屠 妍綜述，蘆 起審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒診治中心，重慶400014）

新生兒敗血癥實(shí)驗(yàn)診斷方法研究進(jìn)展

屠 妍綜述，蘆 起審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒診治中心，重慶400014）

嬰兒，新生，疾病；實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和方法；感染；敗血癥；綜述

新生兒敗血癥是指細(xì)菌或真菌在新生兒期侵入血液循環(huán)，繁殖并產(chǎn)生毒素所造成的伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨床綜合征，是目前造成新生兒死亡的主要原因之一。新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)不典型，且由于新生兒各系統(tǒng)發(fā)育不完善，尤其是免疫力低下，若不及時(shí)治療，可能并發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，從而延長住院時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至可能遺留嚴(yán)重后遺癥，從而提高了潛在醫(yī)患矛盾的發(fā)生率。因此，早期診斷和治療非常重要。本文旨在對(duì)國內(nèi)外常用于新生兒敗血癥的實(shí)驗(yàn)診斷方法進(jìn)行闡述，探討敗血癥患兒有效的早期診斷方法。

1 微生物培養(yǎng)

微生物培養(yǎng)所需時(shí)間長，培養(yǎng)出陽性結(jié)果至少需要24～48 h，因此難以在新生兒敗血癥早期診斷中發(fā)揮作用，且存在靈敏度不高、假陰性率較高等不足。微生物培養(yǎng)的陽性率低，僅為5%～10%[1]，且常受采血量、感染細(xì)菌數(shù)量、提前使用抗菌藥物及實(shí)驗(yàn)操作技術(shù)等影響[2]。盡管如此，目前尚無取代其地位的其他有效方法，藥敏試驗(yàn)?zāi)苡行е笇?dǎo)抗菌藥物的使用，因此，微生物培養(yǎng)仍是診斷新生兒敗血癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2 外周血象

白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（Plt）、桿狀核細(xì)胞/中性粒細(xì)胞（I/T）早在2003年已被納入新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)中[3]。但新生兒外周血象在出生的早期階段波動(dòng)范圍較大，需結(jié)合孕周及采血時(shí)的日齡具體分析。Murphy等[4]指出，WBC診斷敗血癥的靈敏度低，結(jié)合Plt、I/T時(shí)靈敏度或特異度也無法達(dá)到較高的水平，并認(rèn)為I/T在排除非感染病例中更為可靠。同時(shí)，Puopolo等[5]也指出，WBC、絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、I/T用來排除非感染病例或許較診斷新生兒敗血癥更為合適。

3 C反應(yīng)蛋白（CRP）

CRP是一種正性急性時(shí)相蛋白，在細(xì)菌感染4～6 h開始上升，36 h達(dá)高峰。CRP在機(jī)體感染24～48 h后才能升至診斷新生兒敗血癥的有效閾值[6]，因此，CRP無法成為新生兒敗血癥早期診斷的理想指標(biāo)。同時(shí)，CRP在新生兒出生3 d內(nèi)變化較大，因此，在診斷早發(fā)型敗血癥中使用受限。CRP≥10 mg/L時(shí)，診斷晚發(fā)型新生兒敗血癥的靈敏度為68%，特異度為90%[7]。超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）≥13.5 mg/L時(shí)，診斷新生兒敗血癥的靈敏度、特異度分別為76%、72%[8]。CRP結(jié)合其他指標(biāo)如外周血象、降鈣素原（PCT）等可提高診斷的準(zhǔn)確率。值得指出的是，CRP和hs-CRP的操作方法簡單，價(jià)格低廉，采血量少，因此是目前廣泛應(yīng)用于臨床診斷新生兒敗血癥的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一。動(dòng)態(tài)觀察CRP和hs-CRP變化可反映治療療效，以及判斷抗菌藥物的使用療程，但停用抗菌藥物不能僅靠CRP或hs-CRP決定，同時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床、血培養(yǎng)結(jié)果及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合考慮。

