周文杰 綜述，趙永恒 審校（.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南650500；.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院，云南6500）

肝臟，人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器和腺體，是健康生命體的重要保障。肝細(xì)胞群中肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝靜脈和膽管等脈管系統(tǒng)精密地組合在一起，為其重要功能的發(fā)揮提供無(wú)可替代的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝臟切除術(shù)作為治療肝臟疾病極其重要的手段之一，從第1 例肝切除術(shù)順利開(kāi)展距今已有100 余年，在這段時(shí)間內(nèi)肝切除術(shù)有哪些發(fā)展及演變，本文就肝臟切除相關(guān)技術(shù)研究進(jìn)展作一綜述，旨在為增加年輕普通外科醫(yī)生對(duì)肝臟切除術(shù)認(rèn)識(shí)發(fā)展有一定幫助。

1 肝臟手術(shù)簡(jiǎn)史

古希臘神話中普羅米修斯的肝臟在白天被鷲鷹啄食后，晚上又重新長(zhǎng)出，表明古人對(duì)肝臟的再生功能有一定的認(rèn)識(shí)，正是由于肝臟的再生功能使人類對(duì)肝臟切除的探索成為可能。1716 年Berta 切除一外傷婦女小部分肝臟，1870 年Buins 切除了在戰(zhàn)爭(zhēng)中受傷士兵的肝臟破裂部分。1888 年德國(guó)Langenbuch 第1 例擇期肝切除術(shù)，患者為因肝左外葉帶蒂腫瘤行左外葉切除術(shù)的30 歲婦女，雖然因出血行第2 次手術(shù)，但最終患者痊愈，標(biāo)志著現(xiàn)代肝臟外科的誕生。同年，Rex 發(fā)現(xiàn)肝臟門(mén)靜脈左右支構(gòu)成肝臟的左右兩葉。1898 年Cantlie 提出肝左右葉對(duì)等分的Rex-Cantlie 線，鼓舞了外科醫(yī)生對(duì)肝臟切除探索的勇氣[1]。1909 年Volhaberer 通過(guò)結(jié)扎肝左動(dòng)脈切除肝左葉。1911 年Wendel 實(shí)施了肝右葉切除術(shù)，術(shù)中沿著Cantlie 線離斷肝實(shí)質(zhì)并在肝門(mén)處結(jié)扎了右肝動(dòng)脈及右肝管，因未結(jié)扎門(mén)靜脈右支故不能算真正意義的規(guī)則半肝切除術(shù)，但已開(kāi)啟了解剖學(xué)與外科學(xué)結(jié)合推動(dòng)肝臟外科的發(fā)展時(shí)代[2]。

20 世紀(jì)40 年代末，因肝臟解剖學(xué)、肝切除出血控制及手術(shù)設(shè)備的發(fā)展，同時(shí)影像學(xué)、麻醉技術(shù)、輸血技術(shù)等的進(jìn)步使肝臟外科進(jìn)入了“黃金時(shí)代”，肝臟不再是手術(shù)“禁區(qū)”。1952 年Lortat-Jacob 施行了首例結(jié)扎患側(cè)第一肝門(mén)的規(guī)則性半肝切除術(shù)，1957 年Goldsmith 和Woodburne 正式提出遵循肝臟內(nèi)部解剖的規(guī)則性肝葉切除概念[2]。Staral 于1980 年開(kāi)始實(shí)施擴(kuò)大肝右葉切除術(shù)和擴(kuò)大右三肝切除術(shù)，并在1982 年實(shí)施肝左葉擴(kuò)大切除術(shù)但術(shù)中出血及術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率較高[3]。Huguet 于1994 年用血管阻斷的方法實(shí)施擴(kuò)大左半肝切除，出血及肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[4]。1988 年P(guān)ichlmayr為更徹底地切除腫瘤首次采用冷卻灌注體外肝切除術(shù)，后來(lái)Sauvanet、董家鴻等對(duì)該方法進(jìn)行了簡(jiǎn)化與改進(jìn)，指出治療常規(guī)方法不能切除的腫瘤（如位于下腔靜脈或肝右靜脈的腫瘤）[2]。因尾狀葉解剖關(guān)系未完全明確及其毗鄰第一肝門(mén)和下腔靜脈故尾狀葉腫瘤的切除一直是肝臟手術(shù)“禁區(qū)”。1992 年Yamamoto 開(kāi)始分離左右肝的前徑路切除尾狀葉腫瘤，黃志強(qiáng)采用左-右-左聯(lián)合徑路；Bartlett 采用前路徑和兩側(cè)路徑，單獨(dú)尾狀葉切除不再是“禁區(qū)”[5]。1963 年Starzl 開(kāi)展首例肝臟移植術(shù)并獲得成功，為了擴(kuò)大供肝范圍活體肝移植應(yīng)運(yùn)而生，活體肝移植技術(shù)肝切除既要切取結(jié)構(gòu)完整、功能體積足夠的供肝滿足受者需要，又要確保供體剩余肝臟結(jié)構(gòu)完整和功能代償。1984 年Bismuth 開(kāi)展首例減體積肝移植術(shù)，1988 年P(guān)ichlmayr 報(bào)道首例劈裂式肝移植術(shù)，1990 年Strong 成功實(shí)施親屬活體肝移植術(shù)[6]。

