金春林,李　婷,段光鋒,田文華*

(1.上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所，上?！?00040;2.第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系,上?！?00433)

某院兩種導(dǎo)管沖洗方法的成本效益比較

金春林1,李婷2,段光鋒2,田文華2*

(1.上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所，上海200040;2.第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系,上海200433)

[摘要]目的對(duì)“預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器”和傳統(tǒng)人工配置沖洗液用于導(dǎo)管沖洗、封閉護(hù)理時(shí)的成本-效益進(jìn)行比較，為臨床推廣提供依據(jù)。方法2012年7—10月，選取某綜合醫(yī)院的ICU兩個(gè)病房，采取整群隨機(jī)分組，分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組102人，對(duì)照組98人。實(shí)驗(yàn)組用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖、封管；對(duì)照組用傳統(tǒng)的人工配置的沖洗液對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖、封管，以導(dǎo)管堵塞及相關(guān)感染導(dǎo)致的直接醫(yī)療費(fèi)用為效益值，進(jìn)行預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器成本-效益分析。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組總成本高于對(duì)照組，但使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器會(huì)避免護(hù)士配置沖洗液時(shí)的針刺傷并能通過降低導(dǎo)管相關(guān)感染帶來效益。結(jié)論對(duì)于傳染性強(qiáng)、高感染病房首選使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器；對(duì)于衛(wèi)生條件和護(hù)理操作規(guī)范尚差的社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以選擇使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器；工作量大的三級(jí)醫(yī)院建議使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行沖、封管。

[關(guān)鍵詞]預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器;血流感染;成本;效益

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(11)：1065-1067.

隨著靜脈留置導(dǎo)管在臨床上廣泛使用[1]，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率也在不斷增加，雖然引發(fā)感染的因素有很多，但正確的導(dǎo)管維護(hù)比如適當(dāng)?shù)臎_管、封管技術(shù)是靜脈導(dǎo)管留置技術(shù)的重要環(huán)節(jié)，方法得當(dāng)，可延長導(dǎo)管留置時(shí)間并防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)前大部分醫(yī)院使用于導(dǎo)管維護(hù)的沖管和封管方式是采用人工配置的生理鹽水沖管、封管，在配液過程中操作步驟繁瑣。目前，無針頭的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器的研發(fā)和應(yīng)用減少了護(hù)士配液時(shí)間，也減少微生物感染[2]。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年7—10月，選取某綜合醫(yī)院的ICU兩個(gè)病房，采取整群隨機(jī)分組，分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組病例102名，男64例，女38例，年齡最小18歲，最大88歲，平均(55.56±18.45歲)，平均置管天數(shù)(8.54±9.66天)。對(duì)照組病例98名，男71例，女27例，年齡最小35歲，最大87歲，平均(60.05±15.29歲)，平均置管天數(shù)(8.08±6.53天)?；€比較顯示，兩組患者的基本情況沒有差異，具有可比性。

1.2方法

1.2.1兩種沖、封管方法實(shí)驗(yàn)組用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖、封管；對(duì)照組用傳統(tǒng)的人工配置的沖洗液對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖、封管。

1.2.2統(tǒng)計(jì)方法本研究的數(shù)據(jù)借助SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。

2結(jié)果

2.1在血液回流、針刺數(shù)、導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管相關(guān)感染方面的差異從表1看出，因該實(shí)驗(yàn)不是大樣本調(diào)查，陽性指標(biāo)數(shù)量較少，其次，由于選取的實(shí)驗(yàn)醫(yī)院為市級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院，管理嚴(yán)格、護(hù)理操作規(guī)范，也是導(dǎo)致在導(dǎo)管堵塞和相關(guān)感染等指標(biāo)上兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的主要原因。

表1　相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)

2.2成本比較

2.2.1材料成本分析在本實(shí)驗(yàn)中，調(diào)查對(duì)象在觀察期(2012.7—2012.10)3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器4 017支，實(shí)驗(yàn)開始前的樣本估計(jì)值4 000~6 000支，為使統(tǒng)計(jì)具有普遍代表性，下面的計(jì)算中將使用中間值5 000支(表2)。單純從材料成本上考慮，該院ICU病房使用預(yù)充式導(dǎo)管費(fèi)用高于傳統(tǒng)式?jīng)_洗。

表2　不同沖管方法3個(gè)月和1年的材料成本比較(元)

2.2.2總成本分析本研究的總成本是材料成本和人力成本之和，人力成本視為護(hù)士配置一支沖洗液所花費(fèi)的時(shí)間，預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器的人力成本已包含在1支沖洗器的價(jià)格中，故不再考慮其人力成本。按照該三級(jí)醫(yī)院的護(hù)士配制1支沖洗液平均需要花4.72分鐘，及該三級(jí)醫(yī)院住院部不同年限護(hù)理人員的平均月收入8 520元計(jì)算，護(hù)士每分鐘的工資是0.81元，護(hù)士配置1支沖洗液消耗的護(hù)理人力成本等于護(hù)理人員每分鐘收入乘以平均配液時(shí)間約為3.82元。故1支人工配置的沖洗液的總成本約為5.82元(表3)。

