邢 盟，崔蓮花，楊洪波，于 壯（青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島266000）

在美、英等發(fā)達(dá)國家，醫(yī)學(xué)生的院校教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是緊密結(jié)合在一起的， 已形成比較成熟和完善的教育體系[1]。在我國，經(jīng)過多輪討論，2013 年5月教育部、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員（國家衛(wèi)計(jì)委）會(huì)聯(lián)合發(fā)文批準(zhǔn)了第一批臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)高校共64 所，正式開展并軌工作[1]，本校也作為首批試點(diǎn)高校初步構(gòu)建了規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式。目前，各地醫(yī)院的規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容均以臨床上的常見病、多發(fā)病診治為主，該培養(yǎng)模式下的研究生學(xué)習(xí)重心也在臨床工作上。對(duì)于科研能力的培養(yǎng)，并軌培養(yǎng)模式下臨床專業(yè)型研究生的最常見心態(tài)是認(rèn)為并非本職工作，只需學(xué)好臨床技術(shù)就夠了?？蒲惺钱?dāng)今醫(yī)學(xué)人才的必備技能，是醫(yī)生學(xué)術(shù)造詣的直接體現(xiàn)，也是個(gè)人價(jià)值的充分體現(xiàn)[2]。然而，科研思維和臨床思維具有很多共同點(diǎn)，如何從現(xiàn)象中探尋本質(zhì)、如何排除干擾因素、如何降低誤差偏倚、如何找出眾多因素中的真正因果，以上不僅是科研工作的核心，也同樣適用于臨床處置[3]。所以，在注重臨床技能培養(yǎng)的同時(shí)也應(yīng)注重科研思維的建立，有利于真正地實(shí)現(xiàn)并軌培養(yǎng)模式下臨床專業(yè)型研究生的能力提高，更能體現(xiàn)并軌模式的必要性和重要性。重視科研能力的培養(yǎng)，將科研能力培養(yǎng)納入住院醫(yī)師的培訓(xùn)計(jì)劃中，通過課程培訓(xùn)，參與指導(dǎo)教師課題等多種形式提高住院醫(yī)師的科研水平，對(duì)該培養(yǎng)模式下臨床專業(yè)型研究生的長遠(yuǎn)發(fā)展有著重要作用。

1 目前并軌培養(yǎng)模式下臨床專業(yè)型研究生的現(xiàn)狀

1.1 科研意識(shí)不強(qiáng) 醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)以臨床能力、臨床技能的訓(xùn)練為最主要目標(biāo)和最終考核要求。因此，無論是導(dǎo)師還是研究生，均以此為目標(biāo)，只注重臨床技能的培養(yǎng)[4]。目前，并軌培養(yǎng)研究生有33 個(gè)月需要在臨床輪轉(zhuǎn)，沒有單獨(dú)做實(shí)驗(yàn)的時(shí)間，因此，多數(shù)研究生只能熟練掌握臨床知識(shí)及技能，而對(duì)于科研方面毫無頭緒，認(rèn)為畢業(yè)時(shí)能完成1 篇綜述或發(fā)表1 篇文章即可。由于輪轉(zhuǎn)安排并未強(qiáng)調(diào)科研的重要性，很多規(guī)范化培訓(xùn)研究生對(duì)搞科研均無一個(gè)明確的概念，忽視了科研在自身和學(xué)科發(fā)展中的重要地位，造成不少醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生科研素質(zhì)偏低、科研能力不強(qiáng)，目前這已形成較突出的培養(yǎng)質(zhì)量問題。

1.2 輪轉(zhuǎn)科室科研帶教意識(shí)薄弱 由于大多數(shù)規(guī)范化培訓(xùn)研究生均在非本科室進(jìn)行相關(guān)專業(yè)的輪轉(zhuǎn)，而輪轉(zhuǎn)的科室和帶教教師除了進(jìn)行必要的三級(jí)查房和臨床思維等培養(yǎng)外，很少對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師進(jìn)行科研方面的培養(yǎng)和傳授。他們認(rèn)為科研能力的培養(yǎng)并非他們的本職工作，只有臨床技能的培養(yǎng)才是重點(diǎn)，因此，往往忽略了科研培養(yǎng)也需要與臨床技能齊頭并進(jìn)。

