李一民綜述，鄧忠良審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400016）

經(jīng)側(cè)方腰椎椎間融合術(shù)的并發(fā)癥及其防治策略

李一民綜述，鄧忠良審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400016）

腰椎；脊柱融合術(shù)；手術(shù)中并發(fā)癥；綜述

腰椎融合術(shù)在臨床上已經(jīng)被證明是治療腰椎退行性疾病的一種良好的辦法。目前比較常規(guī)的融合方式根據(jù)手術(shù)入路的不同，主要分為前路（ALIF）、后路（PLIF）及經(jīng)椎間孔入路（TLIF）等。經(jīng)側(cè)方腰椎椎間融合術(shù)（LLIF）是近年來出現(xiàn)的一種新的微創(chuàng)經(jīng)側(cè)方入路的腰椎融合技術(shù)。2001年，Pimenta首先展示了內(nèi)鏡下經(jīng)腹膜后進(jìn)行腰椎椎間融合的技術(shù)；2004年，Bergey再次報道了該技術(shù)，2006年Ozgur等[1]報道了一種新的直視下經(jīng)腰椎側(cè)方的微創(chuàng)腰椎融合技術(shù)，即現(xiàn)在的LLIF技術(shù)。有學(xué)者將其命名為極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)（XLIF）或直接外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)（DLIF），說的都是同一種術(shù)式，無明顯技術(shù)差別。相比于傳統(tǒng)腰椎融合手術(shù)，由于LLIF創(chuàng)傷小、融合效果確切、能間接減壓椎管、神經(jīng)根管等優(yōu)點近年來已被廣泛用于治療各種腰椎疾患。

在LLIF廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病治療的同時，有關(guān)該手術(shù)方式并發(fā)癥的研究一直是國內(nèi)外的熱點。本文將對LLIF相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防策略的最新國內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 LLIF方式

該手術(shù)方式要求患者置于可透X射線手術(shù)臺上，全身麻醉后取側(cè)臥位，患者腰部墊圓枕以增加側(cè)肋弓和髂骨之間的距離。術(shù)前準(zhǔn)確定位、標(biāo)記病變椎間隙水平后，于標(biāo)記記號處做一微小切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌，術(shù)者用示指插入肌間隙分離腹膜后間隙，鈍性分離腰大肌，分離至病變椎體側(cè)方后，在示指保護(hù)下安放特制的擴(kuò)張導(dǎo)棒穿刺至病變椎間隙，正側(cè)位透視擴(kuò)張導(dǎo)棒位于病變椎間隙，然后使用逐級擴(kuò)張器擴(kuò)張充分暴露手術(shù)視野，放置工作通道，處理除病變椎間盤，將融合器植入椎間隙，然后逐層縫合切口。

2 LLIF相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防策略

LLIF相關(guān)并發(fā)癥主要有：下肢感覺異常、下肢肌力減退、血管損傷、腹腔臟器損傷、融合器移位、終板骨折、植骨不融合等。其中以術(shù)后下肢感覺異常、下肢肌力減退等并發(fā)癥最為常見。術(shù)后肺部感染、切口感染、腸梗阻、尿路感染等常見外科手術(shù)常見并發(fā)癥也偶有報道。

2.1 下肢感覺異常 術(shù)后下肢感覺異常是LLIF最主要的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為術(shù)后一過性大腿前方麻木或疼痛，腹股溝區(qū)疼痛等。Tormenti等[2]的報道中，8例患者有6例（75.0%）術(shù)后出現(xiàn)大腿前方麻木和感覺遲鈍，僅1例術(shù)后2個月麻木恢復(fù)，其余5例隨訪期內(nèi)無恢復(fù)。Tohmeh等[3]報道了102例行LILF的患者，18例發(fā)生大腿內(nèi)側(cè)感覺缺失，發(fā)生率為17.6%，隨訪6周后上述癥狀全都得到緩解。Lykissas等[4]對494例患者（919個節(jié)段）行LLIF后相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行了回顧性的隊列研究，結(jié)果顯示，38.5%的患者在術(shù)后出現(xiàn)了即刻的大腿及腹股溝區(qū)疼痛，感覺和運動障礙的出現(xiàn)概率分別為38.0%和23.9%。到最后一次術(shù)后隨訪，大腿及腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率減少到4.8%，感覺和運動障礙的出現(xiàn)概率分別為24.1%和17.3%。排除術(shù)前原有的神經(jīng)功能障礙，與手術(shù)相關(guān)的感覺和運動障礙的出現(xiàn)概率分別為9.3%和3.2%。