表3可見，從總成本上考慮，該院ICU病房使用預(yù)充式導(dǎo)管比傳統(tǒng)式?jīng)_洗平均每年多花費(fèi)83 600元。

表3　兩種沖管方法3個(gè)月和1年的總成本比較(元)

注：不同沖管方法每年按照5 000支使用量計(jì)算

2.3效益分析以未來減少針刺、導(dǎo)管堵塞及相關(guān)感染導(dǎo)致的直接醫(yī)療費(fèi)用為效益值，進(jìn)行預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器成本效益分析。在本研究中，3個(gè)月內(nèi)對(duì)照組護(hù)士發(fā)生針刺3例，針刺傷害是醫(yī)務(wù)人員所面臨的最嚴(yán)重的職業(yè)性危險(xiǎn)因素之一， 醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)感染血源性傳播疾病的危險(xiǎn)性是普通人群的2~9倍，并且80% 歸因于針刺傷。與國外資料相比，我國護(hù)士針刺傷發(fā)生率高于發(fā)達(dá)國家水平。美國護(hù)士針刺傷率為10%～34%。我國文獻(xiàn)顯示，不同醫(yī)院及科室護(hù)士的針刺傷發(fā)生率在60%以上；有人對(duì)針刺傷的發(fā)生時(shí)間做過研究，認(rèn)為操作前的針刺傷發(fā)生率在14.2%[3]。在英國每年因護(hù)理人員針扎傷害產(chǎn)生的直接成本估計(jì)75萬美元。在中國臺(tái)灣，發(fā)生針刺傷除了常規(guī)的處理外還衍生檢驗(yàn)費(fèi)，每人每次共花費(fèi)2 353元。如果參照對(duì)針刺傷常規(guī)處理及相應(yīng)的檢查費(fèi)用每人每次2 000元計(jì)， 整個(gè)ICU病房一年使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器比使用人工配置沖洗液多花83 600元，該費(fèi)用可處理40余例次護(hù)士的針刺傷，如果該ICU病房護(hù)士的針刺傷數(shù)量超過40例次或者更高，那么使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器的優(yōu)勢則會(huì)凸顯。另一方面，該院ICU病房使用兩種沖洗導(dǎo)管方式在導(dǎo)管相關(guān)感染上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這是由于該醫(yī)院作為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率控制在2%以下，可以得出使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器的感染控制效果至少可將導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率控制在2%以下。

3討論

從總成本分析，使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器比傳統(tǒng)式?jīng)_洗平均每年多花費(fèi)8萬余元；如果綜合考慮針刺傷及導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生后帶來的后續(xù)相關(guān)治療費(fèi)用，每年的花費(fèi)又不僅僅局限于此，由于實(shí)驗(yàn)的三級(jí)甲等醫(yī)院有嚴(yán)格的護(hù)理操作規(guī)范，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率在2%以下，但該結(jié)果并不代表一般性的醫(yī)院如縣級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、中心醫(yī)院等在導(dǎo)管維護(hù)過程中引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)感染，在導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率不同的情況下，使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器會(huì)帶來不同的效益。

雖然尚無關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)感染的大樣本研究，但通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行過為期3年(2006.6—2009.6)的ICU病房內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行性感染的統(tǒng)計(jì)[4]，該醫(yī)院ICU病房內(nèi)獲得性血行性感染的發(fā)生率為5.7%。3年中患者因血行性感染所花費(fèi)的醫(yī)療總費(fèi)用為425 529.3元，即平均每年血行性感染將導(dǎo)致患者花費(fèi)141 843.1元。以上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為例，若使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器將感染發(fā)生率控制在2%以下，則每年血行性感染導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用將從141 843.1元降至49 769.5元，即平均每年至少可減少92 073.6元的醫(yī)療費(fèi)用投入，除去每年使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器多花費(fèi)的83 600元，每年為ICU病房節(jié)省8 474元。對(duì)于一些縣級(jí)醫(yī)院因?qū)Ч塬@得性血行性感染的發(fā)生率最高為12%，使用預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器獲得的效益更大。忽略其他因素的影響，從大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行3年導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生的費(fèi)用可計(jì)算得出，當(dāng)感染率在12%的情況下，使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器可減少的醫(yī)療費(fèi)用為165 248元，也就是說預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器通過降低導(dǎo)管相關(guān)感染為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來效益，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率越高，帶來的效益也就越大。

