗生素治療2～5 d，體溫、尿液分析及血常規(guī)正常后再手術(shù)。術(shù)前合并高血壓、糖尿病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病等內(nèi)科疾病的患者，請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療，將內(nèi)科疾病控制到相對(duì)較為安全的范圍后再行手術(shù)。

1.2.2 所有患者均采取氣管插管全身麻醉。先行患側(cè)輸尿管鏡檢查，并安置F5輸尿管導(dǎo)管并妥善固定。再取俯臥位，腰部墊高，輸尿管導(dǎo)管外接生理鹽水，距離患者高度約50 cm，使形成人工腎積液。在B超輔助下確定穿刺點(diǎn)和方向，穿刺點(diǎn)一般選擇在脊柱旁開10～12cm，也就是腋后線偏后12肋下。B超輔助下行經(jīng)皮腎穿刺，一邊進(jìn)針一邊在B超下觀察針尖位置，在B超顯示針尖進(jìn)入腎盞后拔出穿刺針芯，若有尿液（積液）溢出，則說明穿刺已成功。隨后，固定穿刺針并將斑馬導(dǎo)絲從穿刺針中盡可能多地置入腎集合系統(tǒng)，然后以確定的穿刺點(diǎn)為中心，切開兩側(cè)皮膚0.5～1.0 cm。拔出針芯在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行逐級(jí)擴(kuò)張建立操作通道，先從F8開始沿導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張至F16擴(kuò)張鞘，建立皮腎通道，再用輸尿管鏡觀察目標(biāo)腎盞及通道，調(diào)整好角度及位置，換套疊式金屬擴(kuò)張器，繼續(xù)沿導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張至F22并推入剝皮鞘，置入F20.8腎鏡。如果穿刺液為膿液則只行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)并抗菌治療1周，尿培養(yǎng)陰性后再行手術(shù)（因研究需要將該類患者納入一期手術(shù)統(tǒng)計(jì)）；如果尿液顏色清亮，則開始碎石。采用瑞士EMS公司5代超聲彈道雙導(dǎo)管系統(tǒng)進(jìn)行碎石清石。氣壓彈道輸出頻率為14 Hz左右，超聲能量輸尿管設(shè)定為80%左右。對(duì)于單一通道不能有效清石的較大鹿角形結(jié)石，在患者身體情況和時(shí)間允許的情況下，可嘗試建立第2條通道進(jìn)行碎石取石。取石結(jié)束，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置F6雙J管，檢查腎盂腎盞無(wú)明顯出血后放置F16腎造瘺管，腎造瘺管適當(dāng)牽拉以止血。置腎造瘺管既能充分引流尿液，防止尿液外滲，又可以通過壓迫減少出血，還保留了操作通道，為二期手術(shù)提供方便。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征、觀察尿液顏色，術(shù)后7 d左右復(fù)查尿路平片（KUB），閱片無(wú)殘留結(jié)石后可夾閉腎造瘺管，夾管后若無(wú)漏尿、發(fā)熱等癥狀則可拔管出院，1～2個(gè)月后拔除雙J管。由于小于或等于0.4 cm的結(jié)石可自行排出，將KUB顯示大于0.4 cm的結(jié)石納入PCNL術(shù)后有殘余結(jié)石[2]。殘余結(jié)石大于1.5 cm或位于腎下盞需要再行手術(shù)的患者，暫不拔腎造瘺管，術(shù)后1周左右行二期碎石取石術(shù)。殘余結(jié)石小于或等于1.5 cm，則選擇行ESWL。出院后常規(guī)要求患者至少門診隨訪半年，隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、泌尿系B超及KUB。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示。