4 PCT

PCT是一種降鈣素前體，健康人血漿中的PCT幾乎檢測(cè)不到（＜0.1 ng/mL），細(xì)菌感染時(shí)可明顯升高。PCT在細(xì)菌感染4 h后迅速上升，6～8 h達(dá)高峰，24～48 h恢復(fù)正常，其半衰期為25～30 h，并且不受孕周影響。這意味著與CRP相比，PCT在新生兒敗血癥早期診斷中能提供有效依據(jù)。與CRP一樣，在創(chuàng)傷、病毒感染、胎糞吸入、缺氧的新生兒中，PCT的值正?；蜉p度升高[9]，因此，PCT和CRP可用來鑒別細(xì)菌感染。PCT≥8.92 ng/mL時(shí)，靈敏度、特異度分別為77.93%、81.84%[1]。但同時(shí)需注意的是，PCT在新生兒出生3 d內(nèi)變化較大，在診斷早發(fā)型敗血癥中需結(jié)合采血時(shí)的時(shí)齡綜合分析。推薦出生時(shí)診斷閾值大于或等于0.59 μg/L，其靈敏度、特異度分別為48.7%、68.6%，出生后24 h診斷閾值大于或等于5.38 μg/L，其靈敏度、特異度分別為83.3%、88.6%[10]。Vouloumanou等[11]指出，PCT診斷早發(fā)型新生兒敗血癥的準(zhǔn)確率較診斷晚發(fā)型敗血癥低。PCT在窒息復(fù)蘇或孕母患有絨毛膜羊膜炎的非敗血癥感染的新生兒中升高[12]，且受孕母B族鏈球菌（GBS）定植、胎膜早破大于或等于18 h的影響較大[13]。Yu等[14]則通過meta分析發(fā)現(xiàn)，PCT診斷晚發(fā)型新生兒敗血癥比CRP更可靠。而與CRP一樣，PCT也可用來反映治療療效。

5 血清淀粉樣蛋白A（SAA）

SAA類似于CRP，也是一種急性時(shí)相蛋白，在細(xì)菌感染時(shí)可升高至正常水平的1 000倍。與CRP相比，SAA上升更早、更迅速，Arnon等[15]報(bào)道，SAA預(yù)測(cè)早發(fā)型敗血癥的準(zhǔn)確率高于CRP。Yuan等[16]通過meta分析發(fā)現(xiàn)，SAA診斷新生兒敗血癥的靈敏度、特異度分別為84%、 89%。但SAA能否用來診斷新生兒敗血癥還存在一定爭(zhēng)議。汪盈等[17]報(bào)道，SAA的增高不僅僅出現(xiàn)在細(xì)菌感染，同時(shí)在炎癥、組織損傷中也明顯升高，因此，SAA無法用來區(qū)分?jǐn)⊙Y和非敗血癥感染。

6 細(xì)胞因子

細(xì)胞因子是一類細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)蛋白質(zhì)，在細(xì)菌感染后可迅速釋放。目前對(duì)白介素-6（IL-6）、IL-8、腫瘤壞死因子α（TNF-α）診斷新生兒敗血癥的研究較為廣泛。IL-6≥60.00 pg/mL時(shí)，診斷新生兒敗血癥的靈敏度、特異度分別為92%、81%[18]；IL-8≥220.53 pg/mL時(shí)，其靈敏度、特異度則分別為72.48%、80.57%[1]。而TNF-α診斷早發(fā)型新生兒敗血癥的靈敏度為66%，特異度為76%，診斷晚發(fā)型新生兒敗血癥的靈敏度為68%，特異度為89%[19]。但Prashant等[20]發(fā)現(xiàn)，TNF-α用來診斷機(jī)體炎性反應(yīng)的靈敏度高，但無法鑒別細(xì)菌感染與其他炎性反應(yīng)，也無法用來判斷預(yù)后，而檢測(cè)新生兒敗血癥血清中IL-6、IL-8的水平可在抗菌藥物使用48 h時(shí)為評(píng)估預(yù)后提供有效的依據(jù)。與CRP、PCT相比，在感染的早期階段，IL-6、IL-8升高非常迅速，且有較高的靈敏度[21]，因此在早期診斷新生兒敗血癥中有重要意義，但其半衰期短、檢測(cè)困難造成了臨床應(yīng)用的困難。

