韓 靜，魏書艷，李欣欣，王 佩?

（1.保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，河北保定 071000；2.承德醫(yī)學院）

納洛酮對急性腦梗死患者血管新生作用的研究進展

韓 靜1、2，魏書艷2，李欣欣2，王 佩1△?

（1.保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，河北保定 071000；2.承德醫(yī)學院）

腦梗死；納洛酮；血管新生；VEGF；bFGF

腦梗死又稱缺血性腦卒中，急性腦梗死病灶是腦組織缺血后形成的，主要是由中心壞死區(qū)和周圍的缺血半暗帶構(gòu)成。在缺血半暗帶中的局部腦組織存有大動脈殘余的血流或（和）側(cè)支循環(huán)，包括許多存活的神經(jīng)元，如果能在較短時間內(nèi)恢復血液供給，該區(qū)的腦組織功能是可逆的，神經(jīng)細胞可存活并恢復功能；隨著血液供給不足及時間的延長，中心壞死區(qū)逐步擴大，缺血半暗帶逐步縮?。?］，這些為臨床通過擴大血管新生和建立側(cè)支循環(huán)、恢復缺血區(qū)腦組織的血液供應提供了理論依據(jù)。

1 腦梗死后腦血管形態(tài)學及病理改變

腦動脈閉塞早期階段，腦組織改變不太明顯，肉眼可視的變化需在數(shù)小時之后才能辨認，缺血中心區(qū)發(fā)生軟化、腫脹，灰白質(zhì)分界不明顯［2］。Krupinski等［3］研究多例腦梗死患者的腦切片，證明了新生血管密度與生存時間的關系，在所有腦梗死患者腦組織中，都可以觀察到微血管密度不同水平的增多，而且血管密度增加的越多，患者預后相對越好。Wei等［4］使用熒光素灌注法研究結(jié)扎大腦中動脈分支腦梗死模型，結(jié)果：30d后可觀察到阻塞的大腦中動脈部分半暗帶內(nèi)動脈毛細血管顯像潛伏期與結(jié)扎前相比明顯縮短，證實了腦梗死后半暗帶內(nèi)存在血管新生。

2 腦梗死后的血管新生機制及相關因子

腦梗死后，血管的重建包含三個連續(xù)過程：血管生成、血管新生及動脈形成。血管生成是指源于已存在的毛細血管和毛細血管后微靜脈的新的毛細血管性血管的生長。血管生成是從已有血管發(fā)芽生成新血管的過程，這一過程與血管內(nèi)皮細胞遷移和增殖相關，胚胎發(fā)育過程伴隨著血管生成［5］。動脈形成即血管平滑肌細胞與內(nèi)皮細胞的相互作用，包括血管平滑肌的增生、遷移、分化及再塑。血管新生的相關表達因子及發(fā)生機制如下：

2.1 VEGF 血管內(nèi)皮生長因子及其受體系統(tǒng)（VEGF/ VEGFR）在缺血性腦血管病血管新生過程中起重要的調(diào)控作用，是目前發(fā)現(xiàn)的唯一對血管內(nèi)皮細胞起作用的生長因子。腦缺血后所導致的低氧狀態(tài)影響VEGF及其受體在卒中后的表達［6］。在腦組織缺血后，低氧狀態(tài)可以成為激活VEGF/VEGFR系統(tǒng)的一種信號，促使半暗帶中VEGF表達增高，誘導內(nèi)皮細胞的增殖，促進半暗帶內(nèi)新生血管的形成和側(cè)支循環(huán)的建立，增加缺血腦組織的供血及供氧，進而減少神經(jīng)元凋亡和壞死的數(shù)量，最終可以減輕缺血性腦損傷［7］。腦梗死早期，由于缺血缺氧誘導了VEGF高表達，促進了側(cè)支循環(huán)的建立或開放，進一步豐富了缺血腦組織周邊的供血供氧，調(diào)動處于休眠狀態(tài)的腦細胞進入功能狀態(tài)，神經(jīng)通路可發(fā)揮代償作用，使原本已喪失的神經(jīng)功能重現(xiàn)［8］。

腦缺血后2-3d，神經(jīng)元開始分泌VEGF，5-7d后成為VEGF的主要來源是膠質(zhì)細胞，與梗死后膠質(zhì)細胞反應性增生的高峰時間一致。Zhang等［9］研究顯示，腦梗死大鼠的缺血半暗帶中血管新生發(fā)生于6-24h，可一直延續(xù)28d，在2-14d達到高峰，為VEGF的表達分布和血管形成呈正相關提供佐證。Chiba等［10］予MCAO大鼠注射VEGF受體拮抗劑VGA1155，7d之后發(fā)現(xiàn)VGA1155治療組較對照組腦梗死體積明顯縮小，顯著改善神經(jīng)功能，提示VEGF在腦缺血病理狀態(tài)下有恢復神經(jīng)缺損的作用。楊等［11］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第7天及第14天經(jīng)鼻給予VEGF可明顯改善大鼠神經(jīng)功能，術(shù)后第14天，假手術(shù)組僅見少量BrdU/vWF細胞，VEGF組梗死灶周區(qū)BrdU/vWF細胞數(shù)與對照組相比顯著增高。綜上所述，腦梗死后早期如果能盡早的使VEGF表達增多，有助于挽救缺血半暗帶內(nèi)尚未完全壞死的神經(jīng)細胞，恢復神經(jīng)功能。

