李真華，葛家華，湯 喜，葉 果，吳 劍，楊 鑫，周曉紅

（重慶市腫瘤研究所頭頸外科 400030）

舌癌、口底癌是口腔頜面外科常見惡性腫瘤，其惡性程度及頸部轉(zhuǎn)移率高，需手術(shù)徹底根治［1］，傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)是舌－頜－頸聯(lián)合根治術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面大，功能破壞大，影響患者面部外形、語(yǔ)言及咀嚼功能，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量［2－3］。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)腫瘤生物學(xué)特征認(rèn)識(shí)的深入及腫瘤規(guī)范化綜合治療的要求，在提高腫瘤患者生存率的同時(shí)，如何最大限度地保存患者口腔的功能，提高生存質(zhì)量，成為頭頸外科醫(yī)生面臨的一個(gè)難題［4］。本科近2年在嚴(yán)格適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，對(duì)早期的舌癌、口底癌采用保留完整下頜骨及牙列的改良根治手術(shù)方法，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年5月至2014年11月本科收治的采用保留完整下頜骨及牙列的舌癌改良根治方法患者2例，均為男性，年齡37～51歲；病程1～9個(gè)月，1例 T1N1M0，1例T2N0M0；腫瘤病灶部位：均為單側(cè)舌緣，原發(fā)灶最大直徑1.5 cm×3.0cm。保留完整下頜骨及牙列的口底癌改良根治方法患者3例，均為男性，年齡38～47歲，病程1～5個(gè)月，1例T1N0M0，2例T1N1M0，腫瘤外側(cè)緣與下頜骨無(wú)粘連，距離患側(cè)舌側(cè)牙齦的距離大于1.0cm。所有患者均無(wú)牙缺失，術(shù)前經(jīng)胸片、B超、骨掃描檢查未發(fā)現(xiàn)骨及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前經(jīng)病理活檢均為高分化鱗狀細(xì)胞癌。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前常規(guī)行CT和（或）MRI檢查，判斷腫瘤范圍，有無(wú)口底侵犯及侵犯范圍，頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，患者牙列是否完整，有無(wú)牙缺失等情況，多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診確定治療方案，科室質(zhì)控小組根據(jù)患者的實(shí)際情況討論手術(shù)具體方式及注意事項(xiàng)。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者經(jīng)鼻腔插管全身麻醉下，分兩組手術(shù)人員分別同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，一組行原發(fā)灶切除及區(qū)域性頸淋巴清掃，另一組行前臂皮瓣制備。先行患側(cè)頸部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴清掃，然后自下頜骨下緣切開下頜骨骨膜，剝離并切除下頜骨體內(nèi)側(cè)骨膜，不保留舌側(cè)的牙齦，保留完整下頜骨及牙列；嚴(yán)格按照腫瘤根治原則，將原發(fā)病灶、相連的頦舌肌、舌骨舌肌、舌下腺和口底黏膜等病灶周圍相連組織一并切除，徹底止血。待切緣冰凍回示陰性后，常規(guī)沖洗術(shù)區(qū)，用直徑1.5mm，長(zhǎng)3.0cm電鉆頭在牙間隙相對(duì)應(yīng)的下頜骨體上作的貫穿孔，避開牙根，不低于齒槽神經(jīng)管；根據(jù)病變范圍作4～6孔。舌及口底缺損創(chuàng)口均采用前臂游離皮瓣Ⅰ期修復(fù)，游離皮瓣內(nèi)側(cè)與舌或口底的創(chuàng)緣縫合，游離皮瓣外側(cè)經(jīng)下頜骨體上的預(yù)置貫穿鉆孔縫合于下頜骨體內(nèi)側(cè)，頸部創(chuàng)面直接拉攏縫合。依照腫瘤治療原則，全部病例術(shù)后均行4個(gè)療程的DF方案化療及術(shù)后放療，放療中及放療后注意患者口腔的功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時(shí)間4～6h，5例患者術(shù)后口外均一期愈合拆線；10～14d口內(nèi)一期愈合拆線，未發(fā)生皮瓣壞死。由于保留了下頜骨及牙列的完整性，術(shù)后患者面形、咬合、咀嚼等情況功能滿意；4例患者發(fā)音功能滿意，1例略顯含糊，不影響工作、生活。隨訪3～18個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討 論

