張茂興，潘耀振，孫 科，吳一杰（. 貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽550004；. 貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州貴陽550004）

自Kehr 1889 年首次創(chuàng)用T 管引流以來，在膽總管切開探查術(shù)后放置T 管[1]沿用至今，已成為常規(guī)并寫入教科書。但由于T 管在使用過程中又會給患者帶來諸多不利因素，影響患者生活質(zhì)量等。早期曾有人嘗試膽總管一期縫合，但因膽漏，結(jié)石復發(fā)而被限制使用。隨著科技的發(fā)展，各種新型醫(yī)療器械及生物材料逐漸應(yīng)用于臨床領(lǐng)域，膽總管一期縫合的安全性大大提高，開始為廣大學者接受。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 年8 月至2014 年8 月本院行腹腔鏡下電子膽道鏡輔助下治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石，一期膽總管縫合32 例患者。其中男14 例，女18 例；年齡20～74 歲，平均50 歲。既往無上腹部手術(shù)史。術(shù)前行肝膽胰脾B 超及磁共振胰膽管造影術(shù)（MRCP）檢查，均確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽總管內(nèi)徑大于8 mm 或小于2 cm，術(shù)前未合并急性胰腺炎或急性化膿性膽管炎。

1.2 方法 手術(shù)采用氣管插管、靜脈全身麻醉，按3 孔法置入腹腔鏡器械，術(shù)中先解剖膽囊三角區(qū)，分離、顯露膽囊管及膽囊動脈；分別上生物夾，膽囊管靠膽囊側(cè)上鈦夾，剪斷膽囊管，切除膽囊。膽囊床電凝止血，電凝鉤分離肝十二指腸韌帶，確定膽總管位置后，予以電凝鉤縱行切開膽總管前壁1～2 cm，電凝止血；從右側(cè)鎖骨中線下Trocar 孔置入電子膽道鏡探查膽總管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，予以取石網(wǎng)籃取石，取出結(jié)石放入準備好的標本袋中，取盡結(jié)石后再次膽道鏡檢查，膽總管上、下通暢，無結(jié)石殘留及狹窄后，予以4-0 免打結(jié)（15 cm）可吸收縫線由下往上連續(xù)縫合膽總管前壁全層，針距及邊距2 mm左右，第1 針及最后一針均應(yīng)超過切開緣。取出結(jié)石及膽囊，小網(wǎng)膜孔留置28 號腹腔引流管，由右側(cè)鎖骨中線Trocar 孔引出，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié) 果

本組32 例均全部順利行腹腔鏡膽囊切除加膽總管切開膽道鏡探查取石，膽總管一期縫合術(shù)，結(jié)石數(shù)量1～4 枚，直徑5～15 mm。手術(shù)時間100～200 min，平均130 min，術(shù)中出血15～50 mL，平均30 mL，術(shù)后禁食1～3 d，術(shù)后腸功能恢復時間1～2 d，術(shù)后6～12 d 出院，術(shù)后發(fā)生膽汁漏1 例，膽汁小于80 mL/d，4 d 后停止膽漏，術(shù)后5～7 d 拔出腹腔引流管，本組32 例患者獲得隨訪，隨訪時間6～9 個月，行MRCP 檢查，無結(jié)石殘留及膽道狹窄。

3 討 論

傳統(tǒng)膽道探查術(shù)后常規(guī)留置膽總管T 型引流管[1]，T 型管在預防膽道狹窄、減輕膽道壓力防止膽汁漏、殘留結(jié)石可使用膽道鏡經(jīng)T 型管竇道再次取石等[2]方面有著重要作用，但是T 型管在使用過程中又會給患者帶來諸多不利因素：（1）長期帶管，給患者生活帶來不便；（2）T 型管有脫落危險，形成急性彌漫性腹膜炎者，則需再次手術(shù)治療；（3）術(shù)后住院時間長達12 d 或以上；（4）術(shù)后膽總管T 型夾閉前，膽汁流失，電解質(zhì)紊亂，嚴重影響消化功能；（5）需要行經(jīng)膽總管T 型管造影檢查，確認膽道通暢后，才能拔管，增加患者費用，拔管時間通常是術(shù)后4 周或更長；（6）膽總管T 型管刺激，可能引起膽道出血；（7）膽總管T 型管，可能會誘發(fā)新的結(jié)石形成；（8）膽總管T 型管拔出后，可能會發(fā)生竇道破裂、彌漫性腹膜炎形成，嚴重則需再次手術(shù)治療[3-5]。

