胡丹

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院口腔眼科皮膚病房，重慶400014）

靜脈留置針在兒科臨床中的應(yīng)用

胡丹

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院口腔眼科皮膚病房，重慶400014）

目的探討如何有效減少患兒痛苦，減少反復(fù)穿刺對血管造成的損傷，減輕護士工作量，提供最佳的治療與服務(wù)。方法對該院口腔眼科病房2012年1～6月634例住院患兒使用靜脈留置針的情況從影響留置時間的相關(guān)因素、并發(fā)癥及使用留置針的護理要點等方面進行分析總結(jié)。結(jié)果634例患者中，一次性穿刺成功586例，成功率為92.43%，留置時間最長5 d，最短1 d，平均3 d。8例患者因留置針發(fā)生靜脈炎，但無一例出現(xiàn)全身感染現(xiàn)象。結(jié)論靜脈留置針有效簡化了臨床工作，減輕了護理人員的工作量，減少了患兒的痛苦，已逐漸成為兒科患者靜脈滴注治療的主要方法。

輸注，靜脈內(nèi)/護理；導(dǎo)管，留置；穿刺術(shù)/方法

靜脈留置針又稱套管針，具有操作簡單、套管柔軟、套管在靜脈內(nèi)留置時間長且不易穿破血管、減少血管損傷等特點。其作為傳統(tǒng)頭皮鋼針的替代品，彌補了普通金屬頭皮針易刺破血管和滑脫的不足，便于隨時給藥，對于危重患兒的搶救具有重要意義，已被廣泛應(yīng)用于臨床。靜脈滴注是兒科護理工作的難點，患兒哭鬧不止、掙扎抗拒的現(xiàn)象在病房隨處可見，靜脈留置針在兒科中的應(yīng)用，既減少了患兒的痛苦及恐懼，減輕了患兒及家長的心理壓力，也減少了護士的穿刺操作次數(shù)，可隨時進行靜脈給藥等操作，提高了工作效率，為廣大患者及護理人員所接受[1]。本文選擇重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院口腔眼科病房住院患兒為研究對象，探討如何應(yīng)用留置針以減輕患兒痛苦，減輕護士工作量?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年1～6月本院口腔眼科病房收治的住院患兒634例，其中男376例，女258例；年齡最小6 d，最大14歲，0～＜0.5歲45例，0.5～＜1歲173例，1～＜3歲159例，3～＜7歲162例，7～＜14歲95例。口腔及眼科的手術(shù)部位在頭面部，一般不采取頭皮靜脈穿刺，所以穿刺部位多分布在手背或足背靜脈、大隱靜脈，占81%；少數(shù)患兒不配合或穿刺困難，也可選擇貴要靜脈，肘正中靜脈等，占19%。

1.2 方法

1.2.1 材料選擇使用威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)的一次性Y-G型靜脈留置針。

1.2.2 血管選擇應(yīng)選擇相對粗、直，有彈性，血流豐富且易于固定的靜脈。通常選擇四肢的淺表靜脈，如手背或足背靜脈、大隱靜脈、前臂貴要靜脈、肘正中靜脈、頸外淺靜脈，應(yīng)避開關(guān)節(jié)及有靜脈瓣的血管，如有血栓性靜脈炎則血管穿刺不易成功，即使成功也不易通暢。另外，患有皮膚病及感染處禁忌穿刺置管，癱瘓者宜選擇健側(cè)肢體血管[2]。穿刺前護理人員要向患兒及家長做好解釋工作，告訴其使用留置針可以反復(fù)多次靜脈滴注，免去每天穿刺的痛苦，使其放松情緒取得配合，穿刺時能保持最佳的狀態(tài)。在兒科臨床工作中，大多數(shù)患兒因年齡太小而不能配合，需要跟家長做好交流和溝通，讓其充分理解使用留置針的意義，最大限度地配合護理人員的操作，從而也能保證護理人員在穿刺時的成功率。

