胡永軍，李傳波，謝 娟，張志堅(jiān)，羅萬云

（重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院骨科 401320）

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞、導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。?］。OP的嚴(yán)重并發(fā)癥是發(fā)生骨折。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏關(guān)于骨質(zhì)疏松性骨折后管理現(xiàn)狀的資料，對(duì)預(yù)防再骨折的認(rèn)知嚴(yán)重不足并存在防治缺口。為此，本院作為北京協(xié)和醫(yī)院開展的此項(xiàng)研究的參與者，配合北京協(xié)和醫(yī)院開展一項(xiàng)關(guān)于骨質(zhì)疏松性骨折后管理的調(diào)查研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年1月至2012年12月因髖部骨折或椎體骨折住院治療的年齡大于50歲的女性患者共150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：50歲以上女性；僅限于非暴力原因?qū)е鹿钦?，如：行走滑倒、扭傷、汽車顛簸、抬東西等。排除標(biāo)準(zhǔn)：車禍撞擊傷、高處墜落傷、重物打擊傷等；必須有住院過程，髖部骨折手術(shù)與否均可，椎體骨折采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療；能聯(lián)系到患者或家屬并愿意配合隨訪（如患者已去世，但家屬愿意配合提供患者的相關(guān)資料也納入）。

1.2 方法 根據(jù)在本院出院時(shí)留下的聯(lián)系方式進(jìn)行隨訪事宜，聯(lián)系到患者或家屬明確愿意配合隨訪后，再?gòu)牟“缚铺崛∠嚓P(guān)患者的資料，應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院為主多家醫(yī)院協(xié)商后設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表，根據(jù)納入條件進(jìn)行篩選并收集患者資料：住院時(shí)年齡、住院時(shí)間、住院是因第幾次骨折、引起骨折的原因、出院時(shí)是否診斷骨質(zhì)疏松、是否有醫(yī)療保險(xiǎn)等。然后根據(jù)調(diào)查表各項(xiàng)內(nèi)容隨訪患者相關(guān)情況，包括：目前存活狀況、目前生活能力、出院后是否再次發(fā)生骨折、是否做過骨密度檢查、是否被告訴過患有骨質(zhì)疏松、骨折前是否用過抗骨質(zhì)疏松藥、骨折后是否用過抗骨質(zhì)疏松藥、是否了解OP及了解信息的途徑等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 150例患者中13例失訪，失訪率8.67%。16例死亡，121例患者存活（80.67%）。137例患者獲得隨訪：年齡51～100歲，平均（73.09±10.23）歲。骨折部位：脊柱：骨折62例，髖部骨折75例。住院時(shí)間：1～98d，平均（15.70±12.42）d。有醫(yī)療保險(xiǎn)患者109例，占79.56%，平均住院時(shí)間為（23.29±16.82）d，自費(fèi)患者28例，占20.44%，平均住院時(shí)間為（13.75±10.23）d，醫(yī)療保險(xiǎn)與自費(fèi)患者平均住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.015）。

2.2 患者骨折住院情況 123例（89.78%）患者在第1次骨折后即住院治療，11例（8.03%）患者是在第2次骨折后住院，有3例（2.19%）患者在發(fā)生3次及以上骨折才住院治療。

2.3 引起住院的骨折原因 82例（59.85%）患者自己跌倒，44例（32.12%）患者日常活動(dòng)，11例（8.03%）患者其他外界因素。出院后再骨折情況：121例（88.32%）患者未再骨折，15例（10.95%）患者發(fā)生1次骨折，1例（0.73%）患者發(fā)生2次骨折。目前生活能力：94例（77.69%）患者完全自理，22例（18.18%）患者部分自理，5例（4.13%）患者完全不能自理。

2.4 患者對(duì)OP的認(rèn)識(shí) 通過問卷調(diào)查患者對(duì)OP的認(rèn)識(shí)得出如下結(jié)果。（1）是否做過骨密度檢查，從未：58例（42.34%）；骨折前：6例（4.38%）；骨折后：65例（47.44%）；骨折前后：8例（5.84%）。（2）是否被告知過患有骨質(zhì)疏松，告訴過：76例（55.47%）；沒有告訴過：25例（18.25%）；不知道：36例（26.28%）。（3）骨 折 前 是 否 用 抗 骨 松 藥，用 過：35例（25.55%）；未用：84例（61.31%）；不知道：18例（13.14%）。（4）骨折后是否用抗骨松藥，用過：91例（66.42%）；不知道：18例（13.14%）；未用：29例（21.17%）；不知道：17例（12.41%）。（5）對(duì)骨質(zhì)疏松的了解，很了解：15例（10.95%）；了解一點(diǎn)：77例（56.20%）；不了解：45例（32.85%）。（6）出院時(shí)是否診斷骨質(zhì)疏松，是：70例（51.09%）；否：67例（48.91%）。（7）了解骨 質(zhì) 疏 松 的 途 徑，醫(yī) 生：63例（68.48%）；其 他：29例（31.52%）。