1.3 缺乏系統(tǒng)的培養(yǎng)規(guī)范 國家衛(wèi)計(jì)委臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱及各省市制定的規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則，對(duì)并軌培養(yǎng)模式下臨床專業(yè)型研究生的輪轉(zhuǎn)科室、完成病種類別和數(shù)量及操作等做了詳細(xì)的闡述和要求；而對(duì)科研的要求僅僅是具備基本的臨床研究和論文撰寫能力，能夠閱讀本專業(yè)外文文獻(xiàn)資料，并未詳細(xì)規(guī)定并軌模式下的研究生需要到達(dá)的科研水平，往往不在意并軌模式下研究生的身份。然而科研能力是每一位醫(yī)學(xué)研究生所必須具備的，科學(xué)研究是臨床醫(yī)療與教學(xué)的先導(dǎo)，高素質(zhì)的臨床醫(yī)師不僅要具備良好的職業(yè)道德、嫻熟精湛的醫(yī)療技術(shù)，而且要有創(chuàng)新思維的科研攻關(guān)能力，具有發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力[5]。

1.4 對(duì)于基本科研了解不深 多數(shù)并軌培養(yǎng)研究生對(duì)于基本科研思路、方法、設(shè)計(jì)了解不深，尤其是對(duì)當(dāng)今先進(jìn)實(shí)驗(yàn)技術(shù)和科研理論缺乏認(rèn)識(shí)，一旦涉及課題設(shè)計(jì)、標(biāo)書撰寫、實(shí)驗(yàn)流程、答辯準(zhǔn)備、任務(wù)書簽甚至常見論文格式，往往無從下手，更別提科研實(shí)踐中的協(xié)調(diào)與處理、研究報(bào)告的撰寫等。加之研究生自己獨(dú)立進(jìn)行科研設(shè)計(jì)的時(shí)間和機(jī)會(huì)很少，因此，對(duì)于該模式下的研究生，很難對(duì)一個(gè)科研課題有全面系統(tǒng)的把握。在以往學(xué)習(xí)中，并軌培養(yǎng)的研究生對(duì)臨床操作較為熟悉，但對(duì)于實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和相關(guān)操作非常陌生，即使有詳盡的流程說明，該類研究生仍感到無所適從、縮手縮腳。這種并軌培養(yǎng)模式下的臨床專業(yè)型研究生會(huì)逐漸產(chǎn)生對(duì)科研的神秘感和陌生感，對(duì)科研就更加排斥，就會(huì)把重心只偏向于臨床技能操作方面，形成惡性循環(huán)而排斥科研方面的培訓(xùn)。

2 科研與臨床并重原則

關(guān)于目前在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生并軌培養(yǎng)中存在的問題，本院結(jié)合實(shí)際情況，堅(jiān)持臨床與科研并重的原則，成立醫(yī)院繼續(xù)教育處，制訂了完善方案并定期組織考核。

2.1 組織競(jìng)賽，夯實(shí)臨床基礎(chǔ) 為全面提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全，加強(qiáng)對(duì)并軌研究生基本功的訓(xùn)練，組織開展了影像閱片大賽、心電圖大賽、診斷知識(shí)競(jìng)賽等；為提高并軌模式下培養(yǎng)的研究生綜合急救水平，并結(jié)合醫(yī)院JCI 認(rèn)證工作要求、組織基礎(chǔ)生命支持（BLS）培訓(xùn)等。

2.2 開展科研課題講座，培養(yǎng)科研意識(shí) 考慮并軌研究生接觸臨床時(shí)間長，沒有過多的時(shí)間投入到科研中，為培養(yǎng)該類研究生科研思維及技術(shù)，醫(yī)院定期為其組織有關(guān)臨床與科研的專題講座，并開放醫(yī)院科研與隨訪系統(tǒng)，讓學(xué)生在病例收集過程中，不僅加深了對(duì)臨床知識(shí)的理解，更培養(yǎng)了科研思維。

3 臨床工作中科研能力的培養(yǎng)

為更好地適應(yīng)并軌培養(yǎng)模式， 響應(yīng)國家與醫(yī)院的號(hào)召，本院腫瘤科從不同的角度出發(fā)，結(jié)合本科室特色也采取了相應(yīng)的策略。