ERCP、急診內(nèi)鏡下乳頭肌切開術(shù)（EST）、鼻膽管引流術(shù)（ENBD）術(shù)在處理膽總管結(jié)石（結(jié)石小于1 cm）方面有著重要作用，但其具有一定創(chuàng)傷性，有近、遠期并發(fā)癥，常見的有：出血、急性膽管炎、急性胰腺炎、腸穿孔、膽總管結(jié)石復發(fā)、乳頭狹窄、肝膿腫、心腦血管意外等，少許并發(fā)癥可嚴重威脅生命[6]，而且破壞了odds 括約肌的完整性，且不能處理膽囊結(jié)石。

腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡探查，留置膽總管T 型管，雖然較傳統(tǒng)膽道手術(shù)創(chuàng)傷小，但其術(shù)后不易形成竇道。房群等[7]曾報道，術(shù)后58 d 拔膽總管T 型管仍發(fā)生膽汁形腹膜炎。拔管時間較傳統(tǒng)手術(shù)更長，并沒有做到真正的微創(chuàng)。耿春蕊等[8]報道，腹腔鏡膽總管一期縫合較T 型引流管具有更短的手術(shù)時間和住院時間，具有微創(chuàng)、省時、經(jīng)濟、恢復快等優(yōu)勢，有望成為處理肝外膽管結(jié)石的主流術(shù)式。

早期曾有學者嘗試腹腔鏡膽總管一期縫合，由于腹腔鏡鏡下縫合技術(shù)要求高，膽漏發(fā)生率高，結(jié)石復發(fā)而被限制使用。隨著科技的發(fā)展，各種新型醫(yī)療器械及生物材料逐漸應(yīng)用于臨床領(lǐng)域，腹腔鏡膽總管一期縫合的安全性及可行性大大提高，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、不留T 型管、保留膽管完整及正常生理功能[9]、住院時間短等優(yōu)點，被越來越多的患者及肝膽外科醫(yī)生所接受，特別是本院采用可自動復位的持針器及4-0 免打結(jié)線（15 cm），使手術(shù)時間縮短及手術(shù)難度降低。

對腹腔鏡下膽總管探查取石一期縫合應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。其適應(yīng)證：（1）診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；（2）膽總管內(nèi)徑大于8 mm 或小于2 cm，膽管壁不增厚；（3）術(shù)前未合并急性胰腺炎或急性化膿性膽管炎；（4）術(shù)中膽道鏡檢查膽道內(nèi)未見殘余結(jié)石；（5）膽總管末端通暢；（6）肝內(nèi)膽管無結(jié)石。禁忌證：（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角粘連較重，無法行膽囊切除，或無法顯露膽總管；（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石；（3）膽總管狹窄或膽總管內(nèi)有新生物；（4）膽總管結(jié)石直徑大于2 cm 或小于8 mm；（5）合并急性胰腺炎或急性化膿性膽管炎[10]。

本研究結(jié)果顯示，所有患者均順利實施腹腔鏡膽總管探查取石一期縫合術(shù)，手術(shù)時間100～200 min，平均130 min，術(shù)中出血15～50 mL，平均30 mL，術(shù)后禁食1～3 d，術(shù)后腸功能恢復時間1～2 d，術(shù)后6～12 d 出院，術(shù)后發(fā)生膽汁漏1 例，膽汁小于80 mL/d，4 d 后停止膽漏，本組32 例患者獲得隨訪，隨訪時間6～9 個月，行MRCP檢查，無結(jié)石殘留及膽道狹窄。術(shù)中需要注意以下幾點：（1）嚴格掌握好手術(shù)指征；（2）膽總管前壁切開宜在1～2 cm，不宜過大；膽管壁不增厚，＜2 mm；（3）膽總管結(jié)石不能過多，最好是1 枚結(jié)石，結(jié)石直徑控制在2 cm 以下；（4）減少膽道鏡取石次數(shù)，避免膽管壁損傷水腫而發(fā)生膽汁漏；（5）由下往上連續(xù)縫合膽總管前壁，針距及邊距2 mm 左右，第1 針及最后一針均應(yīng)超過切開緣；（6）如有膽汁漏，可予以4-0 免打結(jié)（15 cm）可吸收縫線“8”字縫合，縫合邊距控制在8 mm 內(nèi)；（7）小網(wǎng)膜孔留置28 號腹腔引流管，可以在膽汁漏時，引流膽汁，以防膽汁性彌漫性腹膜炎的發(fā)生。

綜上所述，在掌握好手術(shù)指征及手術(shù)要點后，行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)是安全、可行[11]、有效的治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的方法；其不但減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量，且并發(fā)癥少，真正實現(xiàn)了微創(chuàng)，值得臨床廣泛推廣。

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