楊雄昌

（楚雄彝族自治州人民醫(yī)院靜脈藥物配置中心，云南楚雄 675000）

我院常見臨床不合理用藥分析

楊雄昌

（楚雄彝族自治州人民醫(yī)院靜脈藥物配置中心，云南楚雄 675000）

常用藥；不合理用藥；分析

隨著人們生活水平的日益提高，對健康有了更進一步的認識，臨床用藥是否合理是醫(yī)務界、患者和社會普遍關心的問題，而處方是醫(yī)師為患者治療的文字憑證，反映醫(yī)療機構的用藥水平和醫(yī)療質量［1］。因此，大力推行合理用藥勢在必行。筆者經過幾年的審方工作，對我院常用藥的不合理個例進行了分析和總結，以供臨床醫(yī)生和藥師參考。

1 給藥方案不合理

1.1 β內酰胺類的應用 β內酰胺類抗生素通過抑制細胞壁的合成導致細菌死亡，殺菌效果取決于藥物在體內最低抑菌濃度（MIC）的持續(xù)時間，屬于時間依賴性抗生素。此類抗生素半衰期短至0.5-3h，在體內容易被代謝清除，用藥原則為每3-4個半衰期給藥一次，每日3-4次給藥，但絕大多數(shù)醫(yī)生習慣于每日1次足量給藥。例如醫(yī)囑：注射用哌拉西林鈉12g，1次/日，哌拉西林鈉的半衰期為0.6-1.2h，藥物在體內2-6h迅速被代謝清除，1次/日無法滿足抗菌要求，如果不重新給藥則難以維持有效的血藥濃度，細菌將重新繁殖生長，故應將12g哌拉西林鈉分2-4次靜注或靜滴，以維持穩(wěn)態(tài)的血藥濃度。

1.2 喹諾酮類的應用 喹諾酮類抗菌藥物通過影響細菌DNA使細菌不能分裂，從而起到殺菌作用。此類抗菌素屬于濃度依賴性抗菌素，殺菌作用取決于血藥濃度峰值（Cmax），半衰期比β內酰胺類長，單次足量給藥即可達Cmax。有醫(yī)生認為，低劑量給藥可以減輕喹諾酮類藥物的胃腸反應，并能長時間維持在有效血藥濃度范圍內。例如某醫(yī)囑：5%葡萄糖250ml+左氧氟沙星0.2g，1次/日。上述醫(yī)囑使血藥濃度無法達到峰值，不但起不到殺菌作用，隨著給藥時間的延長，藥物的毒副作用反而增加。應改為：5%葡萄糖250ml+左氧氟沙星0.4g，單次足量給藥。

2 重復給藥不合理

當今藥品種類繁多，復合制劑亦多，醫(yī)生對某些復合制劑的成分或某一類藥物未能熟練掌握，易導致重復用藥。例如：小兒氨酚黃那敏（護彤）+布洛芬口服液（托恩）+馬來酸氯苯那敏片。小兒氨酚黃那敏中含有對乙酰氨基酚、馬來酸氯苯那敏、牛黃，對乙酰氨基酚與布洛芬同屬于非甾體抗炎藥，是同一類藥，因此，此醫(yī)囑中存在兩處重復用藥。重復用藥不僅給患者增加經濟負擔，更重要的是誘發(fā)和加重不良反應，增加毒副作用。

3 溶媒不合理

溶媒選擇不合理是醫(yī)生開具靜脈用藥時最易發(fā)生的問題，也是最易忽略的問題。

例1：5%葡萄糖250ml+乳糖酸紅霉素0.5g。乳糖酸紅霉素應與0.9%氯化鈉配伍，不能與偏酸性的葡萄糖溶液配伍，否則會析出肉眼不可見的不溶性微粒；如病情確實需要用含葡萄糖的溶液稀釋，必須每100ml葡萄糖溶液中加入4%碳酸氫鈉1ml。

例2：0.9%氯化鈉250ml+多烯磷酸膽堿注射液。多烯磷酸膽堿注射劑嚴禁用電解質溶液（生理鹽水、林格等）稀釋，只能用不含電解質的葡萄糖溶液（5%、10%葡萄糖溶液、5%木糖醇溶液）稀釋，若用其它溶液配制，混合液pH值不得低于7.5，配制好的溶液在輸注過程中需保持澄清。

由于溶媒的酸堿度不同、理化性質不同，溶媒選擇不合理不但可能導致藥物療效降低，還會增加藥物的毒副作用、不良反應，給患者帶來傷害。

4 藥物的用法不合理

在治療過程中，醫(yī)生重點關心藥物的適應證和治療效果，往往忽視了藥物的藥代動力學、不良反應、藥物相互作用、藥物劑型等特性，導致藥物用法不合理。

4.1 忽略藥物與機體生理特性 例如：降血脂藥中他汀類藥物辛伐他汀片，醫(yī)囑是1次/天、1片/次，患者自行晨服，認為晨服不但方便用藥，而且易于控制全天的血脂濃度。但他汀類藥物為羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑，此酶在夜間活性較高，且膽固醇夜間合成增加，因此，夜間給藥發(fā)揮藥效最大，治療效果最好。對于此類情況，醫(yī)生應提前向患者說明。

