郭 凱綜述，呂麟亞審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腫瘤外科，重慶400014）

腫瘤患兒化療前后營養(yǎng)狀態(tài)評估及營養(yǎng)支持研究

郭 凱綜述，呂麟亞審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腫瘤外科，重慶400014）

兒童，住院；腫瘤；抗腫瘤聯(lián)合化療方案；營養(yǎng)評價；營養(yǎng)支持；綜述

小兒腫瘤是在一定致病因素作用下引起的組織學(xué)和生物學(xué)行為的改變，是一種慢性消耗性病變，尤其在癌癥晚期和化療期間，患兒總是處在一種惡性營養(yǎng)不良狀態(tài)。近年來，隨著對腫瘤患兒營養(yǎng)代謝過程認(rèn)識的進一步加深，給予腫瘤患兒規(guī)范、及時的營養(yǎng)支持治療顯得尤為重要[1]，尤其是在化療期間，有效的營養(yǎng)支持治療可提高患兒的化療耐受性，提高免疫力、減少化療并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量及遠期生存率（例如晚期的神經(jīng)母細胞瘤、急性非淋巴細胞白血病、腎母細胞瘤等）。本文將對近年來腫瘤患兒化療前后的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持治療進行綜述。

1 小兒腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率調(diào)查

目前，國內(nèi)外文獻對營養(yǎng)不良的判斷標(biāo)準(zhǔn)存在多樣性，各大醫(yī)療機構(gòu)及各研究報道主要通過測定患兒的體質(zhì)量、身高、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、三頭肌皮褶厚度（TSFT）、中上臂周徑（MUAC）、手臂脂肪面積（AFA）等生長發(fā)育指標(biāo)及血清蛋白（主要為清蛋白）、血紅蛋白、前清蛋白、內(nèi)臟蛋白、血肌酐等血液學(xué)指標(biāo)來進行營養(yǎng)狀況的評價。Harras[2]報道，發(fā)展中國家的小兒腫瘤患者中，營養(yǎng)不良的發(fā)生率約50.00%，而在發(fā)達國家，主要針對急性非淋巴細胞白血病、晚期神經(jīng)母細胞瘤患兒，營養(yǎng)不良發(fā)生率10.00%～50.00%。Donaldson等[3]對同一醫(yī)療機構(gòu)中腫瘤患兒營養(yǎng)狀況進行統(tǒng)計分析指出，良性腫瘤患兒與惡性腫瘤患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率基本一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而在惡性腫瘤患兒中，伴發(fā)遠處轉(zhuǎn)移者的營養(yǎng)不良發(fā)生率可達40.00%，遠高于未發(fā)生轉(zhuǎn)移者。

2 導(dǎo)致腫瘤患兒營養(yǎng)不良的主要原因

2.1 腫瘤負荷 一般來說，腫瘤負荷是指腫瘤對機體的危害程度，比如，腫瘤大小、部位、活躍程度、有無局部壓迫癥狀、有無遠處轉(zhuǎn)移及是否引起多器官功能衰竭等，評價腫瘤負荷的指標(biāo)包括：腫瘤標(biāo)志物（甲胎蛋白、鐵蛋白、人絨毛膜促性腺激素）、腫瘤大小、部位、尿香草扁桃酸、消耗情況（清蛋白、血紅蛋白等）。腫瘤患兒中，體內(nèi)負荷超載往往由于腫瘤細胞的快速無抑制性生長引起。很多小兒惡性腫瘤早期臨床表現(xiàn)不典型，確診時往往屬于晚期，如小兒腹腔內(nèi)惡性腫瘤，發(fā)病早期常無疼痛、腹脹，無明顯局部壓迫癥狀，體表常不能觸及包塊，未能引起足夠重視，待有明顯臨床表現(xiàn)時，往往腫瘤已較大或伴有遠處轉(zhuǎn)移等，導(dǎo)致此時腫瘤負荷大。