7 細(xì)胞表面抗原

中性粒細(xì)胞黏附分子 CD11b是Ⅲ型補(bǔ)體受體CD11b/CD18的一部分。正常情況下，CD11b在未活化的中性粒細(xì)胞表面呈低水平表達(dá)，而在受到內(nèi)毒素或細(xì)菌刺激后數(shù)分鐘內(nèi)，CD11b的表達(dá)大大增加。郝麗紅等[22]測(cè)定了33例敗血癥新生兒、30例非敗血癥感染新生兒和15例對(duì)照組新生兒外周血CD11b，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CD11b表達(dá)在敗血癥組明顯高于非敗血癥感染組和對(duì)照組，其診斷新生兒敗血癥的靈敏度、特異度分別為72.73%、94.74%。也有研究發(fā)現(xiàn)，CD11b在新生兒敗血癥表達(dá)增加的程度與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[23]。CD64主要分布于抗原呈遞細(xì)胞表面，在未活化的中性粒細(xì)胞表面呈低水平表達(dá)。在細(xì)菌侵襲1～6 h后，CD64的表達(dá)明顯升高。CD64診斷早發(fā)型新生兒敗血癥的靈敏度、特異度分別為67%、67%，診斷晚發(fā)型敗血癥的靈敏度、特異度則分別為78%、59%[24]，但無法用來鑒別革蘭陽性菌與革蘭陰性菌感染[25]。同時(shí)，CD64表達(dá)持續(xù)升高被認(rèn)為是晚發(fā)型新生兒敗血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[26]。細(xì)胞表面抗原在新生兒敗血癥的診斷中有較大的潛在應(yīng)用價(jià)值，因其操作方法簡單，且所需采血量非常少，僅需0.05 mL。

8 PCR

PCR技術(shù)可用來快速、敏感地檢測(cè)細(xì)菌DNA，但通常只能鑒定單株菌。近年來，16S rRNA基因檢測(cè)已在新生兒敗血癥診斷中廣泛研究，并取得了一定成果。Liu等[27]將706例疑為敗血癥新生兒的血標(biāo)本進(jìn)行16SrRNA基因檢測(cè)和培養(yǎng)，結(jié)果顯示，血培養(yǎng)、16S rRNA基因檢測(cè)陽性率分別為13.5%、17.4%，而與血培養(yǎng)相比，16S rRNA基因檢測(cè)診斷新生兒敗血癥的靈敏度為100.0%，特異度為95.4%，陽性預(yù)測(cè)值為77.2%，陰性預(yù)測(cè)值為100.0%。與血培養(yǎng)相比，16S rRNA基因檢測(cè)靈敏度高，在臨床上可應(yīng)用于提前使用抗菌藥物、對(duì)氧氣極端敏感細(xì)菌感染的血標(biāo)本檢測(cè)；其所需時(shí)間短，只需5 h就能得出檢測(cè)結(jié)果，大大縮短了鑒別菌株所需的時(shí)間，能在一定程度上指導(dǎo)抗菌藥物的使用。但16S rRNA基因檢測(cè)常常受到污染，還有待進(jìn)一步解決。

9 小結(jié)與展望

目前臨床上以血培養(yǎng)、外周血象、CRP檢測(cè)、PCT的應(yīng)用最為廣泛，但均存在各種不足，其他實(shí)驗(yàn)室方法還有待進(jìn)一步開展。對(duì)于新生兒敗血癥的早期診斷，可選擇IL-6、IL-8、TNF-α、CD64、CD11b，但僅憑單一指標(biāo)難以作出正確判斷。16S rRNA基因檢測(cè)聯(lián)合血培養(yǎng)可提高菌株檢出，而結(jié)合外周血象可排除非感染患兒。動(dòng)態(tài)觀察CRP和PCT變化可反映治療療效，以及判斷抗菌藥物的使用療程。綜上所述，對(duì)于新生兒敗血癥，應(yīng)結(jié)合患兒病程、臨床表現(xiàn)，根據(jù)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的靈敏度和特異度作出正確選擇，為新生兒敗血癥的早期診斷、合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.013

A

1009-5519（2015）15-2284-03

2015-03-13）

屠妍（1990-），女，浙江寧波人，碩士研究生，主要從事新生兒感染方面研究；E-mail：tina19902222008@163.com。