3.1 轉(zhuǎn)變雙軌合一的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生自身思想 轉(zhuǎn)變自身思想， 首先應(yīng)認(rèn)識(shí)到科研能力對(duì)于自己綜合素質(zhì)及醫(yī)生職業(yè)生涯發(fā)展的重要性。作為雙軌合一的研究生，除熟練掌握臨床專業(yè)知識(shí)及技能外，還應(yīng)進(jìn)行科研能力的培養(yǎng)，從被動(dòng)接受知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，從而促進(jìn)整體素質(zhì)的提高。本院腫瘤科教研室以此為目的，在培養(yǎng)并軌研究生專業(yè)知識(shí)及臨床技能的同時(shí)， 鼓勵(lì)學(xué)生閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，調(diào)動(dòng)科研的積極性，鼓勵(lì)學(xué)生從臨床中的病例總結(jié)、療效分析等問題著手，培養(yǎng)他們科研的思維和習(xí)慣。

3.2 開展創(chuàng)新實(shí)踐教育，培養(yǎng)雙軌合一的臨床專業(yè)型碩士研究生的科研能力 開展雙軌合一的臨床專業(yè)型碩士研究生的科研活動(dòng)是培養(yǎng)學(xué)生科研能力的有效途徑。研究生是國家重點(diǎn)培養(yǎng)的專門人才，不能做一名只擅長臨床工作的醫(yī)生，而要努力成為既能從事臨床工作，又能專于科研的科學(xué)家。在本院腫瘤科專業(yè)學(xué)位研究生的實(shí)際培養(yǎng)過程中，還引入了問題教學(xué)法，以問題為載體貫穿整個(gè)教學(xué)過程，不但使學(xué)生在設(shè)問和釋問的過程中提高自主學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)和欲望，不斷優(yōu)化學(xué)習(xí)方法，還能夠有效地督促專業(yè)學(xué)位型研究生閱讀國內(nèi)外專業(yè)文獻(xiàn)，培養(yǎng)研究生查閱文獻(xiàn)的能力及加強(qiáng)學(xué)生思維的邏輯性和科學(xué)性[6]。在掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)的過程中，培養(yǎng)科研興趣，在理解的基礎(chǔ)上學(xué)會(huì)懷疑和思考，在探討問題過程中開闊眼界、拓展思路，掌握提出問題、分析問題、解決問題的方法，提高科研能力。此外，本院腫瘤科教研室與基礎(chǔ)教學(xué)教師合作，定期為學(xué)生開展相關(guān)專題講座，如科研方法、論文寫作、課題設(shè)計(jì)方法、實(shí)驗(yàn)方法、醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀、案例分析討論等。

3.3 充分發(fā)揮導(dǎo)師的指導(dǎo)作用 雙軌合一作為一種新型培養(yǎng)模式， 對(duì)導(dǎo)師的素質(zhì)和能力也提出了較高要求。由于導(dǎo)師工作繁忙、專業(yè)學(xué)位研究生流動(dòng)輪轉(zhuǎn)于各科室，導(dǎo)師、學(xué)生之間的溝通相對(duì)欠缺。由導(dǎo)師主持每周定期召開團(tuán)隊(duì)例會(huì)，交流科研進(jìn)展、科研方式方法，進(jìn)行優(yōu)秀論文講解、臨床案例分享等，將有效促進(jìn)專業(yè)學(xué)位研究生的科研思維培養(yǎng)及臨床能力的提高[7]。本院腫瘤科并軌培養(yǎng)研究生大部分時(shí)間并不在本科內(nèi)輪轉(zhuǎn)，與常規(guī)培養(yǎng)的研究生相比，與導(dǎo)師接觸時(shí)間短。因此，腫瘤科會(huì)定期組織座談會(huì)，內(nèi)容包括課題進(jìn)展匯報(bào)、國內(nèi)外最新研究熱點(diǎn)等，提高其對(duì)科研的興趣，啟發(fā)其從臨床工作中尋找科研思路。同時(shí)也會(huì)組織一些科研能力較強(qiáng)的人員對(duì)并軌培養(yǎng)研究生進(jìn)行科研思路、研究方法等培訓(xùn)與講座。本科室導(dǎo)師與并軌培養(yǎng)研究生一起制訂科研計(jì)劃，并要求研究生定期向?qū)焻R報(bào)進(jìn)展，遇到問題及時(shí)與導(dǎo)師溝通。此外，導(dǎo)師也協(xié)助其文獻(xiàn)檢索與閱讀，撰寫綜述，指導(dǎo)其進(jìn)行資料收集和統(tǒng)計(jì)分析。本科室導(dǎo)師不僅具備較高的科研水平和教學(xué)能力，而且承擔(dān)一定的科研課題，這些均是提高并軌培養(yǎng)研究生科研能力的有力保障。