2.2 小兒腫瘤的代謝特點 腫瘤患兒營養(yǎng)不良主要與糖類、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)的代謝改變，所導(dǎo)致的純能量丟失、低效率的能量代謝有關(guān)[4]。腫瘤患兒葡萄糖的獲取主要通過膳食及糖異生，惡性腫瘤內(nèi)糖類的氧化利用減少，而無氧酵解卻大大增加，導(dǎo)致乳酸大量產(chǎn)生，乳酸在肝臟內(nèi)經(jīng)Cori循環(huán)形成葡萄糖，葡萄糖又回到腫瘤再次循環(huán)，這一過程的實質(zhì)是促進了腫瘤的生長，同時損耗了大量能量，這必然會引起機體對葡萄糖、能量的需求增加；脂肪分解產(chǎn)生甘油、脂肪酸，甘油是糖異生的原料，脂肪酸在營養(yǎng)缺乏時可作為能量產(chǎn)生的酶作用物，上述耗能循環(huán)導(dǎo)致機體對甘油、脂肪酸的需求增加，即脂肪分解增多；體內(nèi)總脂肪量的減少也可引起惡病質(zhì)素分泌的增加，腫瘤壞疽的發(fā)生率增大，惡病質(zhì)素主要由巨噬細胞分泌產(chǎn)生。輸注葡萄糖并不能抑制腫瘤患兒的胰高血糖素分泌，晚期和已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的腫瘤患兒中，往往會出現(xiàn)外周胰島素抵抗及葡糖糖不耐受。腫瘤患兒單核細胞分泌干擾素-1（IFN-1）、IFN-6增多，可引起蛋白質(zhì)分解增多，尤其是血清清蛋白的分解消耗增多，最終導(dǎo)致低蛋白血癥的發(fā)生。腫瘤患兒體內(nèi)蛋白質(zhì)的轉(zhuǎn)換加快，也可能導(dǎo)致其營養(yǎng)不良的發(fā)生。如造成晚期神經(jīng)母細胞瘤患兒營養(yǎng)不良的原因是腫瘤分泌血管活性暢肽導(dǎo)致兒茶酚胺分泌過多，引起水瀉伴鉀大量丟失[5]。而晚期腎母細胞瘤的營養(yǎng)不良主要是由于巨大包塊壓迫肺、胃腸道引起腹痛、食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀，導(dǎo)致攝入量不足、丟失量過多。

腫瘤患兒的年齡、體溫、性別、營養(yǎng)狀況及病理狀況，如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等均可影響代謝率，尤其是營養(yǎng)狀態(tài)。除一些晚期腫瘤患兒外，小兒一般很少出現(xiàn)靜息能量消耗的增加，靜息能量的消耗與食物攝入量也無明顯關(guān)聯(lián)。

2.3 化療對腫瘤患兒的影響 目前國內(nèi)對小兒腫瘤的治療主要以化療為主，某些小兒實體瘤可視情況行手術(shù)切除，很少應(yīng)用放療。Mejía-Arangure等[6]對105例墨西哥急性淋巴細胞白血病患兒進行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)多次化療后，高營養(yǎng)風(fēng)險組與低營養(yǎng)風(fēng)險組患兒的營養(yǎng)不良發(fā)生率均有增加，且高營養(yǎng)風(fēng)險組高于低風(fēng)險組。Delbecque-Boussard等[7]對多例低營養(yǎng)風(fēng)險急性淋巴細胞白血病患兒進行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，隨著化療次數(shù)的增多，患兒出現(xiàn)營養(yǎng)不良的概率越來越高；且化療強度越大，化療后骨髓抑制越重，營養(yǎng)不良的發(fā)生率越高。化療導(dǎo)致患兒營養(yǎng)不良的原因主要包括兩方面：一是因為化療不良反應(yīng)，如鉑類、環(huán)磷酰胺可導(dǎo)致嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，長春新堿、長春花堿可引起腸梗阻等；二是因為化療藥物對代謝的干擾，化療藥物不同程度地干擾了糖類、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝[8]。結(jié)合眾多研究，腫瘤患兒行化療時，短期內(nèi)會增加營養(yǎng)不良的發(fā)生率，營養(yǎng)不良可降低化療耐受性，必須早期給予規(guī)范化的營養(yǎng)支持治療。

3 腫瘤患兒的營養(yǎng)評估指標(biāo)

目前常用的營養(yǎng)評估指標(biāo)有：體質(zhì)量、身高、BMI、體質(zhì)量損失率、TSFT、MUAC、上臂肌圍（AMC）、AFA、血清清蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、內(nèi)臟蛋白、身體含水量、生物電阻抗、骨掃描、血肌酐等。常用的營養(yǎng)不良診斷指標(biāo)有[9-10]：（1）患兒體質(zhì)量較病前降低15%以上；（2）身高或體質(zhì)量之百分位點目前降低2個百分位數(shù)，例如患兒患病前身高位于同齡、同性別兒童中的第75～90百分位點，但目前降低至第25～50百分位點；（3）血紅蛋白低于80 g/L；（4）血清清蛋白低于32 g/L；（5）MUAC、AMC、AFA、TSFT低于同地域、同齡、同性別健康兒童的第5百分位點。