2.2 堿性成纖維生長因子（bFGF） bFGF是一種重要的血管生成因子，可以介導血管發(fā)生，還可以促進很多類型細胞的有絲分裂，對胚胎發(fā)育、分化，損傷修復，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，神經(jīng)營養(yǎng)，以及組織再生等也有重要作用。bFGF在腦梗死后內(nèi)皮細胞增生活躍的過程中表達，提示bFGF可能直接或間接刺激內(nèi)皮細胞增生，誘導血管新生。還有研究表明［12］，bFGF能夠影響VEGF的表達，高表達bFGF細胞表達的VEGF水平上調(diào)，低表達bFGF的細胞表達的VEGF水平下降，表明bFGF對VEGF的表達具有正調(diào)節(jié)作用。bFGF能促進神經(jīng)元存活及突起生長，促使神經(jīng)干細胞分化成熟，對保護神經(jīng)元免受各種因素所致變性、壞死和凋亡有重要作用［13-17］。bFGF能減輕腦損傷可能還與細胞膜有穩(wěn)定Ca2+內(nèi)流，調(diào)節(jié)局部腦血流量，促進新生血管形成，拮抗有害物質(zhì)的毒性，保護營養(yǎng)膠質(zhì)細胞及神經(jīng)元等有關。

2.3 其它 此外，可以誘發(fā)血管新生的相關因子因素仍有很多，如轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）、血小板衍生生長因子（PDGF）、缺氧誘導因子（HIF）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、酸性成纖維細胞生長因子（aFGF）、血流動力學因素、一氧化氮、細胞外基質(zhì)蛋白、血管靜止因子等，都可以直接或間接促使內(nèi)皮細胞增生，促進血管新生。

3 納洛酮與腦梗死

納洛酮作為阿片受體拮抗劑，在治療阿片類藥物中毒及抗休克方面有應用，但在治療急性腦梗死上的報道較少。臨床有關研究已經(jīng)證實，阿片肽與缺血性腦血管病有著密切的關系，急性期腦梗死患者血清中的β-內(nèi)啡肽量明顯增多，且病情越重，梗死面積越大，血清中β-內(nèi)啡肽量越高［18］。β-內(nèi)啡肽與阿片受體結(jié)合后，抑制了前列腺素和兒茶酚胺對心腦血管的調(diào)節(jié)作用，使得腦梗死周邊缺血區(qū)腦血流量繼續(xù)下降，加劇微循環(huán)障礙和腦灌注損傷，再加上β-內(nèi)啡肽的神經(jīng)阻滯劑作用引起了細胞性損害，直接對感覺傳導、神經(jīng)運動通路產(chǎn)生抑制作用［19］。納洛酮是特異性的阿片受體拮抗劑， 能競爭性拮抗各類阿片受體，與阿片受體有很強的親合力，易透過血腦屏障，其親合力大于β-內(nèi)啡肽，與腦內(nèi)阿片受體結(jié)合，使β-內(nèi)啡肽失活，可有效逆轉(zhuǎn)阿片受體激動劑的所有作用，改善腦灌注和微循環(huán)，從而保護梗死灶周圍缺血半暗帶的功能，解除中樞抑制，促進神經(jīng)功能恢復［20］。

4 納洛酮與血管新生

4.1 阿片受體激動劑對血管新生的作用 Roy等［21］體外給予冠狀動脈結(jié)扎大鼠嗎啡，通過觀察發(fā)現(xiàn)，嗎啡作為阿片受體激動劑減少了心肌缺血大鼠VEGF mRNA的表達，從而減少心肌的缺血再灌注損傷。也有研究［22］表明，嗎啡能夠抑制VEGF在內(nèi)皮細胞和心肌細胞上的表達，可以通過降低自分泌和旁分泌減少新血管形成，限制缺血性心肌細胞的再生和修復。Blebea等［23］通過對比嗎啡和納洛酮在血管生成中的作用表明，阿片樣物質(zhì)有顯著抑制血管生成的作用。這些都能為納洛酮作為阿片受體拮抗劑可以促進血管生成提供了佐證。

4.2 納洛酮在血管新生中的作用 在腦缺血12h、24h后腦組織bFGF含量均下降， 給予納絡酮后，bFGF含量呈顯著增加，可見納絡酮在對腦缺血損傷神經(jīng)元的保護作用中，促進星形膠質(zhì)細胞等腦組織產(chǎn)生bFGF是其主要途徑［24］。如果在損傷早期給予外源性bFGF，可以明顯提高受損部位周圍腦組織神經(jīng)元存活的數(shù)目，對臨床有重要意義［25］。另外，還有研究表明，納絡酮可以增加缺血再灌注心肌的血流量，說明納絡酮可以減輕心肌缺血的程度，但是納絡酮增加心肌血流量的機制尚未闡明。楊天德等［26］認為可能與納絡酮增加心肌梗死后的側(cè)枝循環(huán)有關。

納洛酮作為一種臨床“老藥”在腦梗死血管新生中的研究剛剛起步，還需要大量的實驗去證實。隨著對腦組織的進一步認識及腦血管生成機制的進一步明確，納洛酮作為一種有效、實惠的藥物將成為治療腦梗死的重要選擇，對今后的臨床工作具有重要意義。

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