陳久貴（重鋼總醫(yī)院，重慶400081）

血液透析是終末期腎臟病患者賴以生存的主要方法之一，動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的“生命線”。因此，保持動靜脈內(nèi)瘺通暢和長期護(hù)理至關(guān)重要。血液透析治療中穿刺、按壓、拔針等失誤引起皮下血腫是難以避免的，但要立即正確處理，否則會造成患者內(nèi)瘺阻塞、感染、造瘺肢體功能障礙等嚴(yán)重后果?，F(xiàn)將本院16 例透析患者發(fā)生皮下血腫的原因和護(hù)理對策報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院血液透析中心2013 年3 月至2015年3 月共透析24 865 例次， 內(nèi)瘺穿刺患者16 908 例次，占68%，穿刺后發(fā)生皮下血腫16 例，其中3 例表現(xiàn)為穿刺時回血良好，但開始透析時迅速發(fā)生血腫；2 例為患者在透析治療中穿刺側(cè)活動度太大， 使穿刺針針尖刺破血管而發(fā)生血腫；3 例表現(xiàn)為拔針后迅速出現(xiàn)皮下血腫；4 例患者穿衣服時活動肢體使壓迫物錯位而滲血；3例表現(xiàn)為10 min 內(nèi)就松開止血帶， 動脈端以上皮膚漸漸腫脹；1 例為穿刺時因進(jìn)針角度過深，導(dǎo)致血液緩慢滲漏于皮下， 幾小時后患者感覺內(nèi)瘺肢體皮膚腫脹疼痛，并蔓延至上臂，該例患者皮膚淤青現(xiàn)象60 d 才完全消散。其余15 例皮下淤血7～14 d 消散。16 例皮下血腫經(jīng)采取積極有效的護(hù)理措施，內(nèi)瘺均未受影響，血流量達(dá)200～250 mL/min。

1.2 治療方法 采用德國貝朗及金寶血液透析機(jī)、碳酸氫鹽透析液，中空纖維透析器（1.2 m2和1.5 m2）、血液管路及17 G×25 mm 穿刺針、血流量200～250 mL/min。每周透析2～3 次，根據(jù)患者情況采用抗凝劑為普通肝素或低分子肝素?；颊邇?nèi)瘺均為前臂動靜脈內(nèi)瘺，一次性穿刺護(hù)理包，穿刺針眼處都貼創(chuàng)可貼，透析結(jié)束后再用無菌紗布卷壓迫穿刺點(diǎn)拔針，最后用彈力繃帶或?qū)捘z布包扎。

1.3 皮下血腫的原因分析

1.3.1 患者個體因素 有研究發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病腎病患者皮下血腫的發(fā)生率相對偏高，其與該類患者血管硬化、管壁彈性小、脆性大有關(guān)[1]。穿刺時更容易發(fā)生皮下血腫，其中10 例為60 歲以上糖尿病腎病患者；某些慢性腎功能衰竭患者的血色素、血小板長期低于正常水平，凝血功能降低，也容易發(fā)生皮下出血。另外，透析時間較短的患者對內(nèi)瘺的自我護(hù)理知識和內(nèi)瘺的重要性缺乏認(rèn)識，透析過程中活動過度或及過早松開止血帶等致使血液滲出，引起皮下血腫。

1.3.2 護(hù)理人員操作相關(guān)因素

1.3.2.1 過早穿刺使用內(nèi)瘺 在內(nèi)瘺早期，靜脈壁薄弱、脆性大，過早穿刺使用會損傷血管壁；且靜脈未充分動脈化也增加了穿刺難度，特別是穿刺新瘺更容易發(fā)生出血、血腫及血管狹窄，從而影響內(nèi)瘺的長期使用時間。

1.3.2.2 穿刺技術(shù)不熟練 護(hù)理人員穿刺前未對內(nèi)瘺血管充分評估，穿刺用力不當(dāng)穿破血管壁；或一次未成功反復(fù)穿刺，其對血管壁的完整性損傷很大，容易在皮下或肌內(nèi)形成血腫；穿刺部位距內(nèi)瘺口太近，因?yàn)榫喁浛谠浇鳑_力越大，導(dǎo)致血管穿刺點(diǎn)閉合困難，在穿刺時和拔針后均易發(fā)生血腫。