Lemos Pdos等[9]對1 154例血液腫瘤和實體瘤患兒進行長期隨訪發(fā)現(xiàn)，以體質(zhì)量、身高作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，初診時營養(yǎng)不良發(fā)生率約為10.85%；而以TSFT、MUAC、AMC作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，其營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為27.02%、24.74%和13.83%。某些類型的腫瘤可能掩蓋營養(yǎng)不良，將TSFT與MUAC相結(jié)合，能更準(zhǔn)確地評估腫瘤患兒的營養(yǎng)狀況，避免營養(yǎng)不良的漏診。其還指出，腫瘤初診時進行營養(yǎng)評估，是防止?fàn)I養(yǎng)狀況惡化的最佳時間。換言之，患兒初診腫瘤時，應(yīng)根據(jù)其分期、臨床表現(xiàn)、有無局部壓迫、有無遠處轉(zhuǎn)移等評估患兒有無近期發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險，對于已發(fā)生營養(yǎng)不良或近期有高營養(yǎng)風(fēng)險的患兒，及時、規(guī)范化的營養(yǎng)干預(yù)顯得尤為重要。

Sala等[11]研究指出，體質(zhì)量、身高、BMI 3個指標(biāo)的特異性不高，尤其是在一些腹腔惡性腫瘤中，包塊巨大，導(dǎo)致體質(zhì)量測定值偏高；血白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、內(nèi)臟蛋白等反應(yīng)性指標(biāo)易受發(fā)熱、感染影響[12]；而分別用O18、生物電阻抗測定身體含水量、體脂含量及DXA檢查來評估營養(yǎng)狀態(tài)較為準(zhǔn)確，但對技術(shù)要求較高，操作繁雜，不易普及；當(dāng)DXA檢查無法進行時，部分患兒可通過血肌酐來評估營養(yǎng)狀況。TSFT、MUAC在評估腫瘤患兒營養(yǎng)狀態(tài)時，特異性最高，且操作簡單，無創(chuàng)傷，易普及。

當(dāng)腫瘤患兒長期營養(yǎng)攝入不足或損耗過多時，應(yīng)進行規(guī)范營養(yǎng)干預(yù)，尤其在化療期間，營養(yǎng)干預(yù)必須盡早。Sala等[11]在研究中還指出，因營養(yǎng)不良的定義、測定方式、研究人群、地域、治療方案的不同，在進行腫瘤患兒營養(yǎng)評估時，要充分結(jié)合地域、人群特異性，對比當(dāng)?shù)赝g、同性別、健康兒童。

4 營養(yǎng)支持的方法

小兒腫瘤的營養(yǎng)支持方法包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體正常代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)的一種方法，包括口服法和管飼法，優(yōu)點是費用較低，給藥方便，更能較好地維持腸黏膜的屏障功能、促進腸道蠕動，增加腸血流，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的吸收、利用更符合生理，但其存在感染、腹瀉[13]、損傷胃腸黏膜等并發(fā)癥。腸外營養(yǎng)指通過靜脈途徑提供人體代謝所需要的營養(yǎng)物質(zhì)，也稱之為全胃腸外營養(yǎng)，包括周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。其并發(fā)癥包括氣胸、血胸、血管神經(jīng)損傷、臂叢神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、感染及血栓性靜脈炎等。

劉長鳳等[14]對同一醫(yī)院38例白血病患兒調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，化療前后給予患兒規(guī)范、充足的腸內(nèi)營養(yǎng)，供給足夠的蛋白質(zhì)和熱量，可有效減輕化療后胃腸道反應(yīng)，并使?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生率降低。另有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患兒化療過程中，腸外營養(yǎng)：（1）可有效預(yù)防低蛋白血癥的發(fā)生，并在低蛋白血癥的治療上發(fā)揮巨大作用；（2）可提高化療耐受性（例如神經(jīng)母細胞瘤、急性非淋巴細胞白血病、腎母細胞瘤等）；（3）可有效促進營養(yǎng)狀況的改善，提高患兒免疫力，尤其是出現(xiàn)化療后骨髓抑制時，降低機會性感染的發(fā)生率，如卡氏肺孢子蟲感染、肺結(jié)核等；（4）可降低蒽環(huán)類藥物的心臟毒性的發(fā)生率和改善預(yù)后。但是，對于發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制的肉瘤患兒，腸外營養(yǎng)并不能起到較好的效果[15-16]。