1.2.3 穿刺方法首先，選擇容易穿刺的血管，常規(guī)消毒皮膚，范圍為5～10 cm。穿刺前扭緊肝素帽，將連接好輸液器的頭皮針刺入肝素帽，排氣之后，護理人員站在穿刺側(cè)或頭側(cè)，消毒左手拇指和食指，圍繞穿刺血管繃緊皮膚，穿刺前需轉(zhuǎn)動針芯，以便送管和拔針芯時順利，右手持留置針，針尖與皮膚呈15°～30°角刺入，進針?biāo)俣葢?yīng)慢，切忌粗暴，以免穿破血管，見回血后沿血管平行置入外套管針直至外套管針尖端全部進入血管，左手固定留置針針柄，右手退出針芯，松開止血帶，將透明無菌敷貼妥善固定于穿刺部位，標(biāo)明穿刺日期及時間，盡量使敷貼與皮膚間少存空氣。為了便于每天更換輸液器，勿用3M敷貼將肝素帽與輸液器針頭連接處蓋住，固定好之后根據(jù)患兒年齡及病情調(diào)速[3]。

1.2.4 封管液的選擇及封管方法肝素是一種抗凝劑，是由2種多糖交替連接而成的多聚體，在體內(nèi)外均有抗凝血作用，所以臨床將其作為抗凝劑廣泛使用。靜脈留置針用肝素封管對于凝血機制正常的患者是安全的，有凝血機制障礙和肝素禁忌證患兒可選擇生理鹽水。靜脈滴注完畢后，用肝素稀釋液（12.5 U/mL）2～3 mL或生理鹽水3～5 mL正壓脈沖式封管（采用推-停-推的方法注射，有利于沖凈導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物），邊注射邊退出針頭，讓封管液充滿導(dǎo)管，要求嚴格執(zhí)行一人一針一管。封管液注射速度宜慢，以減少對血管壁的沖擊力[3]。

2 結(jié)果

本組634例患者中，一次性穿刺成功586例，成功率為92.43%，留置時間最長5 d，最短1 d，平均3 d。有8例因留置針發(fā)生靜脈炎，但無一例出現(xiàn)全身感染現(xiàn)象。

3 討論

3.1 做好健康宣教在置管前，護理人員應(yīng)告知患兒及家屬使用靜脈留置針的目的及意義，做好相關(guān)知識宣教和心理護理，通過宣教讓其了解有關(guān)靜脈留置針的護理知識、常見并發(fā)癥及預(yù)防方法，避免置管肢體劇烈活動，穿脫衣褲時先穿留置針側(cè)肢體、先脫無留置針側(cè)肢體，置管期間注意保持置管部位的清潔干燥，禁止淋浴等。協(xié)助指導(dǎo)患兒家屬及年長兒對靜脈留置針進行正確的護理。

3.2 觀察穿刺部位局部的反應(yīng)在靜脈留置針置管期間，護理人員要經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、滲液、腫脹及局部炎性反應(yīng)等，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期癥狀。一旦發(fā)生局部并發(fā)癥，如出現(xiàn)局部紅腫熱痛等癥狀，應(yīng)立即拔除靜脈留置針，并根據(jù)情況及時做相關(guān)處理，以促進血液循環(huán)，促進血管彈性的恢復(fù)，減輕患者的痛苦。保護好置管肢體，盡量減少肢體下垂，以防止血液回流受阻。使用靜脈留置針靜脈滴注期間，應(yīng)每天更換輸液器，肝素帽及敷貼也應(yīng)視具體情況及時進行更換。每天靜脈滴注前后也應(yīng)檢查穿刺部位的情況，如有異常，及時做相應(yīng)的處理或拔管[4]。