3.1 舌癌、口底癌保留下頜骨、牙列完整性有很大可行性 舌癌、口底癌的臨床病理及解剖特點(diǎn)的早期研究表明［5］：舌癌頸淋巴轉(zhuǎn)移是通過下頜骨舌側(cè)骨膜淋巴管，故舌癌早期經(jīng)典手術(shù)為舌－頜－頸聯(lián)合根治術(shù)，強(qiáng)調(diào)整塊切除，切除患側(cè)下頜骨，至少是要槽形切除患側(cè)下頜骨，主要是為了達(dá)到根治的目的和消滅手術(shù)創(chuàng)面，關(guān)閉創(chuàng)口；但忽視了患者的面部外形及生存質(zhì)量。然而近年來(lái)隨著舌淋巴引流通道研究的進(jìn)展發(fā)現(xiàn)［6－7］：舌的淋巴引流并非是通過下頜骨舌側(cè)骨膜，舌尖及舌體的大部分淋巴管注入下頜下淋巴結(jié)及頦下淋巴結(jié)；一部分注入頸內(nèi)靜脈肩胛舌骨肌淋巴結(jié)。舌的淋巴引流路徑為口底肌肉間隙，為下頜骨及牙列的保留提供了理論基礎(chǔ)。以往舌癌術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)是頭頸外科醫(yī)生面臨的難題，為了閉合手術(shù)創(chuàng)面，不得已切除下頜骨，現(xiàn)在隨著修復(fù)手段的不斷發(fā)展，尤其是顯微外科技術(shù)的成熟，利用各種皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后遺留創(chuàng)面已不再是難題，為下頜骨的保留提供了技術(shù)保障。這就為臨床醫(yī)生在遵循腫瘤手術(shù)的原則下，保留下頜骨及牙列的完整性實(shí)行腫瘤根治術(shù)提供可行性。

3.2 此類手術(shù)應(yīng)有嚴(yán)格的適應(yīng)證，并做好充分的術(shù)前檢查及術(shù)中無(wú)瘤技術(shù) 近年來(lái)保留下頜骨的舌癌根治術(shù)有一些嘗試，但并沒有廣泛應(yīng)用于臨床［8－9］。本文認(rèn)為：并非所有的患者都可以做到保留完整的下頜骨及牙列，又能做到腫瘤根治，此類手術(shù)應(yīng)有嚴(yán)格的適應(yīng)證，并對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求高，應(yīng)做好充分的術(shù)前檢查，特別要重視原發(fā)灶的大小，腫瘤與周圍組織的關(guān)系、腫瘤是否侵犯下頜骨舌側(cè)的黏膜骨膜等。本組病例均為T1～T2期的中青年患者，腫瘤外側(cè)緣與下頜骨無(wú)粘連，術(shù)前檢查腫瘤基底部的邊緣距下頜骨舌側(cè)黏骨膜反折處大于1.0 cm。對(duì)于舌癌范圍廣泛、原發(fā)灶侵犯口底并波及下頜骨、頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并粘連下頜骨，特別是臨床Ⅳ期和手術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，本文認(rèn)為不適合采用保留牙列和下頜骨的方式行手術(shù)根治，未作臨床嘗試。在術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)瘤技術(shù)，細(xì)心、熟練操作；術(shù)后的組織缺損應(yīng)即刻進(jìn)行修復(fù)重建［10－11］。近期也有學(xué)者采用保留下頜骨的改良根治手術(shù)方式，但保留了患側(cè)舌側(cè)的牙齦以便于與皮瓣縫合［3，12］；本手術(shù)方式不保留患側(cè)舌側(cè)的牙齦，利用下頜骨上的貫穿孔固定皮瓣，使安全切緣更寬，但對(duì)術(shù)者要求更高。

3.3 多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診綜合治療可以提高舌癌、口底癌的療效 下頜骨是頜面部惟一可以活動(dòng)的骨，下頜骨的完整性對(duì)維持口腔咀嚼、發(fā)音等功能是不可缺少的。舌癌、口底癌治療目的是既要根除腫瘤，又要最大限度減少手術(shù)給患者帶來(lái)的功能障礙及顏面畸形，盡可能保存舌體組織、牙列在語(yǔ)言、咀嚼、吞咽等口腔功能運(yùn)動(dòng)中的作用，減輕患者的巨大心理壓力，提高生活質(zhì)量。本文認(rèn)為：通過多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方案，部分患者可以最大限度保留完整的下頜骨及牙列。本組病例均為T1～T2期病變，術(shù)前均經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診確定治療方案，術(shù)后缺損范圍在4cm2×6cm2～5cm2×8cm2，均采用前臂游離皮瓣修復(fù)，術(shù)后給予DF方案化療及術(shù)后放療。本組術(shù)后5例患者面形、咀嚼功能滿意；術(shù)后4例患者發(fā)音功能滿意，1例略顯含糊，不影響工作、生活。隨訪3～18個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但需要增加手術(shù)例數(shù)和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)對(duì)遠(yuǎn)期療效的進(jìn)一步觀察和評(píng)價(jià)。

綜上所述，改良的保留完整性下頜骨及牙列行舌癌口底癌聯(lián)合根治術(shù)，對(duì)中青年患者可以更大限度保證手術(shù)切緣，利于皮瓣的縫合固定，達(dá)到良好的根治效果，同時(shí)保留患者良好的面部外形和語(yǔ)言、咀嚼功能，提高了患者的生存質(zhì)量，但遠(yuǎn)期效果需增加病例進(jìn)一步觀察。

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