3 討 論

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)的確定 OP是老年人尤其是老年婦女常見病，隨著人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)病率逐年升高。據(jù)最新資料顯示，55歲以上人群OP患病率達(dá)21.8%，75歲以上人群患病率達(dá)48.0%［2－3］。大量研究表明，年齡、低鈣飲食、皮質(zhì)激素、跌倒、脆性骨折史及骨折家族史是發(fā)生老年骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素［4－5］。另外，本序列取女性50歲以上患者的理由：大多數(shù)女性在50歲以前就絕經(jīng)了，激素代謝的變化是OP的重要因素；骨質(zhì)疏松性骨折多發(fā)于髖部和椎體，髖部骨折和椎體骨折的治療可以分為保守治療和手術(shù)治療，本文不討論治療方式的選擇，而在于設(shè)置限制條件以納入一定數(shù)量的病例，本組只納入非暴力導(dǎo)致的骨折病例，排除車禍傷、高處墜落傷等高暴力損傷的患者，目的是從導(dǎo)致骨折的原因中探討預(yù)防措施。本組患者中首次骨折住院原因中自己跌倒及日?；顒?dòng)引發(fā)骨折者占絕大多數(shù)，共126例（91.97%），提示骨質(zhì)疏松性骨折的易發(fā)性，另外提示預(yù)防跌倒是一項(xiàng)重要措施。本組收集到的病例137例，其中包括16例因其他疾病已死亡的患者，是因家屬愿意提供患者生前關(guān)于OP的防治情況及骨折后的處理，考慮到本序列從病例納入到隨訪時(shí)間跨度長(zhǎng)，患者死亡的直接原因也非骨質(zhì)疏松，其有一定的可信性同時(shí)也代表一部分患者的真實(shí)情況，遂納入統(tǒng)一分析。

3.2 醫(yī)生與患者的意識(shí)與骨質(zhì)疏松性骨折后管理 統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)近一半的患者出院時(shí)沒有被診斷骨質(zhì)疏松（67例，占48.91%），此種情況與醫(yī)生的意識(shí)有關(guān)。臨床工作中每個(gè)科室都能遇到骨質(zhì)疏松的患者，但由于醫(yī)生、患者意識(shí)原因或者門診工作中不能報(bào)賬等原因不能每人都查骨密度，很多患者由于骨質(zhì)疏松引起的癥狀自己不重視，即使看門診也是看內(nèi)科；即便看骨科或內(nèi)分泌科，由于醫(yī)生業(yè)務(wù)知識(shí)的局限，或?qū)琴|(zhì)疏松的認(rèn)識(shí)不足，不會(huì)建議其去查骨密度；即便查出來有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松也只是建議患者買點(diǎn)鈣片就可以。在本組病例中從未做過和骨折后才做骨密度檢查者有123例（89.78%）；骨折前后都做的只有8例（5.84%），也很好說明上述問題存在。關(guān)于骨質(zhì)疏松的醫(yī)患溝通或告知也未引起大多數(shù)醫(yī)生重視，本研究中入選病例均為骨質(zhì)疏松后骨折患者，但明確告知者只有76例（55.47%）。OP是一個(gè)多因素的疾病，但目前缺乏一種對(duì)任何人都有效的方法，也阻礙了相關(guān)措施的有效實(shí)施。骨折前未用抗骨質(zhì)疏松藥者102例（74.45%），骨折后仍未服藥者46例（33.58%），本組受訪者出院后，很多沒有用抗骨質(zhì)疏松藥，再發(fā)生一次骨折的有15例，還有1例患者出院后發(fā)生2次骨折（分別于2012年4月因腰1椎體骨折入院，2012年7月因胸11、12及腰3椎體骨折入院，2014年2月因胸9椎體骨折入院，3次皆行椎體成形術(shù)治療），說明患者對(duì)骨質(zhì)疏松防治意識(shí)仍淡漠，提示防治骨質(zhì)疏松及其并發(fā)癥——骨折是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過程。