1.3.2.3 壓迫方法不正確 透析結(jié)束后拔針時紗布卷壓迫位置不準(zhǔn)確，只壓迫到表皮穿刺點(diǎn)，未壓迫到內(nèi)瘺血管壁穿刺點(diǎn)，導(dǎo)致血液滲入皮下引起血腫。壓迫物移位，特別是年老消瘦、皮膚松弛的患者，由于橈骨的影響，內(nèi)瘺的血管容易滑動不固定，護(hù)理人員按壓時不慎將紗布卷滑脫、移位，會引起針眼立即滲血；拔針后壓迫力度過輕、壓迫時間過短，都會造成皮下血腫。

1.3.3 藥物因素 肝素是透析中最常用的抗凝劑，其主要缺陷是其效價不穩(wěn)定，易引起血小板減少、凝血機(jī)制異常等，若用量過大，凝血時間延長，導(dǎo)致血凝困難，從而引起皮下血腫。

2 結(jié) 果

本科16 例患者發(fā)生皮下血腫后，護(hù)理人員立即采取壓迫穿刺點(diǎn)、冰袋冷敷、50%硫酸鎂溶液濕熱敷及涂擦喜療妥軟膏等積極有效的護(hù)理對策。16 例患者血腫均未繼續(xù)擴(kuò)大，淤血范圍逐漸縮小、青紫色澤由深變淺至完全消散；患者內(nèi)瘺血管無硬結(jié)產(chǎn)生，無感染阻塞，保證了內(nèi)瘺的通暢，血流量仍能達(dá)到200～250 mL/min。

3 討 論

3.1 皮下血腫的預(yù)防

3.1.1 掌握內(nèi)瘺使用時間 內(nèi)瘺成熟至少需要4 周，最好等待8～12 周后再開始穿刺[2]。內(nèi)瘺成熟是指內(nèi)瘺靜脈管壁擴(kuò)展和變厚、彈性增加、有明顯的動脈震顫，此時使用有助于穿刺，并能延長未來內(nèi)瘺使用時間。3.1.2 選擇合適的穿刺部位 穿刺前正確評估患者內(nèi)瘺，首先要觸摸瘺管是否通暢，并感受血管的彈性、確認(rèn)血管的深淺及走向后才能穿刺，切忌盲目進(jìn)針。動脈穿刺點(diǎn)應(yīng)距吻合口至少5 cm 以上，靜脈穿刺點(diǎn)與動脈穿刺點(diǎn)之間的距離一般應(yīng)在10 cm 以上。新瘺管壁薄而脆，開始穿刺時很容易形成皮下血腫而影響下一次穿刺[3]，故在最初幾次穿刺時，最好由經(jīng)驗(yàn)豐富、心理素質(zhì)好的護(hù)士操作，盡量一次穿刺成功，直到順利結(jié)束透析過程。3.2 有效的止血方法 透析結(jié)束后拔針時注意與穿刺時的角度保持一致， 在穿刺針沒有完全拔出前不要重壓血管穿刺處，以免針尖損傷血管內(nèi)皮，拔針后內(nèi)瘺的壓迫尤為重要。壓迫點(diǎn)不但是皮膚的進(jìn)針點(diǎn)，還包括內(nèi)瘺血管的進(jìn)針部位，壓迫點(diǎn)應(yīng)在皮膚進(jìn)針點(diǎn)前0.5 cm 處[4]。 壓迫時間應(yīng)根據(jù)患者凝血時間決定， 一般為20～30 min。 壓迫的力度以既能止血又能捫及震顫和聽到血管雜音為宜。內(nèi)瘺首次穿刺前后的護(hù)理對內(nèi)瘺使用壽命的長短至關(guān)重要[5]。對于新瘺患者拔針后可由護(hù)士直接指壓，觀察20 min 無出血后方可離開。

3.2.1 冷敷 冷敷是臨床常采用的有效方法，操作簡單易行。出現(xiàn)皮下血腫后立即壓迫穿刺點(diǎn)止血[6]，避免繼續(xù)出血；提高手臂，以促進(jìn)血液回流；冰袋冷敷于腫脹皮膚表面，使血管收縮，減少滲血。