20 世紀(jì)90 年代腹腔鏡技術(shù)為外科帶來(lái)了歷史性的變革，微創(chuàng)成為時(shí)代主題。1991 年Reich 應(yīng)用腹腔鏡切除肝臟邊緣的良性腫瘤，揭開(kāi)了腹腔鏡肝切除的序幕，開(kāi)啟了微創(chuàng)肝臟外科時(shí)代。2000 年達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用又一次顛覆傳統(tǒng)，在肝切除中卓越的三圍視野、靈巧穩(wěn)定精細(xì)的操作較傳統(tǒng)腹腔鏡有明顯優(yōu)勢(shì)。2007 年Hans Schlitt 等實(shí)施了最具創(chuàng)新突破性的肝臟外科技術(shù)之一，即：聯(lián)合肝臟離斷和門(mén)靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）用于治療剩余肝臟體積較小而不能耐受大體積肝臟切除術(shù)的較晚期肝癌患者，其臨床療效隨病例數(shù)的增加不斷驗(yàn)證中。

2 術(shù)前評(píng)估方法

肝切除術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估是保證圍手術(shù)期安全措施之一，實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)及數(shù)字化影像學(xué)的發(fā)展使肝切除術(shù)前評(píng)估更精確，二者的結(jié)合使評(píng)估結(jié)果更客觀。1954 年Child 首次提出肝功能分級(jí)的概念，1973 年P(guān)ugh 在Child 分級(jí)基礎(chǔ)上綜合了膽紅素、清蛋白、凝血、腹水和肝性腦病等要素提出了Child-Pugh 評(píng)分系統(tǒng)，分值范圍5～15 分。Child A 級(jí)＞5～7 分；Child B 級(jí)＞7～10 分；Child C 級(jí)＞10 ～15 分。Child A 級(jí)代表肝臟功能代償；Child B級(jí)代表肝臟功能失代償，只能選擇2 個(gè)肝段以下的肝切除；Child C 級(jí)代表了肝臟功能?chē)?yán)重失代償，是肝切除手術(shù)的禁忌。但該評(píng)分系統(tǒng)主要缺點(diǎn)無(wú)法鑒別肝硬化患者嚴(yán)重性且不能精確評(píng)估硬化肝臟切除的安全限量[7]。

1982 年，F(xiàn)ox 等用吲哚氰綠（ICG）測(cè)定肝血流量，后來(lái)Wheeler 等用于肝功能檢查，ICG 是一種合成的深藍(lán)綠色染料，靜脈注入體內(nèi)后迅速與血清蛋白結(jié)合并且被肝細(xì)胞攝取，再以游離形式分泌至膽汁中，僅經(jīng)腸道排出，不參加腸肝循環(huán)與生化轉(zhuǎn)化。通常以注射后15 min血清中ICG 滯留率（ICG R15） 衡量肝臟儲(chǔ)備功能。ICG排泄試驗(yàn)是對(duì)Child-Pugh 評(píng)分系統(tǒng)很好的補(bǔ)充與進(jìn)步，對(duì)外科術(shù)式的選擇、手術(shù)時(shí)機(jī)的確定有重要的參考價(jià)值。普遍認(rèn)為：Child A 級(jí)患者ICG R15%＜10%可以耐受4 個(gè)肝段的大范圍肝切除；ICG R15 為10%～19%，可耐受2～3 個(gè)肝段的肝切除；ICG R15 為20%～29%，只能單個(gè)肝段切除；ICG R15 為30%～39%，只能局限性小量肝切除；ICG R15≥40%，只能行腫瘤剜除術(shù)[7]。