3.4 多方合作，共同完善研究項(xiàng)目 并軌培養(yǎng)模式下的專業(yè)型研究生臨床工作時(shí)間長，在熟練掌握常見病及多發(fā)病的臨床特點(diǎn)前提下，有助于臨床資料的收集與整理。以腫瘤科常見疾病肺癌為例：非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常見的組織學(xué)類型，近年來發(fā)病率不斷升高，無論是在我國還是全球，都已成為病死率最高的腫瘤。目前對(duì)于NSCLC 治療的研究日漸深入，尤其是基因指導(dǎo)下的分子靶向治療研究更是趨于白熱化階段[8]。2013 年9 月2 日，青島市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局與浙江貝達(dá)藥業(yè)有限公司簽訂協(xié)議，將該公司生產(chǎn)的肺癌靶向治療藥物鹽酸?？颂婺崞▌P美納）納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，并成立“十二五”重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)項(xiàng)目。凱美納醫(yī)保支付的對(duì)象主要限于既往含鉑化療方案失敗后的局部晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的NSCLC，且具有表皮生長因子敏感突變。近2 年來，青島市社保局收集了800 多例使用凱美納患者的臨床信息，建立了數(shù)據(jù)詳細(xì)真實(shí)的數(shù)據(jù)庫。根據(jù)目前的文獻(xiàn)檢索，雖然有關(guān)于?？颂婺嶂委熗砥贜SCLC 的臨床療效、不良反應(yīng)及藥代動(dòng)力學(xué)等方面的研究，但類似于這么大的數(shù)據(jù)庫還鮮有報(bào)道。因此本院腫瘤科在取得與社保局合作后，鼓勵(lì)并軌研究生收集臨床資料，設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案，在過程中培養(yǎng)并軌研究生的立項(xiàng)思路；通過對(duì)血液標(biāo)本及病理標(biāo)本的采集和分析，熟悉實(shí)驗(yàn)室操作的基本流程；通過對(duì)患者預(yù)后的隨訪，最后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，熟練掌握統(tǒng)計(jì)軟件的應(yīng)用。目前，青島社保局大病救助項(xiàng)目包括腫瘤方面的乳腺癌、結(jié)直腸癌等多個(gè)常見瘤種，已經(jīng)救助數(shù)千例患者，建立了數(shù)據(jù)詳細(xì)真實(shí)的數(shù)據(jù)庫。本院尋求與社保局合作，不僅可完善數(shù)據(jù)庫，更提高了課題的研究意義。

綜上所述，對(duì)于并軌培養(yǎng)模式的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士，臨床工作時(shí)間長，科研能力培養(yǎng)減弱，因此，選擇一個(gè)密切結(jié)合臨床需要及科室研究方向的研究課題，是平衡學(xué)生臨床技能與科研水平的一個(gè)切入點(diǎn)。并軌培養(yǎng)模式培養(yǎng)的應(yīng)是既有較強(qiáng)專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)，又能從科研角度出發(fā)去發(fā)現(xiàn)問題、探討問題、解決問題的全方面應(yīng)用型專門人才；要想達(dá)到這一平衡，需要通過積極的改革，借鑒其他培養(yǎng)模式革新之路，從招生計(jì)劃、課程體系、教育質(zhì)量評(píng)估體系等多方面著手[9]。與臨床密切結(jié)合有利于將科研中最為費(fèi)時(shí)費(fèi)力的資料收集工作融入日常臨床工作中，不僅可以在日常診療活動(dòng)中完成絕大部分科研資料的收集，同時(shí)也最大限度地利用臨床資源，如患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、影像學(xué)檢查等。作者在這里強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)專業(yè)型醫(yī)學(xué)研究生的科研創(chuàng)新精神，并不是說專業(yè)型醫(yī)學(xué)研究生的科研創(chuàng)新能力比臨床實(shí)踐能力重要，而是希望能在成功培養(yǎng)專業(yè)型醫(yī)學(xué)研究生臨床實(shí)踐能力的同時(shí)，給專業(yè)型醫(yī)學(xué)研究生的科研創(chuàng)新培養(yǎng)更大的空間。只有具備科研精神的人才，才會(huì)具有職業(yè)生命力；只有重視科研的專業(yè)型醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)模式，才會(huì)培育出引領(lǐng)世界醫(yī)學(xué)前沿科學(xué)領(lǐng)域發(fā)展的帶頭人。

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