2.1.1 出現(xiàn)癥狀的原因 其原因與手術(shù)入路過程中對腰神經(jīng)叢的損傷有關(guān)。腰叢位于腰大肌深面，其中的髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及生殖股神經(jīng)等分支與上述癥狀有著密切的聯(lián)系，上述神經(jīng)在手術(shù)時分離穿過腰大肌建立通道的過程中極易受到牽拉、擠壓，從而造成損傷。對于如何預(yù)防手術(shù)過程中對腰神經(jīng)叢的損傷，學(xué)者們做了大量研究。Benglis等[5]對腰骶神經(jīng)叢做了相應(yīng)的解剖研究，也得出了類似的結(jié)果。Park等[6]模擬LLIF測量L1～5每一節(jié)段神經(jīng)根出口根及腰骶叢與LLIF入路導(dǎo)針之間的距離，來推測手術(shù)入路過程中的安全區(qū)域，當(dāng)通道與神經(jīng)叢之間的距離大于或等于8 mm時，認(rèn)為該手術(shù)區(qū)域為安全區(qū)域，結(jié)果顯示，在L4/5以上節(jié)段安置通道進(jìn)行手術(shù)被認(rèn)為是安全的，而在L4/5平面，由于15%左右的解剖學(xué)變異，存在神經(jīng)叢受損的風(fēng)險。Regev等[7]通過MRI測量神經(jīng)根腹側(cè)距椎體后緣及腹膜后血管距椎體前緣的距離，將安全區(qū)定義為神經(jīng)根前方到血管后方之間的區(qū)域。結(jié)果顯示，從L1/2到L4/5平面，安全區(qū)域面積由47.9%逐漸減小至13.1%，隨著神經(jīng)根位置靠前，L4/5節(jié)段的手術(shù)窗口也被迫前移，安全操作空間明顯縮減。所以手術(shù)節(jié)段越靠遠(yuǎn)端，術(shù)者越要警惕出現(xiàn)神經(jīng)損傷的可能，術(shù)中定位時特別是在L4/5節(jié)段需反復(fù)正側(cè)位透視，盡量使導(dǎo)針置于椎間盤中間或稍偏前的位置，擴(kuò)張通道時應(yīng)避免粗暴操作，減少對腰神經(jīng)叢的牽拉、擠壓，降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

2.1.2 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測（EMG） 對于預(yù)防腰神經(jīng)叢損傷也有著重要的作用。EMG術(shù)中實時監(jiān)測能在神經(jīng)受到刺激時發(fā)出明顯預(yù)警，有助于術(shù)者采取相應(yīng)避開措施，降低神經(jīng)受損的風(fēng)險。但EMG只能監(jiān)測運動神經(jīng)的傳導(dǎo)信號，像生殖股神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)這樣的感覺神經(jīng)發(fā)出的信號并不能有效探測出，這就要求術(shù)者需對LLIF入路的解剖結(jié)構(gòu)特別是上述相關(guān)神經(jīng)的走行有著較好的認(rèn)識，術(shù)中小心謹(jǐn)慎操作，才能降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

2.1.3 手術(shù)體位 術(shù)中患者手術(shù)體位致神經(jīng)緊張也是造成術(shù)后神經(jīng)癥狀的原因之一相關(guān)動物實驗結(jié)果指出，神經(jīng)的張力超過正常的6%～8%時就會造成神經(jīng)血供的減少，而超過14%～16%時張力就會完全阻斷神經(jīng)的血供[8-9]。O′Brien等[10]的研究結(jié)果顯示，手術(shù)臺曲度達(dá)到40°，而患者屈髖為0°時，股神經(jīng)的張力達(dá)到最大（平均大于正常的6°～7°），而患者股神經(jīng)的張力隨著患者屈髖度數(shù)的增加相應(yīng)減??；因此，LLIF過程中持續(xù)的神經(jīng)緊張會影響神經(jīng)的營養(yǎng)供應(yīng)，從而間接地影響神經(jīng)功能進(jìn)而造成術(shù)后神經(jīng)痛及感覺遲鈍。所以術(shù)者在行LLIF時，應(yīng)盡可能減少手術(shù)臺的曲度并且使患者盡可能屈髖，從而減少術(shù)中神經(jīng)的張力，從而相對減少術(shù)后因體位性神經(jīng)緊張導(dǎo)致的上述并發(fā)癥出現(xiàn)的可能。

2.1.4 其他 Lykissas等[11]對144例患者根據(jù)術(shù)中是否使用重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（rhBMP-2）平均分為兩組進(jìn)行前瞻性隊列研究，LLIF術(shù)中使用rhBMP-2對術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛、大腿前方疼痛、麻木是個獨立的危險因素，該研究表明，rhBMP-2對腰骶神經(jīng)叢存在潛在的毒性。所以，術(shù)者在保證融合率的同時，應(yīng)避免大量使用rhBMP-2，降低由此導(dǎo)致的神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

