高玉海，武 健

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院胃腸外科，安徽蕪湖 241001）

腹部非計劃再次手術10例臨床分析

高玉海，武 健△

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院胃腸外科，安徽蕪湖 241001）

目的：總結我院非計劃再次手術的經(jīng)驗教訓，降低其發(fā)生率。方法：回顧分析我科2012.01-2013.12年收治的10例非計劃再次手術患者的臨床資料。結果：10例患者全部治愈出院，平均住院時間47.2天，最常見原因為術后出血（4例，40%）和腸瘺（3例，30%）。結論：積極的術前準備、合理的術式選擇和嚴格的手術操作是降低再次手術發(fā)生率的關鍵，合理實施再次手術可避免病情惡化。

腹部；非計劃再次手術；臨床分析

非計劃再次手術指由于各種原因引起的患者在同一次住院期間計劃外再次手術［1］。非計劃再次手術不可避免，但合理把握可降低其發(fā)生率。探討非計劃再次手術發(fā)生的原因，總結經(jīng)驗教訓，降低發(fā)生率是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要方面。為了解我科非計劃再次手術的發(fā)生情況，本研究回顧分析了2012.01-2013.12年我科10例非計劃再次手術患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例再手術患者中女3例、男7例，年齡31-81歲，平均57.6歲。首次手術方式：慢性結石性膽囊炎行LC術1例，膽囊結石、膽管癌術后行膽囊切除+膽囊管空腸吻合術1例，腸梗阻行黏連松解術1例，殘胃復發(fā)癌行姑息性全胃切除1例，直腸癌行根治術2例（Dixon術和Miles術各1例），胃癌行根治術4例（均為全胃切除Roux-Y吻合）。首次手術級別：三級手術8例，占80%；二級手術2例，占20%；無一級和四級手術。再次手術距首次手術的時間：12小時內(nèi)2例（20%），1-3天4例（40%），3-10天2例（20%），10天后2例（20%）。

1.2 臨床表現(xiàn) 術后腹腔引流管短時間引流出鮮紅色血性液體400ml-600ml 3例，右上腹引流管短時間引流出黃色膽汁樣液體150ml而后引流出鮮紅色血性液體800ml 1例，右上腹引流管短時間引流出黃色膽汁樣液體100ml 2例，腹腔引流管引流出渾濁液體200ml伴高熱1例，腹脹、腹痛、嘔吐、發(fā)熱伴膿性液體引出1例，腹脹、腹痛、嘔吐、伴肛門停止排氣排便1例，腹脹、腹痛持續(xù)加重伴發(fā)熱1例。

2 結果

10例再次手術患者均治愈出院，住院時間16-102天，平均47.2天；再次手術原因：腹腔感染1例，膽漏1例，腸梗阻1例，十二指腸穿孔1例，腸瘺3例，出血4例（1例患者同時發(fā)生腸瘺和出血）；再次手術方式：10例患者均行急診剖腹探查術，腸系膜血管結扎止血2例，腹膜后出血縫扎1例，十二指腸殘端止血置管沖洗引流1例，十二指腸殘端置管沖洗引流1例，腹腔置管沖洗引流2例，十二指腸穿孔修補、置管沖洗引流1例，腸粘連松解1例，膽總管探查+T管引流1例。

3 討論

非計劃再次手術臨床上少見，不僅會增加患者痛苦和醫(yī)療費用，而且會引發(fā)醫(yī)療糾紛，因此受到各醫(yī)院的關注［2-3］。我科2012.01-2013.12共開展各類手術1930例，平均住院時間9.91天，其中非計劃再次手術10例，占0.52%，與呂宇華等報道的0.5%-15%基本一致［4］。在臨床診療中難免遇到非計劃再次手術，深入了解其發(fā)生原因，總結經(jīng)驗教訓很有價值。

3.1 原因分析 非計劃再次手術發(fā)生的主要因素包括：①患者自身基礎條件差。如本組患者平均年齡57.6歲，且有7例癌癥患者。②手術難度越大，即手術等級越高，導致再次手術的可能性越大［5］。如本組三級手術占80%。③術前準備及術后處理欠妥當。④手術操作疏忽。出血、腸瘺、膽漏等仍是導致非計劃再次手術的主要原因［6］。如本組患者術后出血4例，占40%，居第一位，術后出血原因雖有很多，但術中止血不徹底和關閉切口前缺乏細致檢查是最主要的原因［7］，本組有3例屬于這種情況；術后腸瘺3例，占30%，十二指腸殘端瘺2例，腸吻合口瘺1例。十二指腸殘端瘺是胃部手術后最嚴重的并發(fā)癥，近年來病死率雖有所下降，但在15%左右［8］。