3.3 注意事項

3.3.1 靜脈留置針保留時間不宜過長國際靜脈滴注護理學(xué)會（INS）留置標(biāo)準(zhǔn)為3 d，我國目前尚無統(tǒng)一規(guī)定，一般為3～5 d。為了防止藥液長期刺激血管引起靜脈炎和小的血凝塊進入血管造成栓塞，留置時間最好不超過7 d[3]。在此期間若發(fā)生留置部位紅腫及靜脈炎時，應(yīng)立即停止使用，拔除留置針，更換穿刺部位，局部做相應(yīng)處理。每次靜脈滴注完畢及開始滴注前均應(yīng)沖洗留置針，如在靜脈滴注過程中液體滴入不暢，套管針已被回血凝塊阻塞時，應(yīng)用注射器抽取肝素稀釋液回抽凝血塊，切勿強行推入或用力擠壓輸液管，以防栓塞發(fā)生，必要時應(yīng)停用并拔出套管針[5]。本組病例中，有136例發(fā)生留置針被血凝塊阻塞，應(yīng)用注射器抽取肝素回抽凝血塊后，114例能正常使用，22例需重新穿刺。

3.3.2 穿刺失敗主要原因：（1）未能固定好患兒，多數(shù)年齡小的患兒不能配合穿刺；（2）見回血后進針過深刺破血管；（3）穿刺前未轉(zhuǎn)動針芯，拔出針芯時將外套管一起帶出血管外以致失??；（4）見到回血后立即停止進針，此時外套管仍然在血管外，拔出鋼針?biāo)屯馓坠?，外套管在血管外卷曲而不能進入血管，從而導(dǎo)致失敗；（5）選擇的血管太細或彎曲[6]。本組患者中有48例發(fā)生上述情況，此時應(yīng)將鋼針與外套管同時退出，但不能退出皮膚外，回攏留置針后摸清血管的走向再次進針，若血管破裂或仍不見回血，則需重新選擇血管穿刺。在穿刺前護士應(yīng)對血管做出正確的評估，勿靠感覺盲目進針，需選擇把握最大的血管進行穿刺，降低失敗率。

3.3.3 套管脫落（1）由于出汗及油脂分泌過多，使3M敷貼失去黏性導(dǎo)致脫落；（2）由于哭鬧時看護不當(dāng)，患兒抓扯以致脫落；（3）由于患兒動作頻繁引起脫落，以四肢靜脈置管時出現(xiàn)較多；（4）穿脫衣物時，衣物掛住肝素帽也容易脫落[7]。本組患兒中有125例發(fā)生上述情況。護士應(yīng)妥善固定留置針，并對家屬及年長兒進行宣教，指導(dǎo)并幫助患兒家屬正確穿脫衣服，加減衣物，對置管肢體進行適當(dāng)?shù)募s束及制動。通過宣教指導(dǎo)，套管脫落情況得到較大改善。

3.4 并發(fā)癥

3.4.1 局部滲漏腫脹推測主要與血管壁彈性下降、活動頻繁、脆性增加以及某些藥物造成的血管壁通透性增加等有關(guān)[3，5]。大多數(shù)患兒在使用留置針約3 d后出現(xiàn)局部滲漏腫脹，多伴注射局部疼痛，靜脈滴注速度減慢。本組患兒中有97例發(fā)生上述情況，護理人員應(yīng)多加巡視，及時加強固定，爭取在腫脹初期及時發(fā)現(xiàn)，若發(fā)生腫脹則立即拔出針頭?？刹扇∫韵麓胧海?）予以20%硫酸鎂濕熱敷；（2）乙醇紗布濕敷；（3）局部物理療法；（4）腫脹肢體予以抬高，以促進靜脈回流，并重新選擇血管進行穿刺，抬高位置以高于心臟為宜。