腫瘤患兒情況比較特殊，腸內(nèi)營養(yǎng)、中心靜脈營養(yǎng)、周圍靜脈營養(yǎng)并無絕對的應(yīng)用指征，需根據(jù)臨床情況而定。在Jones等[8]進行的回顧性研究中，總結(jié)并對比了各種營養(yǎng)支持方法對化療腫瘤患兒的影響，得出以下結(jié)論：（1）腸外營養(yǎng)在增加體質(zhì)量、熱量、血清清蛋白及蛋白質(zhì)的吸收上優(yōu)于腸內(nèi)營養(yǎng)；（2）中心靜脈營養(yǎng)在增加能量及蛋白質(zhì)吸收方面優(yōu)于周圍靜脈聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)；（3）但是周圍靜脈營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)比中心靜脈營養(yǎng)更能有效增加血清清蛋白。腫瘤患兒初診時，需盡快進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，TSFT、MUAC是最佳評估指標(biāo)，當(dāng)患兒已存在營養(yǎng)不良或近期有高營養(yǎng)風(fēng)險時，應(yīng)首先予以腸內(nèi)營養(yǎng)[17-19]，因其細菌移位的風(fēng)險較腸外營養(yǎng)小，且營養(yǎng)物質(zhì)的攝入、吸收方式更符合生理，更能維持胃腸道的正常結(jié)構(gòu)；研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道功能正常的腫瘤患兒，營養(yǎng)配方中加入精氨酸、谷氨酸、魚油、可吸收性核苷酸等可使腸內(nèi)營養(yǎng)更有效；而胃腸道功能受損的患兒，腸內(nèi)營養(yǎng)配方中適合以氨基酸、低聚糖、低脂肪含量三酰甘油作為蛋白質(zhì)、糖類、脂肪來源；當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)無法為機體代謝提供足量的營養(yǎng)物質(zhì)或胃腸道功能嚴(yán)重受損時，可考慮予以周圍靜脈營養(yǎng)；有文獻報道，當(dāng)胃腸道功能受損需長期腸外營養(yǎng)超過28 d時，就有中心靜脈營養(yǎng)的指征[20]；Jones等[8]的研究也可以提供一個重要的參考標(biāo)準(zhǔn)。腸內(nèi)營養(yǎng)、周圍靜脈營養(yǎng)、中心靜脈營養(yǎng)在腫瘤患兒的整體治療方案中并不是單一的，需聯(lián)合應(yīng)用才能更好地發(fā)揮效果[21]。

總體來說，腫瘤患兒因營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的惡病質(zhì)是常見的，大部分腫瘤患兒初診時存在輕度營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險；化療期間，營養(yǎng)不良的發(fā)生率大大增加。有學(xué)者研究指出，惡性腫瘤患兒有20%是死于“饑餓”，即營養(yǎng)不良[22-23]。Tenardi等[24]對139例尤文氏肉瘤和骨肉瘤患兒進行跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，早期給予營養(yǎng)干預(yù)的患兒，化療過程中嚴(yán)重營養(yǎng)不良的發(fā)生率降低，而患兒的遠期存活率提高。因此，給予腫瘤患兒規(guī)范、早期的營養(yǎng)支持治療尤為重要，尤其是化療期間，營養(yǎng)支持不僅可以改善營養(yǎng)狀況、預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生，還可以提高免疫力，提高化療耐受性，減少化療后骨髓抑制、惡心、嘔吐、腹瀉、吸收不良、腸梗阻、黏膜炎癥、味覺障礙、器官功能衰竭等并發(fā)癥，提高患兒生活質(zhì)量，提高遠期生存率[25-27]。

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:1009-5519（2015）14-2146-04

2015-03-11）

郭凱（1989-），男，山東青島人，碩士研究生，主要從事臨床小兒外科臨床工作；E-mail：852402979@qq.com。

呂麟亞（E-mail：1905669939@qq.com）。