2 結(jié) 果

所有患者均為一次性成功建立工作通道，其中單通道62例，雙通道2例。手術(shù)時(shí)間110～207 min，平均（159± 17）min。術(shù)后7 d復(fù)查KUB，45例完全取盡結(jié)石；11例殘余結(jié)石小于或等于0.4 cm，給予排石治療；3例殘余結(jié)石小于或等于1.4 cm，行ESWL；5例殘余結(jié)石大于1.5 cm或位于腎下盞，行二期手術(shù)。二期手術(shù)后仍有2例殘余結(jié)石大小為0.4～1.5 cm，再次行ESWL。一期結(jié)石殘余率為12.5%（8/64），二期結(jié)石殘余率為3.13%（2/64）。術(shù)后住院時(shí)間9～14 d，平均10.2 d。64例患者無(wú)一例死亡，3例患者術(shù)中發(fā)生大量出血，其中2例立即中止手術(shù)，夾閉腎造瘺管并加壓牽拉，后經(jīng)持續(xù)膀胱沖洗，絕對(duì)臥床休息，輸注紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，1例立即行開放手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。無(wú)感染性休克、胸腹腔臟器損傷、腎蒂損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪2～15個(gè)月，平均7個(gè)月。2例患者在術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)患側(cè)腎積液加重，行IVU檢查提示腎盂輸尿管交界處狹窄，輸尿管鏡下留置F6雙J管2個(gè)月后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

自1981年Wickham將PCNL正式命名以來(lái)[3]，隨著材料學(xué)、超聲學(xué)、電子工程技術(shù)的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PCNL在穿刺引導(dǎo)方式、穿刺通道選擇、碎石方式上也有了飛躍的進(jìn)步。

PCNL成功的關(guān)鍵是建立并保持合理的經(jīng)皮腎穿刺通道[4]。傳統(tǒng)的X射線引導(dǎo)穿刺雖然比較直觀，但有以下幾點(diǎn)不足：（1）X射線圖像顯示的是二維平面，其對(duì)結(jié)石準(zhǔn)確位置及集合系統(tǒng)缺乏立體空間判斷；（2）X射線具有放射性，醫(yī)患長(zhǎng)時(shí)間暴露在射線中可導(dǎo)致許多負(fù)面影響；而且X射線不能動(dòng)態(tài)觀測(cè)，增加了手術(shù)的難度；（3）造影劑過敏者、孕婦、兒童是X射線檢查的絕對(duì)禁忌證，腎功能不全、孤立腎、移植腎也是其相對(duì)禁忌證，一定程度上縮小了PCNL的適應(yīng)范圍。隨著超聲醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及泌尿科醫(yī)生對(duì)B超技術(shù)的掌握，B超引導(dǎo)下穿刺被越來(lái)越多的泌尿科醫(yī)生所接受。B超引導(dǎo)下穿刺與X射線相比有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：（1）B超下穿刺可持續(xù)監(jiān)測(cè)進(jìn)針的方向、深度和角度；降低了穿刺過深或進(jìn)入其他盞的概率；（2）B超無(wú)放射性，降低了醫(yī)患的安全風(fēng)險(xiǎn)[5]，而且B超相比X射線有更寬的適應(yīng)范圍。本研究中64例患者均采用B超定位及穿刺，且所有患者均為一次性成功建立超作通道。

理想的工作通道要滿足2個(gè)條件：（1）選擇皮膚到腎盞距離最短；（2）經(jīng)該通道盡可能讓腎鏡到達(dá)各組腎盞能最大限度地處理結(jié)石[6]。Atallah等[7]通過對(duì)上、中、下3個(gè)盞穿刺的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，上盞穿刺徑路并發(fā)癥明顯高于下盞和中盞。因?yàn)樯媳K穿刺極易損傷胸膜；雖然中下盞穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率很接近，但是中盞穿刺并發(fā)癥程度低于下盞穿刺并發(fā)癥，故認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)選擇中盞穿刺徑路，具有并發(fā)癥相對(duì)較少且較輕的優(yōu)點(diǎn)。李遜等[8]研究發(fā)現(xiàn)穿刺后組腎盞可通過擺動(dòng)鏡體進(jìn)入前組腎盞，特別是后組中盞入路時(shí)，能更大程度上從后組腎盞進(jìn)入腎盂、輸尿管上段甚至腎上盞及腎下盞，可最大限度地同時(shí)處理全部腎盞、腎盂和上段輸尿管結(jié)石。根據(jù)Atallah等[7]和李遜等[8]的研究，后組中盞穿刺徑路可最大限度地處理各盞結(jié)石且并發(fā)癥少。所以本組64例患者均選擇經(jīng)后組中盞建立第一操作通道。