3.2.2 濕熱敷 血腫發(fā)生24 h 后改為濕熱敷，將浸有50%硫酸鎂溶液的無菌紗布，覆蓋在皮膚淤血硬塊處，再用保鮮膜包裹在紗布外面，另用50 ℃左右的熱水毛巾敷在保鮮膜上，可使硫酸鎂紗布保持一定的溫度和濕度。50%的硫酸鎂為高滲溶液，可加速血腫吸收、消炎去腫的作用[7]。另外，Mg2+可降低神經(jīng)細(xì)胞的興奮性、減輕患者的疼痛。濕熱敷后可用喜療妥軟膏外涂并輕輕按摩，促進(jìn)血管軟化[8]。還可用鮮馬鈴薯洗凈去皮，切成1～3 mm的薄片外敷穿刺部位，可防止血管通路并發(fā)栓塞和感染。濕熱敷可使血管擴(kuò)張、促進(jìn)愈合。3.3 健康教育及心理護(hù)理

3.3.1 提高責(zé)任心 透析治療中，囑患者不要隨意活動穿刺側(cè)肢體，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)有無滲血、穿刺針是否退出移位、固定的膠布有無脫落；耐心聽取患者的主訴，有無疼痛腫脹等異常情況，意識不清及煩燥者可用約束帶固定肢體。內(nèi)瘺使用后，在日常工作中應(yīng)經(jīng)常與患者溝通，向患者宣教維護(hù)內(nèi)瘺的方法及重要性，讓患者掌握內(nèi)瘺壓迫失敗后采取緊急、有效的止血措施。定期監(jiān)測患者凝血功能，提醒患者注意觀察自己皮膚是否有淤斑、青紫及大便顏色。若有出血現(xiàn)象及時向醫(yī)生匯報減少肝素用量或采取無肝素透析。

3.3.2 心理護(hù)理 護(hù)理人員一定要耐心地給予安慰，消除患者思想顧慮，使患者積極配合治療，盡快消除血腫，以便恢復(fù)內(nèi)瘺的正常使用。經(jīng)常抬高患肢，有利于肢體靜脈回流，減輕肢體腫脹；囑患者飲食方面需進(jìn)高蛋白及維生素豐富的食物，以促進(jìn)組織細(xì)胞的生長。內(nèi)瘺應(yīng)暫停使用，以免再次穿刺后加重?fù)p傷；注意內(nèi)瘺雜音的變化，必要時口服抗生素抗感染[9]。

綜上所述，治療血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的方法雖然療效顯著，但會給患者帶來痛苦和擔(dān)憂，而且護(hù)理不當(dāng)會引起內(nèi)瘺血栓、感染，影響內(nèi)瘺的使用壽命和患者的透析質(zhì)量。因此，盡量避免皮下血腫的發(fā)生。通過原因分析，提高穿刺技術(shù)是避免動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生皮下血腫的重要手段之一，其次，掌握內(nèi)瘺使用時間，采取正確的拔針和按壓方法及加強(qiáng)對患者的健康宣教，能有效預(yù)防和降低皮下血腫的發(fā)生，延長動靜脈內(nèi)瘺使用壽命，提高透析患者的生活質(zhì)量。

[1] 張曉莉. 老年維持性血液透析病人動-靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理進(jìn)展[J]. 全科護(hù)理，2011，9（20）：1859-1861.

[2] 陳香美. 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：38.

[3] 郝晶，王紅. 透析后自體內(nèi)瘺周圍皮下血腫的分析及護(hù)理[J]. 中國血液凈化雜志，2006，5（7）：405.

[4] 梁麗英. 血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺壓迫止血方法效果比較[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2011，17（5）：95.

[5] 彭夏培.動靜脈內(nèi)瘺病人圍術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理，2009，7（8）：676-677.

[6] 王越，楊金芳，張留平. 兩種外敷方法治療透析病人血管穿刺后皮下血腫及硬結(jié)的療效觀察[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，14（21）：2011-2012.

[7] 林波，唐勇. 硫酸鎂冷濕敷治療動脈穿刺后腫脹172 例分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志，2009（18）：4428-4429.

[8] 張仲華，呂英瑛，童輝. 喜療妥外搽聯(lián)合熱敷治療動靜脈內(nèi)瘺處皮下血腫療效觀察[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（12）：17-18.

[9] 鐘雪清. 維持性血液透析病人內(nèi)瘺的護(hù)理[J]. 全科護(hù)理，2009，7（20）：1838-1839.