張?zhí)煅?，?波，楊娟麗

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 050011）

癌癥是目前危害人類生命健康最嚴(yán)重的疾病之一，癌癥患者心理障礙的發(fā)生率明顯高于其他可治愈性疾病[1]。國外有學(xué)者報道，約66.0%的癌癥患者伴有抑郁障礙，并且癌癥患者抑郁障礙的發(fā)病率是普通人群的2倍[2-3]。疼痛作為一種包括感覺和情緒兩方面的不舒適的主觀體驗(yàn)，在癌癥患者中普遍存在[4]。據(jù)WHO統(tǒng)計，癌癥患者中至少有1／3存在著不同程度的疼痛，晚期患者可高達(dá)60%～90%，然而由于各種原因使50%～80%的疼痛沒有得到有效控制。疼痛與抑郁密切相關(guān)[5]，持續(xù)的疼痛或疼痛加重更容易加重患者的抑郁情緒，國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)癌痛患者抑郁情緒的發(fā)生率為70.97%[6]，而且，疼痛和抑郁情緒是互為影響和加重的[7-8]。

團(tuán)體心理治療（group psychotherapy）是指為了某些共同目的將多個當(dāng)事人集中起來加以治療的一種心理治療方法。團(tuán)體心理治療的作用在于隨著時間的進(jìn)展，團(tuán)體成員之間形成一種親近、合作、相互支持的團(tuán)體關(guān)系，這種關(guān)系為每一位患者都提供了一種與團(tuán)體其他成員相互作用的機(jī)會，通過觀察分析別人的問題而對自己的問題有更深刻的認(rèn)識，并在別人的幫助下解決自己的問題。很多證據(jù)表明，團(tuán)體治療是一種有效的治療模式。本研究設(shè)計了結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理治療模式，觀察其對癌癥患者疼痛與抑郁情緒的影響和臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年12月至2014年5月，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的癌癥患者連續(xù)參加每周1次，總共12周的團(tuán)體治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診的癌癥患者，并有癌癥引起的疼痛；（2）年齡大于或等于18歲，符合ICD-10器質(zhì)性情感障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，HAMD評分大于或等于20分；（3）受教育程度在小學(xué)或以上；（4）自愿參加，愿意與他人交流，并簽署知情同意書；（5）12次的團(tuán)體心理治療全部參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重智能障礙；（2）言語交流障礙；（3）陽性精神疾病史；（4）正在服用抗焦慮藥物、抗抑郁藥物或抗精神病藥物；（5）參與其他心理治療；（6）嚴(yán)重自殺傾向、物質(zhì)依賴或者其他需要立即干預(yù)的情況。隨機(jī)抽簽法分成干預(yù)組和對照組，干預(yù)組30例，男14例，女16例，年齡35～62歲，平均（53.92±10.13）歲。對照組30例，男11例，女19例，年齡32～63歲，平均（54.13±9.52）歲。兩組在性別、年齡、受教育程度、HAMD評分、NRS評分等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般資料問卷及病史問卷 收集患者的性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況、付費(fèi)方式、性格特征、癌癥種類、癌癥病程、治療方式等。

1.2.2 漢密爾頓抑郁量表-24項(xiàng)（HAMD-24） 包括抑郁所涉及的各種癥狀，可歸納為7類因子：焦慮／軀體化、體質(zhì)量、認(rèn)知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙和絕望感。采用0～4級評分?？偡衷?0～35分可能是輕度或中度的抑郁，總分超過35分可能為嚴(yán)重抑郁，總分越高，癥狀越重。

1.2.3 0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（numerical rating scale，NRS） 范圍0～10，其中0代表無痛，10代表患者能想象的最劇烈的疼痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛，然后讓患者根據(jù)自己的疼痛體驗(yàn)在直線上劃出一個數(shù)字，以表示疼痛的程度。