3.2 經(jīng)驗總結

3.2.1 提高近期再次手術的成功率：手術后近期再次手術處理正確與否直接關系患者的預后，提高再次手術的成功率非常重要。再次手術時前次創(chuàng)傷未得到愈合，粘連較重，且炎癥水腫較明顯，組織層次辨別較困難，全身基本情況極差，因此，施行再次手術時必須理論知識和臨床實踐經(jīng)驗兼?zhèn)?。①適當調(diào)整患者的生理、心理狀況，為手術創(chuàng)造優(yōu)良條件。②采用以病人安全為前提的手術步驟和方法，認真思考、仔細操作。③術中既不過分保守，也不盲目擴大手術范圍，更不能抱僥幸心理，處理要恰到好處，以解決緊急情況為主。④若術中遇到不能解決的難題時，應通過相關專家臺上會診等方式結合臨床經(jīng)驗耐心尋求最佳處理方案。⑤對個別疑難病例，應重視圍手術期處理，通過科室討論、全院會診等方式制訂處理措施。例如，明確腸瘺診斷后，應立即予禁食水、胃腸減壓、持續(xù)應用質(zhì)子泵抑制劑、充分合理營養(yǎng)支持等保守治療，必要時應盡早手術處理，以免延誤時機；由于十二指腸殘端附近炎癥水腫，切記盲目探查，分離尋找殘端瘺口，否則會加重病情，如未見明顯瘺口，充分沖洗后放置三腔沖洗管即可；對于結腸瘺，最安全的解決辦法是早期手術行結腸造瘺，腹腔置管充分沖洗引流，而后選擇適當時機施行二期手術復通；如結腸瘺發(fā)現(xiàn)較早，周圍感染輕，可施行瘺口修補，放置充分引流。

3.2.2 降低非計劃再次手術的發(fā)生率：①完善術前準備：應作好充分的術前準備，盡量提高患者對手術的耐受力，通過仔細、全面的檢查及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險因素。②改良手術：術中止血要明確，止血后要多次檢查有否有出血，關閉切口前沖洗再次檢查。根據(jù)手術探查的具體情況，選擇正確的殘端處理方式，正確使用吻合器，保證吻合口血供良好，確保吻合口無張力。要及時發(fā)現(xiàn)損傷腸壁并給予恰當處理，建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。③加強術后管理：非計劃再次手術發(fā)生有一定的時間分布特點，本組10例非計劃再次手術多發(fā)生在術后3天內(nèi)，因此，必須加強術后前三天的病情監(jiān)測，腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)適當結合，并給予恰當?shù)目垢腥局委煛?/p>

總之，外科醫(yī)生應努力提高診療水平，規(guī)范各項操作技術，認真處理好術中每一環(huán)節(jié)；醫(yī)院應加強對低年資醫(yī)師的“三基三嚴”培訓，加強新職工規(guī)范化培訓，完善輪轉制度。相信在醫(yī)務人員的共同努力下，一定能降低非計劃再次手術的發(fā)生率。

［1］錢斐.23例非計劃再次手術原因分析及持續(xù)改進［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，24（3）：43-44.

［2］Merkow RP， Bilimoria KY， Cohen ME， et al. Variability in reoperation rates at 182 hospitals： a potential target for quality improvement［J］. J Am Coll Surg， 2009， 209（5）： 557-564.

［3］周繼光，劉文平，林建聰.降低二次手術發(fā)生率提高手術質(zhì)量［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2011，9（3）：37-39.

［4］呂宇華，毛軍勝，孫淑玉，等.腹部近期再手術16例分析［J］.腹部外科，2002，15（4）：238-239.

［5］李曉，劉兵，孟克.我院76例非計劃再次手術監(jiān)測分析與評價［J］.中日友好醫(yī)院學報，2012，26（6）：369-371.

［6］寧國強，朱湘南，黃唐劍.開腹手術后再次手術的原因分析［J］.江西醫(yī)藥，2010，45（6）：539-540.

［7］張華.關于外科手術后出血原因分析及治療措施的探討［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9（1下）：121.

［8］Ichikawa D， Kurioka H， Yamaguchi T， et al. Postoperative complications following gastrectomy for gastric cancer during the last decade［J］.Hepatogastroenterology， 2004， 51（56）： 613-617.

CLINICAL ANALYSIS OF 10 CASES ABDOMINAL UNPLANNED REOPERATION

GAO Yu-hai， WU Jian

（Department of Gastrointestinal Surgery， Yijishan Hospital of Wannan Medical College， Anhui Wuhu 241001， China）

Objective：To summarize the experiences of unplanned reoperation in our hospital so as to reduce the incidence of unplanned reoperation.Methods：The clinical data of 10 cases unplanned reoperation in our department from 2012.01 to 2013.12 were retrospectively analyzed.Results：10 cases unplanned reoperation patients were all cured and the average hospitalization was 47.2 days. The most common reasons of unplanned reoperation were postoperative bleeding （4 cases， 40%） and intestinal fi stula （3 cases， 30%）.Conclusions：Active preparation before the surgery， reasonable choice of surgical method and strict operation are the keys to reduce incidence of unplanned reoperation； reasonable implementation of reoperation can avoid deterioration.

Abdomen； Unplanned reoperation； Clinical analysis

R656.1

A

1004-6879（2015）02-0114-03

2014-06-17）