有研究表明，24～34 F大通道相比14～16 F的微通道，在行擴(kuò)張及碎石過程中會(huì)更容易撕裂腎血管，增加術(shù)中出血[9]；但14～16 F通道在處理復(fù)雜結(jié)石時(shí)將會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)灌注將提高患者發(fā)生低體溫的概率，同時(shí)其他并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)相應(yīng)增加。標(biāo)準(zhǔn)通道（22F）目前已被國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生選擇，因?yàn)樵撏ǖ兰饶鼙ＷC碎石清石效率，又能減少術(shù)中出血，且可以置入多種新型的標(biāo)準(zhǔn)腎鏡及超聲、氣壓彈道、鈥激光等多種腔內(nèi)碎石工具進(jìn)行多種能量形式的腔內(nèi)碎石[10]。

瑞士EMS第5代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)是近幾年在臨床上逐步推廣應(yīng)用的碎石清石儀器。它既能單一選擇行超聲碎石或氣壓彈道碎石，又能以雙導(dǎo)管的工作方式行氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石。2種碎石方式同時(shí)運(yùn)用結(jié)合了超聲清石和氣壓彈道碎石的優(yōu)點(diǎn)，明顯提高了效率，縮短了手術(shù)時(shí)間[11]。此外，負(fù)壓系統(tǒng)不僅可以及時(shí)將粉碎的結(jié)石吸至體外以提高清石效率，而且可降低腎盂壓力，減少反流和尿外滲[12]。作者在使用該雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)處理復(fù)雜性腎結(jié)石時(shí)有以下兩點(diǎn)體會(huì)：（1）當(dāng)碎石探桿較細(xì)時(shí)，碎石探桿與超聲探桿之間空間大，有利于清石，但較細(xì)的碎石探桿在處理復(fù)雜的質(zhì)地較硬的結(jié)石時(shí)效率較低；當(dāng)碎石探桿較粗時(shí)，碎石效率明顯提高，但由于碎石探桿與超聲探桿之間空間縮小，又降低了清石效率。這就要求醫(yī)生根據(jù)結(jié)石的質(zhì)地、大小選擇適當(dāng)?shù)慕M合方式；（2）負(fù)壓吸引裝置如果進(jìn)入空氣，則容易因空氣栓塞導(dǎo)致吸引效果欠佳。因此，務(wù)必要保持超聲探桿頭在液體環(huán)境中進(jìn)行負(fù)壓吸引。

其他腹腔臟器的貫通傷、嚴(yán)重感染、大出血即是PCNL術(shù)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。PCNL術(shù)中大量出血常常是由于腎盞頸撕裂或腎皮質(zhì)撕裂，這種情況主要是術(shù)側(cè)腎臟與周圍粘連導(dǎo)致腎臟活動(dòng)度差或術(shù)者在對(duì)操作通道以外腎盞進(jìn)行碎石取石過程中鏡體過度擺動(dòng)所致[14-15]。作者的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是，術(shù)前仔細(xì)閱讀IVU和尿路CT增強(qiáng)掃描+三維重建選擇好目標(biāo)腎盞，穿刺時(shí)注意寧淺勿深，最好在穿刺引流出尿液的情況下再開始逐級(jí)擴(kuò)張。術(shù)中不能因?yàn)樽非笕”M結(jié)石而過度擺動(dòng)鏡體，如果出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)裂傷或靜脈性出血，立即終止碎石并放置腎造瘺管適當(dāng)牽拉，多數(shù)情況下出血可以自行停止；如果是大血管出血或動(dòng)脈性出血，則需立即輸血補(bǔ)液搶救休克并同時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)止血[16]。

綜上所述，B超引導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有碎石清石速度快、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但需要做到術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)指征并充分準(zhǔn)備，術(shù)中慎重選擇穿刺盞、注意穿刺深度，碎石時(shí)動(dòng)作輕柔，術(shù)后密切觀察。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.035

:B

:1009-5519（2015）14-2180-03

2015-05-28）

熊濤（1980-），男，四川瀘州人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事微創(chuàng)泌尿外科臨床工作；E-mail：7450377@qq.com。

鄭斌（E-mail：zb0515@163.com）。