1.2.4 治療方法 干預(yù)組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理治療。對照組僅接受常規(guī)藥物治療，臨床醫(yī)生只提供疾病的發(fā)病原理、藥物治療的生物學(xué)機(jī)制及副反應(yīng)方面的知識，而不提供任何形式規(guī)范的心理治療，觀察12周。團(tuán)體的創(chuàng)建和治療形式：團(tuán)體設(shè)置為封閉式團(tuán)體，安排每周1次，每次90min，連續(xù)12周。團(tuán)體規(guī)模為每組10例，治療時患者家屬不參與。治療由專職心理治療師實(shí)施，固定負(fù)責(zé)團(tuán)體治療，每個團(tuán)體都采用固定的結(jié)構(gòu)化治療方案，團(tuán)體性質(zhì)定為結(jié)構(gòu)式、封閉式、異質(zhì)團(tuán)體。治療分為4個階段，（1）講解階段：治療師單獨(dú)會見每一個患者（1～2h），了解患者的抑郁情緒和疼痛情況，向患者說明團(tuán)體治療是如何運(yùn)作的，確定患者是否愿意加入團(tuán)體，請患者閱讀知情同意書，并簽字。（2）建立關(guān)系階段（第1～2次）：說明團(tuán)體中的每個成員都患有癌癥并伴有疼痛和抑郁情緒，讓團(tuán)體成員初步熟悉、了解，通過“心靈之旅”等活動進(jìn)一步加強(qiáng)成員之間的認(rèn)識和溝通，逐步建立信任、安全的關(guān)系。同時向患者解釋團(tuán)體治療的過程和目標(biāo)。（3）過渡階段（第3～5次）：讓每位成員講解自己所患疾病，通過講解，團(tuán)體成員能夠了解其所患的相似性，引起共鳴，并使他們潛意識里接受自己患病的事實(shí)。在此階段繼續(xù)創(chuàng)造有利于建立信任感的環(huán)境，幫助成員們相互傾聽和提供解決問題的方法，使得彼此關(guān)懷，滿足成員被接納和歸屬感的心理需求。（4）討論分析階段（第6～10次）：鼓勵成員更深入地表達(dá)自己患病后的內(nèi)心感受，宣泄情緒，接納自我，讓每個成員談?wù)摶疾『笞陨淼纳罡淖円约皩@些改變的看法，談?wù)搶ξ磥淼膿?dān)憂，以及對此的感受如何。在團(tuán)體治療里，通過互相交換經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)他人也有類似的經(jīng)歷，經(jīng)由這種共同性的發(fā)現(xiàn)而獲得解脫。（5）終止階段（第11～12次）：面對即將分離的事實(shí)，給予成員心理支持，肯定成長與改變，解決好回歸社會后可能面臨的家庭、經(jīng)濟(jì)、功能喪失等各種問題。兩組患者在治療前和進(jìn)入治療后第4、8、12周分別用HAMD-24和NRS進(jìn)行抑郁情緒、疼痛程度評定。所有量表的評定由受過專業(yè)培訓(xùn)的主治醫(yī)師實(shí)施。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，治療前后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組和對照組兩組患者治療后疼痛水平均明顯下降，但兩組疼痛水平下降程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 干預(yù)組和對照組兩組患者治療后抑郁水平均有所下降，干預(yù)組下降程度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

疼痛和抑郁是影響癌癥患者社會功能的兩個常見的癥狀[9]。國際疼痛研究學(xué)會（IASP）將疼痛定義為“由實(shí)際或潛在的組織損傷，或?qū)Υ藫p傷的描述，所引發(fā)的一種不愉快的感覺和情感經(jīng)歷”。這一定義清楚的說明，疼痛既是一種生理感覺，同時還涉及心理和情感過程。抑郁（depression）是指患者由于現(xiàn)實(shí)喪失或預(yù)期喪失而引起的一種憂愁、壓抑的消極心情。疼痛反應(yīng)取決于感覺分辨、激動影響和認(rèn)知評價等心理機(jī)制。心理因素則對疼痛的性質(zhì)、程度以及時間和空間的感知、分辨和反應(yīng)程度均產(chǎn)生影響，并反映在疼痛的各個環(huán)節(jié)上。

心理治療的作用機(jī)制：（1）喚起和維持患者的求助欲望；（2）心理治療關(guān)系是一種新的、親密的、富有建設(shè)性的人際關(guān)系，良好的治療關(guān)系是使心理治療生效最關(guān)鍵、最基本的因素；（3）心理治療有情緒疏泄和心理安慰劑效應(yīng)，能夠疏通多種渠道，調(diào)控和鼓舞患者樂觀的情緒；（4）認(rèn)知重建。幫助患者改變關(guān)于疼痛的一些不正確的認(rèn)識，增強(qiáng)患者對疼痛的控制感；（5）團(tuán)體心理治療中，通過營造一種團(tuán)體氣氛，使成員由最初的戒備、封閉、敏感、多疑，逐漸變?yōu)樾湃?、開放、相互接納、相互支持的一種新型人際關(guān)系，學(xué)習(xí)新的態(tài)度與行為方式，從而發(fā)展良好的生活適應(yīng)；（6）實(shí)現(xiàn)內(nèi)化并維持治療收獲。研究表明，團(tuán)體心理治療，在個人成長，改變消極的想法，與家人的關(guān)系方面可產(chǎn)生積極結(jié)果[10]。

本研究中，干預(yù)組和對照組癌癥患者治療后疼痛程度均明顯下降，但兩組下降程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而在抑郁程度方面，干預(yù)組的抑郁程度較對照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Anie等[11]發(fā)現(xiàn)，心理治療能夠顯著減少疼痛的情感成分。國外還有研究發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體心理治療能夠顯著減輕疼痛反應(yīng)[12]，減輕抑郁情緒，改善心理健康狀況[13-14]。但也有研究發(fā)現(xiàn)團(tuán)體心理治療沒有減輕疼痛[15]。分析結(jié)果，這可能與使用的評估工具有關(guān)，本研究所用的NRS主要評估的是癌癥患者疼痛的感覺成分，而目前的藥物治療能夠很好地控制疼痛。

本研究提示，將結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理治療應(yīng)用于癌癥患者抑郁的治療，特別是癌痛患者的抑郁治療是可行的，且具有較好的發(fā)展前景。

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