B 超、CT 及MRI 等可了解肝臟形態(tài)、脈管分布、肝內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，術(shù)前對(duì)肝臟評(píng)估至關(guān)重要，其缺點(diǎn)在于獲得的二維圖像需要在腦海中進(jìn)行立體處理，受主觀判斷影響較大，評(píng)估精確度不高。解剖影像和功能影像技術(shù)發(fā)展使得外科醫(yī)生能夠在術(shù)前精確評(píng)估肝臟病變范圍、預(yù)測(cè)剩余肝臟體積及代償功能，從而確定肝臟充分、必要和安全的切除范圍。通過(guò)把CT 或MRI 二維影像導(dǎo)入專業(yè)成像軟件，獲得全肝的三維重建圖像。形態(tài)逼真的再現(xiàn)肝臟形態(tài)，內(nèi)部管道系統(tǒng)，入肝出肝血管，腫瘤大小、毗鄰的結(jié)構(gòu)。還可以確定預(yù)切除線、殘留肝臟體積，為外科醫(yī)生提供精準(zhǔn)的術(shù)前影像學(xué)資料。除此之外，虛擬手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)可為術(shù)者提供肝切除方案，應(yīng)許術(shù)中模擬手術(shù)操作，熟悉手術(shù)過(guò)程，從而獲得最佳分割平面，保護(hù)肝內(nèi)管道，保證最大限度切除、獲得最大殘肝體積，是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)肝切除的重要保障之一[8]。

3 肝臟出血控制技術(shù)

1908 年以前肝臟解剖是在“血泊”中進(jìn)行的。1908年P(guān)ringle 在術(shù)中以拇指和食指捏著肝十二指腸韌帶暫時(shí)止血，肝臟創(chuàng)面獲得暫時(shí)的清晰顯露，此法稱為“Pringle手法”，推動(dòng)了肝臟切除術(shù)的發(fā)展[9]。而今Pringle 手法仍作為應(yīng)用最廣泛的肝出血控制技術(shù)，其操作簡(jiǎn)單易行。目前國(guó)際上多用入肝血流間歇性阻斷法，每次阻斷15～20 min，復(fù)流5 min 后再次阻斷，最多可循環(huán)到6 次，但間斷阻斷出血多。入肝血流阻斷會(huì)帶來(lái)肝臟熱缺血再灌注損傷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腸道淤血等風(fēng)險(xiǎn)，特別在肝硬化患者中發(fā)生率較高，故阻斷時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格控制。但有報(bào)道入肝血流連續(xù)阻斷60～127 min（平均73.6 min）行非硬變肝切除，術(shù)后無(wú)死亡[10]。陳孝平等報(bào)道認(rèn)為入肝血流阻斷的最大時(shí)限可能超過(guò)60 min。Belghiti 等[11]研究表明，伴肝硬變者間歇性阻斷耐受性好，長(zhǎng)時(shí)間復(fù)雜肝切除，間歇性阻斷是最佳選擇。

1966 年，Heaney 等首次提出全肝血流阻斷技術(shù)。依次阻斷膈下腹主動(dòng)脈、第一肝門(mén)、肝下及肝上下腔靜脈，開(kāi)放次序與阻斷順序相反，最佳阻斷時(shí)間20～30 min，適用于累及第二、三肝門(mén)肝癌的切除。但此操作費(fèi)時(shí)費(fèi)事，易造成血壓不穩(wěn)，應(yīng)用受限[12]。1978 年Huguet 提出簡(jiǎn)化的全肝血流阻斷法，即依次阻斷第一肝門(mén)、肝下和肝上下腔靜脈，開(kāi)放順序相反，不阻斷腹主動(dòng)脈且無(wú)空氣栓塞的危險(xiǎn)，阻斷時(shí)間可超過(guò)60 min，但此方法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是僅行肝蒂阻斷的2.5 倍[13]。