3.4.2 靜脈炎表現(xiàn)為沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，可伴畏寒、發(fā)熱等全身癥狀，觸摸時靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性，嚴重者可在針眼處出現(xiàn)膿性分泌物。其原因與長期靜脈滴注高濃度、刺激性較強的藥液，留置針置管時間過長引起局部靜脈壁的化學(xué)性炎性反應(yīng)，靜脈滴注過程中無菌操作不嚴格，反復(fù)穿刺等諸多因素有關(guān)[3，8]。本組患者中有8例發(fā)生上述情況?？刹扇∫韵麓胧海?）乙醇紗布濕敷；（2）土豆切片敷于皮膚上；（3）局部物理療法。在熱敷期間禁止再從此處靜脈滴注。如果仍有紅腫和疼痛可以使用5～10 mg地塞米松加10 mL注射用水稀釋后通過靜脈注射，連用3 d。

3.4.3 皮下血腫常因操作者穿刺技術(shù)不熟練、動作不穩(wěn)、血管選擇不當(dāng)、進針角度過深或過淺等原因使留置針針尖刺破血管壁而引起皮下血腫[9]。本組患者中有23例發(fā)生上述情況。護理人員應(yīng)熟練掌握操作技巧，穿刺前用指腹感受血管的走向、深淺、彈性及活動度，選擇合適的進針位置，把握好進針角度，善用巧力，以有效減少或避免皮下血腫的發(fā)生。

3.4.4 靜脈血栓形成穿刺時應(yīng)盡量選擇粗、直、彈性好的血管，避免在同一部位反復(fù)穿刺損失血管，促使靜脈血栓的形成。使用肝素帽時應(yīng)平行刺入中心，減少反復(fù)穿刺肝素帽造成微粒污染[4]。留置針留置時間越長，發(fā)生靜脈血栓的概率越大，常規(guī)留置時間為3～5 d，盡量不超過7 d。本組患兒無一例發(fā)生上述情況。

3.4.53 M敷貼過敏表現(xiàn)為敷貼覆蓋處皮膚出現(xiàn)瘙癢、紅腫甚至水泡。原因與個體差異、過敏體質(zhì)、出汗、敷貼透氣性差和貼敷時間過長等有關(guān)[6]。本組患兒中有34例出現(xiàn)上述情況，護理人員應(yīng)視具體情況及時更換敷貼或另換穿刺部位。過敏處皮膚可予以生理鹽水紗布濕敷，禁止抓撓。

總之，目前醫(yī)院兒科應(yīng)用靜脈留置針相當(dāng)廣泛。靜脈留置針的優(yōu)點在于：減少穿刺次數(shù)，減輕患兒痛苦，減少護士工作量，便于隨時給藥，利于緊急搶救，提高工作效率。因此，好的穿刺技術(shù)及如何正確護理留置針的意義極其重要。兒科患者最大的幾個特點就是不配合、不易穿刺、不易固定穿刺針。小兒血管固定、細、表淺，皮膚嬌嫩，為了提高一次性穿刺成功率，應(yīng)選擇固定的、自己穿刺有信心的靜脈，選擇好后應(yīng)用手觸摸有無搏動感，而不是見血管就穿刺，反復(fù)穿刺既增加患兒痛苦，也增加感染的機會。兒科患者特別是學(xué)齡前兒童，愛抓扯輸液管道和留置針，在家長不注意的情況下甚至?xí)纬隽糁冕?，從而引起出血。如果護理人員能耐心做好解釋工作，就會大大降低該類事件發(fā)生率，避免不必要的糾紛。因此，護理人員應(yīng)認真鉆研穿刺技術(shù)，加強自己操作技術(shù)的鍛煉，認真進行留置針的觀察和護理，對患兒及家屬做好宣教，耐心解釋到位，降低穿刺頻率，提高留置針在留置中的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度地減輕患兒的痛苦，減少家長的焦慮。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.040

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1009-5519（2015）03-0417-03

2014-04-27

2014-09-20）

胡丹（1989-），女，重慶合川人，主要從事臨床護理工作；E-mail：115095718@qq.com。