3.3 健康教育與骨質(zhì)疏松性骨折后管理 健康教育對(duì)骨質(zhì)疏松防治的意義在于：規(guī)范治療骨質(zhì)疏松，可以減輕相關(guān)臨床癥狀，減少病理性骨折的發(fā)生［6－7］。研究中發(fā)現(xiàn)患者自身對(duì)骨質(zhì)疏松認(rèn)識(shí)相當(dāng)缺乏，隨訪結(jié)果中對(duì)骨質(zhì)疏松不了解者45例（32.85%），了解一點(diǎn)者77例（56.20%），很了解者只有15例（10.95%）。對(duì)骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)知曉信息來源：醫(yī)生告知有63例（68.48%）；其他渠道的有29例（31.52%），說明醫(yī)生仍是患者和家屬了解OP發(fā)生原因及防治措施的主要來源，并且關(guān)于骨質(zhì)疏松相關(guān)健康教育仍不夠，或者教育質(zhì)量不佳。為此在今后工作中需要進(jìn)一步關(guān)注健康教育，增強(qiáng)患者相關(guān)疾病知識(shí)的了解程度。

3.4 醫(yī)保政策與骨質(zhì)疏松性骨折后管理 通過統(tǒng)計(jì)顯示骨質(zhì)疏松性骨折住院患者中醫(yī)保109例（79.56%），明顯多于自費(fèi)患者的28例（20.44%），醫(yī)?；颊咂骄≡簳r(shí)間（23.29±16.82）d明顯多于自費(fèi)患者（13.75±10.23）d，其中住院后第2天就選擇出院回家保守治療者多為自費(fèi)患者，提示治療費(fèi)用問題是影響患者就醫(yī)的重要原因。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)自費(fèi)患者逐年減少，而醫(yī)保患者住院人數(shù)呈逐漸增高，提示與近年來國(guó)家加大對(duì)醫(yī)保的投入，醫(yī)保政策逐漸有所改善，特別是合作醫(yī)療的極大普及密切相關(guān)［8］。對(duì)不愿積極治療患者進(jìn)行了解后發(fā)現(xiàn)大部分患者因存在基礎(chǔ)疾病多，可能術(shù)后恢復(fù)不良，住院時(shí)間長(zhǎng)，即使有醫(yī)保報(bào)銷，但報(bào)銷比例較小等原因也導(dǎo)致部分有手術(shù)指征患者選擇保守治療或者干脆回家休養(yǎng)，這與其他疾病相關(guān)研究結(jié)果類似［9－10］。目前存活的121例患者中94例（77.69%）能完全生活自理，需要幫助的有22例（18.18%），完全不能自理的有5例（4.13%）；提示骨折后康復(fù)訓(xùn)練是一項(xiàng)非常重要的措施；但部分康復(fù)治療費(fèi)用不能報(bào)賬是影響患者接受這項(xiàng)治療的因素之一。上述情況隨著醫(yī)保報(bào)銷比例的上升及自費(fèi)項(xiàng)目的不斷減少有望逐漸減少。

3.5 有關(guān)于醫(yī)保政策的建議 現(xiàn)行的特殊病種政策可以讓患者報(bào)賬率為80%～90%，每月定時(shí)就診開藥，可以減輕患者及家屬負(fù)擔(dān)的同時(shí)得到規(guī)范化的治療。作者建議：如有可能，將OP納入特殊病種管理，目前的醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種目錄不能查到有OP。眾所周知，骨質(zhì)疏松在老年患者中的發(fā)病率很高。如將OP納入特病管理，患者可以定期復(fù)查骨密度，把這類患者當(dāng)成慢病進(jìn)行管理，進(jìn)行健康教育，對(duì)提高其身體素質(zhì)、提高生活質(zhì)量及滿意度有很大的幫助。將所有的康復(fù)治療納入醫(yī)保，特別對(duì)于外科手術(shù)后的患者特別是因骨質(zhì)疏松骨折的術(shù)后康復(fù)提供政策上的支持。另外，醫(yī)保部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生關(guān)于醫(yī)保知識(shí)的培訓(xùn)，強(qiáng)化其醫(yī)保意識(shí)，更新醫(yī)保知識(shí)也很重要，畢竟醫(yī)生是政策的主要踐行者，其重視和支持程度直接影響政策的成效，也影響醫(yī)院的生存和發(fā)展［11］。

綜上所述，如何提骨質(zhì)疏松患者的生活質(zhì)量是一個(gè)全社會(huì)的問題，隨著我國(guó)老齡化的加重，作為醫(yī)者在日常工作中需要加強(qiáng)對(duì)OP的認(rèn)識(shí)，對(duì)高危人群進(jìn)行健康宣教，盡量減少骨質(zhì)疏松后骨折發(fā)生；另一方面，呼吁相關(guān)部門醫(yī)保能將康復(fù)治療納入報(bào)銷范圍，促進(jìn)已發(fā)生骨折患者康復(fù)，防治再次骨折；最為重要的是能把OP納入特殊病種管理并提供一些政策保障，同時(shí)注重對(duì)醫(yī)保政策的宣傳和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，這樣才能切實(shí)解決目前關(guān)于骨質(zhì)疏松的認(rèn)知及防治問題。

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