1987 年Makuuchi 首次報(bào)道了半肝血流阻斷方法，阻斷患側(cè)半肝的入肝血流，不影響健側(cè)半肝的正常血供，避免缺血再灌注損傷及腸道淤血，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后肝功能恢復(fù)時(shí)間較全肝血流阻斷明顯縮短[14]。此阻斷方法阻斷時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，有右半肝阻斷達(dá)120 min，左半肝阻斷達(dá)70 min 的報(bào)道。對(duì)肝硬化患者半肝阻斷有連續(xù)60～90 min 也是安全的。但此方法需要解剖肝門(mén)部，增加了手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難度以及損傷膽管的風(fēng)險(xiǎn)。2005 年戴朝六等[15]提出了在半肝血流阻斷基礎(chǔ)上完全阻斷患側(cè)，同時(shí)阻斷健側(cè)門(mén)靜脈但保留動(dòng)脈血供，以達(dá)到減少健側(cè)出血并保證健側(cè)的供氧，但該方法因完全阻斷門(mén)靜脈仍存在缺血再灌注損傷、腸道淤血、操作要求高而受到限制。

肝臟切除中控制性低中心靜脈壓（CVP）也是控制術(shù)中出血的主要措施之一，1998 年，Belghiti 等[16]首先報(bào)道了肝臟流出道的出血和中心靜脈壓密切相關(guān)， 降低CVP 可以減少來(lái)自流出道的反流出血。低CVP 通常是指在切肝過(guò)程中CVP＜5 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），最直接的方法是阻斷肝下下腔靜脈，也可通過(guò)麻醉藥物與降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用、維持最低循環(huán)灌注、頭低15℃體位等方法實(shí)現(xiàn)[17]。國(guó)內(nèi)外很多對(duì)比研究證實(shí)控制性低CVP 技術(shù)降低肝竇內(nèi)壓力減少斷面的出血，目前該技術(shù)已肝切除中廣泛開(kāi)展。

肝臟出血控制技術(shù)的選擇，與患者一般情況、是否合并肝硬變、病變位置、大小、周?chē)Y(jié)構(gòu)及術(shù)者的肝臟解剖功底、操作習(xí)慣有關(guān)?？偟脑瓌t是限制術(shù)中失血與輸血，減輕肝臟損害，減少并發(fā)癥，盡力消除死亡率。

4 肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)

1958 年，林天佑介紹了以拇指和食指插入肝組織，捏碎離斷肝組織，對(duì)于較大的血管和膽管分別予以結(jié)扎離斷。因該項(xiàng)技術(shù)操作簡(jiǎn)單無(wú)需特殊設(shè)備，在那個(gè)年代逐漸得到推廣，但現(xiàn)在看來(lái)指捏法較粗糙且精度低[2]。血管鉗鉗夾法由Oglivie 首次報(bào)道，即切開(kāi)肝臟包膜后用血管鉗插入肝組織，在鉗間捏碎斷離肝組織，遇有脈管時(shí)予以結(jié)扎離斷。該法的最大優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需使用特殊器械，簡(jiǎn)單快捷。Kelly 鉗精細(xì)鉗夾法配合肝門(mén)阻斷能較好的做到精細(xì)解剖、減少出血，同樣可以做到精準(zhǔn)肝切除，值得在基層醫(yī)院推廣[18]。

1979 年Hodgson 首次使用超聲吸引刀進(jìn)行豬肝臟切除，1984 年他報(bào)道用于臨床。其主要依靠超聲波產(chǎn)生的高頻振動(dòng)，使半固態(tài)的肝組織細(xì)胞破碎、乳化、結(jié)合沖洗和吸引，保持術(shù)野潔凈，清楚顯示各脈管并結(jié)扎，一般無(wú)需阻斷肝門(mén)即可做到無(wú)出血肝切除[19]。目前活體肝移植術(shù)中供肝的切取多采用該設(shè)備。1990 年水刀開(kāi)始應(yīng)用于臨床，其通過(guò)壓力發(fā)生系統(tǒng)使液體通過(guò)高壓管到達(dá)噴嘴，形成細(xì)小的高壓水束，肝細(xì)胞質(zhì)地軟被高壓水束分離，脈管系統(tǒng)較韌而被保留下來(lái)，因分離定位準(zhǔn)確、顯示脈管清晰、損傷小等特點(diǎn)而受到歡迎[19]。2001 年彭淑牖發(fā)明彭氏多功能手術(shù)解剖器（刮吸刀），集高頻電刀、吸引器和推剝器于一身，術(shù)中無(wú)需頻繁更換其他手術(shù)器械，極大地縮短了手術(shù)時(shí)間[18]。