2.2 下肢肌力減退 LLIF術(shù)后下肢肌力減退也是較為常見的術(shù)后并發(fā)癥之一。Tohmeh等[3]報道指出，102例進(jìn)行LILF的患者中28例患者發(fā)生術(shù)后屈髖和腰大肌無力，發(fā)生率高達(dá)27.5%。LLIF術(shù)后的肌力下降、運動障礙不僅出現(xiàn)在手術(shù)入路同側(cè)，對側(cè)的運動障礙也有報道。Papanastassiou等[12]報道了107例進(jìn)行LLIF手術(shù)的患者，術(shù)后10例出現(xiàn)入路對側(cè)的下肢肌力減退，2例出現(xiàn)對側(cè)運動障礙。Pumberger等[13]統(tǒng)計了235例共444個節(jié)段的LLIF手術(shù)患者，得出結(jié)論為，術(shù)中對腰大肌的牽拉及腰叢神經(jīng)的損傷都會造成屈髖肌力下降，并且手術(shù)時間是一項獨立危險因素。所以，為了預(yù)防此并發(fā)癥，術(shù)中術(shù)者應(yīng)小心謹(jǐn)慎操作，盡可能減少過度牽拉腰大肌及壓迫周圍軟組織，避免對腰大肌及腰大肌內(nèi)腰神經(jīng)叢的損傷，并且熟悉手術(shù)流程及熟練手術(shù)操作，縮減手術(shù)時間。

2.3 血管損傷 相比脊柱前路手術(shù)，LLIF過程中損傷腹部大血管的風(fēng)險要小得多，但仍有相關(guān)報道。Aichmair等[14]報道了關(guān)于LLIF引起腹部大血管穿孔的個案報道。在L3～4節(jié)段放置融合器的過程中，由于植入物近端破裂導(dǎo)致融合器錯位，在反復(fù)調(diào)整這個融合器的過程中，L3椎體前緣皮質(zhì)及終板遠(yuǎn)端破損，隨之患者血壓急劇下降，術(shù)中考慮為主動脈破裂，并緊急行開腹主動脈修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后根據(jù)術(shù)中透視及術(shù)后的影像學(xué)資料，其認(rèn)為術(shù)中椎體前緣及終板破裂產(chǎn)生的骨刺刺破主動脈正是引起大動脈穿孔出血的主要原因。

Hu等[15]對患者腰大肌和腹部大血管的相對位置進(jìn)行了MRI影像學(xué)分析，結(jié)合Benglis等[5]關(guān)于神經(jīng)根的分布規(guī)律，提出了左、右側(cè)入路的相對安全手術(shù)區(qū)。右側(cè)入路相對安全手術(shù)區(qū)在L1/2為Ⅱ～Ⅳ區(qū)；L2/3為Ⅱ～Ⅲ區(qū)；L3/4與L4/5為Ⅱ區(qū)；左側(cè)入路相對安全手術(shù)區(qū)在L1/2為Ⅱ～Ⅳ區(qū)；L2/3為Ⅱ～Ⅲ區(qū)；L3/4為Ⅱ區(qū)，L4/5為Ⅰ、Ⅱ區(qū)。該報道較好地對患者腹部大血管分布情況進(jìn)行了研究，但樣本量較小，且取樣范圍較局限，未分析身高、體質(zhì)量等因素的影響，存在一定的局限性。

雖然由LLIF導(dǎo)致的腹部大血管損傷相對少見，但一旦出現(xiàn)就會造成嚴(yán)重后果，甚至對患者造成生命威脅，所以必須警惕造成血管損傷的風(fēng)險。在充分熟悉椎體與血管的大體解剖位置關(guān)系的前提下，術(shù)前在進(jìn)行病變椎體薄層CT掃描的同時加做腹部大血管造影，了解該患者的腹部大血管分部特點，制訂個性化手術(shù)方案。結(jié)合上述個案經(jīng)驗，術(shù)中在放置融合器的過程中避免出現(xiàn)融合器移位、錯位等現(xiàn)象，盡可能一步到位，避免反復(fù)調(diào)整融合器位置，防止出現(xiàn)椎體骨刺刺破腹部大血管的現(xiàn)象。術(shù)前必須準(zhǔn)備好相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，一旦出現(xiàn)大血管損傷，需立即啟動相應(yīng)預(yù)案協(xié)調(diào)相關(guān)科室進(jìn)行搶救。