4建議

4.1高感染病房首選預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器一些高感染的病房，例如，加護(hù)病房、燒燙傷病房、兒童病房、艾滋病房及其他高感染病房，醫(yī)護(hù)人員暴露在上述病房承受高度感染危險(xiǎn)，而重癥患者的免疫力低下，不論對(duì)環(huán)境還是護(hù)理操作的要求都比一般患者要高得多，導(dǎo)管維護(hù)也與生命息息相關(guān)，在使用人工配置的沖洗液對(duì)其行沖、封管時(shí)，所用到的沖洗液一定要在嚴(yán)格環(huán)境管控下的無菌操作，否則，來自非無菌手部接觸或開啟暴露于空氣中的液體袋會(huì)造成沖洗液的接觸性污染。對(duì)于該類群體，國外已有因沖管液的污染引發(fā)敗血癥的案例；另一方面，預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器特殊的針筒管徑設(shè)計(jì)，讓注射器直徑更大(均為10 mL的尺寸)，產(chǎn)生較小的沖管壓力( PSI:19.8)，保護(hù)患者血管及導(dǎo)管，避免患者因管道維護(hù)不佳所產(chǎn)生的并發(fā)癥，及需重新置入導(dǎo)管的醫(yī)療花費(fèi)等。建議對(duì)這些高?；颊邇?yōu)先使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器，既保全患者的安全，也為護(hù)理人員的自身安全提供環(huán)境保障。

4.2社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以選擇使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器城市的社區(qū)醫(yī)院，大部分的患者是老年人，以慢性病為主；而農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者以老年患者和兒童患者為主。雖然較少有留置導(dǎo)管的患者，但大部分人還是需要進(jìn)行輸液治療，為減少患者靜脈穿刺次數(shù)、減輕痛苦、減少液體外滲，一般使用留置針，但當(dāng)天的治療開始及結(jié)束后，留置針也需要沖洗和封閉，沖封留置針管的液體需要護(hù)士自行配置，由于社區(qū)醫(yī)院或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在配液環(huán)境、質(zhì)量管控，護(hù)理人員配液操作標(biāo)準(zhǔn)化等方面與三級(jí)醫(yī)院存在較大差距，配置的液體在很大程度上存在被污染的可能性；另一方面，液體開封后規(guī)定2~4小時(shí)需要用完，由于老年患者和兒童輸液的滴速較慢，一次輸液治療可能長達(dá)4~5個(gè)小時(shí)甚至更久，這將使開封的液體未使用完就要廢棄，增加了沖洗液的成本。再次，因?yàn)槭褂萌斯づ渲脹_洗液進(jìn)行沖、封管時(shí)，為避免血液回流，需要正壓封管，要求所有護(hù)士必須正確掌握正壓封管的手法，一旦手法不正確，就有可能使血液回流，增加堵管的可能性，所以，建議社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給留置針管患者沖、封管時(shí)可以考慮使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。

4.3三級(jí)醫(yī)院建議使用預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行沖、封管三級(jí)醫(yī)院需要沖、封管的患者既有帶導(dǎo)管者，又有留置針管患者，患者多，護(hù)士工作負(fù)荷重。從臨床實(shí)驗(yàn)可以看出，如果要減少配置液污染的可能，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)的操作步驟配制液體，護(hù)士配制1支沖管液要4~5分鐘，產(chǎn)生的人力成本高達(dá)每支3.82元。隨著三級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員收入的增加，人力成本也將隨之增加；同時(shí)，因?yàn)槿斯づ渲玫臎_洗液攜帶有針頭，不論在配液還是沖管時(shí)都增加護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率，既增加衍生的檢驗(yàn)費(fèi)，也增加護(hù)理人員院內(nèi)感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)?；诖?，建議三級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員在進(jìn)行導(dǎo)管的沖、封管時(shí)使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器，使護(hù)理人員從繁瑣的配液過程中解脫，更好地服務(wù)于患者。

【參考文獻(xiàn)】

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(2015-08-01收稿2015-11-12修回)

(本文編輯胡友花)

Cost-benefit Analysis of Pre-filled Catheter Irrigator and Artificial Flush Fluid Washing Method

JIN Chun-lin1, LI Ting2, DUAN Guang-feng2，TIAN Wen-hua2*(1.Medical Science and Technology Information Institute of Shanghai, Shanghai200042;2.Faculty of Military Health Service, Second Military Medical University, Shanghai200433)

[Abstract]ObjectiveTo compare the cost-benefit of pre-filled catheter irrigator and conventional artificial flush fluid for catheter flushing and sealing. MethodsDuring July to October in 2012, two wards from ICU in a general hospital were selected and randomly assigned into the experimental group (102 participants) and control group (98 participants). Pre-filled catheter irrigators were used for catheter flushing and sealing in the experimental group, while the conventional artificial flush fluid was used in the control group. Results The total cost of experimental group was higher than control group. Pre-filled catheter irrigators could avoid nurses wounded by needle, and produce benefits by decreasing the catheter irrigators' related infections. ConclusionPre-filled catheter irrigator is preferred for the high contagious and infective wards. It can be considered for community hospitals and township hospital where sanitation and nursing condition is still poor. It is recommended for catheter flushing and sealing in tertiary hospitals with heavy workload.

[Key words]pre-filled catheter irrigator; bloodstream infection; cost; benefit

[通訊作者]田文華,電話：021-81871428

[作者簡介]金春林,男，博士;電話：021-33262001

[基金項(xiàng)目]上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心委托項(xiàng)目(20124436)

[中圖分類號(hào)]R 197.32

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-9985(2015)11-1065-03

DOI:10.16770/J.cnki.1008-9985.2015.11.026