Tissuelink 是以熱能的形式引起肝組織凝固、管道閉合，可以達(dá)到暴露、止血和分離的目的。Tissuelink 利用高頻電刀的能量，使滴出的水珠形成液態(tài)電極，有效防止焦痂形成，刀頭溫度小于100 ℃使血管膠原收縮達(dá)到止血目的。結(jié)扎束血管閉合系（LigaSure）輸出高頻電能結(jié)合血管鉗口壓力，使人體組織的膠原蛋白和纖維蛋白溶解變性，最大可使大于7 mm 的動(dòng)靜脈產(chǎn)生永久性管腔閉合，是一種切割和止血兼?zhèn)涞男碌钠餍刀鴱V泛應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)中。射頻止血切割器（RFA）是一種先凝固后離斷肝組織的器械。其優(yōu)點(diǎn)是在離斷肝臟組織前肝內(nèi)的血管已被凝固，斷面形成凝固壞死帶故離斷過(guò)程中已無(wú)活動(dòng)性出血，其代表為Habib 4X[18]。

近年來(lái)涌現(xiàn)出越來(lái)越多的肝切除設(shè)備及技術(shù)，由單純的離斷肝實(shí)質(zhì)發(fā)展到結(jié)合離斷+止血+治療，肝切除的發(fā)展與這些設(shè)備與技術(shù)的進(jìn)步是分不開(kāi)的。國(guó)內(nèi)外學(xué)者將各種設(shè)備及技術(shù)在肝切除術(shù)進(jìn)行了大量的對(duì)比研究，在出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，成本等方面進(jìn)行比較。然而因各個(gè)研究組入選病例、手術(shù)方法、術(shù)者操作習(xí)慣及水平的差異，故結(jié)論不盡相同。然而鉗夾法因技術(shù)成熟，操作簡(jiǎn)便、成本低等優(yōu)點(diǎn)經(jīng)受住了考驗(yàn)，大量證據(jù)表面鉗夾法仍然是肝臟離斷技術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[20]。

5 微創(chuàng)肝臟外科

1991 年Reich 完成全球首例腹腔鏡肝局部切除，揭開(kāi)了腹腔鏡肝切除的序幕，隨著腹腔鏡肝切除的發(fā)展，逐步突破肝活檢和楔形切除，肝表面的切除，肝葉以及肝段的切除[21]。適應(yīng)證：癥狀或直徑大于10 cm 的血管瘤或肝囊腫，局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝癌不作為禁忌[22]。2011 年Ahsan 等呼吁將腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2012 年Takeaki 等[23]報(bào)道了Ⅰ-Ⅷ段的腹腔鏡解剖性肝段切除術(shù)，標(biāo)志著精準(zhǔn)腹腔鏡肝切除術(shù)的時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨。據(jù)統(tǒng)計(jì)全球累計(jì)超過(guò)3 000例腹腔鏡肝切除報(bào)道，解剖性肝切除占到了近50%，包括半肝、中葉、尾狀葉切除及活體肝移植切取等高難度手術(shù)，腹腔鏡下肝血流阻斷技術(shù)及改進(jìn)后肝實(shí)質(zhì)離斷設(shè)備的進(jìn)步使得總的手術(shù)死亡率為0.3%，并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%，優(yōu)于開(kāi)腹肝切除術(shù)[24]。在原發(fā)性肝癌近期療效包括術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢(shì)，長(zhǎng)期生存率與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯差異。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)開(kāi)創(chuàng)了微創(chuàng)肝臟外科新局面，其嶄新的3D 視野、靈活精準(zhǔn)的操作機(jī)臂，滿足精細(xì)解剖。雖然機(jī)器人肝切除術(shù)僅由國(guó)際少數(shù)幾個(gè)中心開(kāi)展數(shù)年，其在術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后并發(fā)癥等方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡，但其遠(yuǎn)期療效尚在進(jìn)一步研究中[25]。

[1] Blumgart L，Belghiti J.Surgery of the liver，biliary tract，and pancreas[M].4th ed.PA：Saunders Elsevier，2007：82.