2.4 腹腔臟器損傷 LLIF造成的腹腔臟器損傷比較少見，但也偶有報道。Tohmeh等[3]的報道中，102例患者行LLIF，術(shù)后有2例發(fā)生腹膜穿孔。Tormenti等[2]報道，在8例接受LLIF手術(shù)的患者中，有1例患者出現(xiàn)了盲腸損傷并且行了剖腹修補(bǔ)術(shù)，發(fā)生率達(dá)12.5%；其認(rèn)為在對帶有旋轉(zhuǎn)畸形的脊柱側(cè)彎患者運用LLIF進(jìn)行矯正時，容易發(fā)生腸道損傷的風(fēng)險。

為了預(yù)防此風(fēng)險，術(shù)者首先要對LLIF入路中的解剖結(jié)構(gòu)有著清楚的認(rèn)識；術(shù)前需對患者（特別是帶有旋轉(zhuǎn)畸形的脊柱側(cè)彎患者）的影像學(xué)資料進(jìn)行認(rèn)真的閱讀，了解腹部臟器的位置，有無變異；術(shù)中需在C型臂引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位病變椎間隙；分離過程中需用食指伸入腹膜后間隙作鈍性分離，向前推開腹膜、向下觸摸確認(rèn)腰大肌，并在食指的保護(hù)下引導(dǎo)擴(kuò)張器安全通過腹膜后間隙直至腰大肌表面。

2.5 其他并發(fā)癥 其他并發(fā)癥如術(shù)后腸梗阻、融合器沉降、終板骨折、植骨不融合、肺部感染、切口感染、尿路感染等報道相對較少。Al Maaieh等[16]進(jìn)行的一項針對LLIF術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻的多因素回歸性隊列分析結(jié)果顯示，LLIF術(shù)后腸梗阻仍有較高的發(fā)生率，約為7.0%（42/596）；導(dǎo)致出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻的獨立危險因素包括：胃食道反流病史，LLIF術(shù)后加做后路椎弓根螺釘內(nèi)固定，L1～2水平的椎間融合等，而患者之前有消化道手術(shù)史則是術(shù)后腸梗阻的保護(hù)性因素。Dakwar等[17]報道1例患者在融合了6個椎間隙后發(fā)生了橫紋肌溶解綜合征；Tempel等[18]指出，患者骨密度T值與術(shù)后融合器沉降率存在一定的關(guān)系，T值小于-1.0的患者術(shù)后發(fā)生融合器沉降的風(fēng)險相對較高，并且有需要再次手術(shù)的風(fēng)險，建議骨量較低的患者在放置融合器后加做后路內(nèi)固定術(shù)。

所以，術(shù)者在術(shù)前需對患者的一般狀況有充分的了解，根據(jù)患者的不同情況決定不同的手術(shù)方案，術(shù)后需密切觀察患者一般情況及病情變化，才能早發(fā)現(xiàn)，早處理，盡可能降低出現(xiàn)上述并發(fā)癥的可能性。

3 并發(fā)癥與學(xué)習(xí)曲線

雖然LLIF不用分步學(xué)習(xí)微創(chuàng)技術(shù)，且手術(shù)在直視下進(jìn)行，手術(shù)步驟相對簡單，但作為一項新技術(shù)，其并發(fā)癥的發(fā)生率自然與術(shù)者對手術(shù)技巧的熟練程度及手術(shù)方式的熟悉程度有著密切的聯(lián)系。Aichmair等[19]對2006～2012年在同一機(jī)構(gòu)行LLIF的293例患者根據(jù)接受手術(shù)的時間不同將其分成三組進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示，6年間手術(shù)并發(fā)癥呈現(xiàn)一個總體下降的趨勢，得出結(jié)論LLIF同樣存在一定的學(xué)習(xí)曲線，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者對該手術(shù)的熟練程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。所以，為了降低術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的概率，術(shù)者需盡快掌握LLIF技術(shù)的要領(lǐng)，熟練其手術(shù)方式及技巧。

綜上所述，LLIF相比傳統(tǒng)的腰椎椎間融合術(shù)有著較多的優(yōu)勢，目前已越來越多地應(yīng)用于治療腰椎退行性疾病。隨著該技術(shù)的不斷發(fā)展完善，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，而相應(yīng)的并發(fā)癥也隨著而來，在運用該技術(shù)的同時應(yīng)充分認(rèn)識這些并發(fā)癥，熟練掌握LLIF技術(shù)和手術(shù)入路解剖解剖結(jié)構(gòu)，才能更好地預(yù)防出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.021

:A

:1009-5519（2015）14-2149-03

2015-03-23）

李一民（1990-），男，浙江溫州人，碩士研究生，主要從事脊柱外科臨床工作；E-mail：949428864@qq.com。

通迅作者：鄧忠良（E-mail：deng7586@gmail.com）。