4.2 忽略藥物劑型 一些緩控釋制劑藥物，如硝苯地平控釋片、氯化鉀緩釋片等，醫(yī)生僅考慮了用量，卻忽略了藥物的劑型特點，因醫(yī)囑多是從小劑量開始逐漸加量，要求患者掰開后服用半片。其實緩控制劑是根據人體的特點設計的，在體內可控、緩慢釋放，此類緩控制劑藥物中有控制藥物釋出的骨架材料和膜控材料，掰開后會破壞控釋材料，從而失去控釋、緩釋作用，大大降低藥物價值，且增加毒副作用。

4.3 改變給藥途徑 如甲硝唑片、米索前列醇片屬口服藥，醫(yī)生要求塞入陰道使用；腹瀉患者予口服慶大霉素針劑，酒醉患者予口服50%葡萄糖，爐甘石溶液擦劑中加氫化可的松針外擦等。藥物劑型是根據藥物特性、藥物用途、給藥途徑等加入特定的基質、輔料后供臨床使用，不同的藥物劑型其藥物療效、毒副作用不同，錯誤的給藥途徑會降低藥物治療作用，增加毒副作用。如甲硝唑片用于陰道，藥物不易崩解，局部濃度過高，起不到理想的治療作用，應改用甲硝唑栓。因此，在臨床工作中，醫(yī)生應根據具體情況選擇相應的劑型，這樣才能達到滿意的治療效果。

5 聯(lián)合用藥存在配伍禁忌

因為治療需要，臨床上聯(lián)合用藥比較常見，聯(lián)合用藥的目的是通過恰當配伍來提高療效、減少不良反應、彌補單味藥的不足、縮短療程等［2］，但醫(yī)生在使用過程中往往會忽略某些藥物的特性。例如：腹瀉患者醫(yī)生醫(yī)囑：諾氟沙星膠囊+地衣芽孢桿菌活菌膠囊（整腸生）。諾氟沙星可殺滅腸道中的致病菌，整腸生有調節(jié)腸道菌群失調作用，可產生抗菌活性物質、抑制腸道致病菌，同時使腸道處于低氧狀態(tài)，利于多種有益厭氧菌生長，兩藥具有較好的協(xié)調作用。但如果同時服用，諾氟沙星可殺滅地衣芽胞桿菌活菌，致使活菌失活失效，而致病菌卻沒能被殺滅。故應提醒患者兩藥分開服用，先服用諾氟沙星，待其殺滅腸道致病菌約2h后再服用整腸生調整腸道菌群，從而充分發(fā)揮藥效。再如，下呼吸道感染醫(yī)生醫(yī)囑：左氧氟沙星膠囊+氨茶堿片。喹諾酮類抗菌藥物與茶堿類合用時，兩藥在細胞色素P450結合部位競爭性抑制，導致茶堿類藥物肝消除明顯減少，消除半衰期延長，血藥濃度升高，出現(xiàn)茶堿中毒癥狀，惡心、嘔吐、震顫、不安、激動、抽搐、心悸等。故應建議分開服用或減少氨茶堿用量，避免增加毒副作用，必要時監(jiān)測血藥濃度。

6 中藥在兒科的不合理使用

有的醫(yī)生認為中藥制劑比較安全，給兒童用藥時劑量偏大。但中藥注射劑成分復雜，并且絕大部分中藥注射劑說明書中缺乏兒童用法用量，外加兒童的肝腎功能尚不完全，小兒使用中藥制劑并不安全，應該特別引起重視，必須減量使用或盡量避免使用。

7 結語

據報道，在美國，醫(yī)療錯誤每年導致4.8-9.6萬名患者死亡，其中70%可以預防，有可能預防的占6%，不可預防的占24%，醫(yī)療錯誤來自醫(yī)師的占56%、來自護士的占34%、來自藥劑師的占10%，發(fā)生錯誤主要是因為醫(yī)師、護士對藥品及患者的信息掌握不充分。在我國，隨意改變藥物用法用量、抗生素過度使用等不合理用藥的情況十分嚴重［3］。醫(yī)院應加強對藥物的有效管理，促進合理用藥；醫(yī)院應完善院內信息網絡，充分利用現(xiàn)代化的信息技術，為醫(yī)、藥、護人員提供藥物信息。藥學人員應該不斷地學習專業(yè)知識，熟練掌握藥物信息，在審方工作中發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑及時與醫(yī)生進行交流、溝通。同時，積極開展臨床藥學工作，為患者選擇最佳治療方案，杜絕不合理用藥，達到用藥安全、有效、經濟。

［1］金瑾.965張門診不合理處方點評與分析［J］.藥學實踐雜志，2012，30（5）：384-386.

［2］許愛珍.醫(yī)院藥師在促進臨床合理用藥中的作用［J］.中國藥物經濟學，2014，（2）：188-189，192.

［3］吳永佩，焦雅輝.臨床靜脈用藥調配與使用指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.11.

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