[2] 黃志強(qiáng). 肝臟外科技術(shù)的發(fā)展[J]. 消化外科，2002，1（1）：1-6.

[3] Starzl TE，Iwatsuki S，Shaw BW Jr，et al. Left hepatic trisegmentectomy[J].Surg Gynecol Obstet，1982，155（1）：21-27.

[4] Huguet C，Stipa F，Gavelli A. Extended left hepatectomy with vascular exclusion[J].J Am Coll Surg，1994，178（3）：288-292.

[5] 黃志強(qiáng). 半個(gè)世紀(jì)以來(lái)肝、膽、胰外科的發(fā)展[J]. 中華外科雜志，2001，39（1）：9-16.

[6] 許敏.肝臟外科解剖與現(xiàn)代肝切除術(shù)及肝移植術(shù)[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)，1992，19（2）：80-82.

[7] 董家鴻，鄭樹(shù)森，陳孝平，等. 肝切除術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估的專家共識(shí)（2011 版）[J]. 中華消化外科雜志，2011，10（1）.20-25.

[8] 董家鴻，黃志強(qiáng). 精準(zhǔn)肝切除——21 世紀(jì)肝臟外科新理念[J]. 中華消化外科雜志，2009，47（21）：1601-1605.

[9] Pringle JH.V.Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma[J].Ann Surg，1908，48（4）：541-549.

[10] 文天夫，嚴(yán)律南. 肝切除術(shù)中肝臟血流阻斷技術(shù)的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15（4）：299-302.

[11] Belghiti J，Noun R，Malafosse R，et al. Continuous versus intermittent portal triad clamping for liver resection：a controlled study[J]. Ann Surg，1999，229（3）：368-375.

[12] Heaney JP，Stanton WK，Halbert DS，et al. An improved technic for vascular isolation of the liver：experimental study and case reports[J]. Ann Surg，1966，163（2）：237-241.

[13] Huguet C，Nordlinger B，Galopin JJ，et al.Normothermic hepatic vascular exclusion for extensive hepatectomy[J].Surg Gynecol Obstet，1978，147（5）：689-693.

[14] Makuuchi M，Mori T，Gunvén P，et al.Safety of hemihepatic vascular occlusion during resection of the liver[J].Surg Gynecol Obstet，1987，164（2）：155-158.

[15] Jin S，Dai C，Yang Y，et al.Effect of hepatic blood inflow occlusion without hemihepatic artery control on apoptosis of liver cells in rats[J]. Hepatogastroenterology，2010，57（97）：35-40.

[16] Belghiti J，Marty J，F(xiàn)arges O. Techniques，hemodynamic monitoring，and indications for vascular clamping during liver resections[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg，1998，5（1）：69-76.

[17] 張野，謝春林. 肝臟手術(shù)總低中心靜脈壓的維護(hù)及意義[J]. 肝膽外科雜志，2012，20（1）：11-13.

[18] 賴俊雄，劉曉欣，劉允怡. 肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)的選擇與評(píng)價(jià)[J]. 中華消化外科雜志，2010，9（2）：87-89.

[19] 張志偉，陳孝平. 超聲刀及水射刀在肝臟外科的應(yīng)用[J]. 消化外科，2003，2（2）：151-152.

[20] Scalzone R，Lopez-Ben S，F(xiàn)igueras J.How to transect the liver?A history lasting more than a century[J].Dig Surg，2012，29（1）：30-34.

[21] Reich H，McGlynn F，DeCaprio J，et al. Laparoscopic excision of benign liver lesions[J].Obstet Gynecol，1991，78（5 pt 2）：956-958.

[22] Buell JF，Cherqui D，Geller DA，et al. The international position on laparoscopic liver surgery：The Louisville Statement，2008[J]. Ann Surg，2009，250（5）：825-830.

[23] Nguyen KT，Gamblin TC，Geller DA. World review of laparoscopic liver resection-2，804 patients[J].Ann Surg，2009，250（5）：831-841.

[24] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟學(xué)組.腹腔鏡肝切除術(shù)專家共識(shí)（2013年版）[J]. 中國(guó)腫瘤臨床，2013，40（6）：303-307.

[25] Idrees K，Bartlett DL.Robotic liver surgery[J].Surg Clin North Am，2010，90（4）：761-774.