李東峰 指導(dǎo)：王志剛

天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅天水741000

王志剛主任醫(yī)師治療2型糖尿病“三級”防治思想辨治心得

李東峰 指導(dǎo)：王志剛

天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅天水741000

從2型糖尿病一級未病先防、二級有病早治、二級既病防變3方面入手介紹王志剛主任醫(yī)師對2型糖尿病病因病機(jī)的理解及治療方面的獨(dú)到見解，總結(jié)其對糖尿病的“三級”防治思想臨床辨治的心得體會。

2型糖尿??；“三級”防治；辨治心得；王志剛

王志剛主任醫(yī)師為甘肅省中醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事，甘肅省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會常務(wù)理事，甘肅省醫(yī)院管理學(xué)會病案專業(yè)委員會委員，甘肅中醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師，甘肅省名中醫(yī)，天水市中醫(yī)學(xué)會副理事長、秘書長，天水市中西醫(yī)結(jié)合研究會副理事長、副秘書長。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床和科研工作近30年，在內(nèi)科多發(fā)病、常見病及疑難雜癥的中西醫(yī)結(jié)合診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其近十余年致力于糖尿病及其并發(fā)癥的中西醫(yī)結(jié)合診治，成立了糖尿病?？?，為學(xué)科帶頭人，取得了良好的臨床療效和社會效益。王志剛主任醫(yī)師博覽群書、熟讀經(jīng)典，精于中醫(yī)經(jīng)典理論的運(yùn)用，注重辨證論治，現(xiàn)將王志剛主任醫(yī)師治療2型糖尿病的臨床辨治心得報(bào)道如下。

2型糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇［1-2］，歷代醫(yī)家多以“上消、中消、下消”三消立論，治法多以“上消清肺潤燥、中消清胃瀉火、下消滋腎降火”為常法。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病認(rèn)識的逐步深入，王老師依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》治未病的學(xué)術(shù)思想并借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高血壓分級治療方法，提出糖尿病“三級”防治思想?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”《靈樞·逆順》篇曰：“上工，刺其未生者也，其次，刺其未盛者也……故曰：上工治未病，不治已病，此之謂也?！蓖踔緞傊魅吾t(yī)師提出，2型糖尿病的分型是按糖尿病的進(jìn)展和并發(fā)癥來反映糖尿病的嚴(yán)重和危險(xiǎn)程度，不是糖尿病病程的演變，部分患者因眼底病變、白內(nèi)障、腎病、心臟病、周圍神經(jīng)病變等就診而確診為糖尿病，該類患者此前并無糖尿病病史，因此該類患者一旦發(fā)現(xiàn)直接表現(xiàn)為三級，預(yù)后不佳。故結(jié)合臨床將2型糖尿病分為2型糖尿病一級、二級和三級。2型糖尿病一級是指空腹血糖受損和糖耐量減低，以未病先防為主；二級是指已確診的糖尿病，以有病早治為主；三級是指對糖尿病并發(fā)癥的診治，以既病防變?yōu)橹鳌，F(xiàn)就王老師對糖尿病的“三級”防治臨床辨治心得分述如下：

1 2型糖尿病一級未病先防

目前，中國糖尿病人群達(dá)到9 230萬，每4個(gè)成年人中就有一位高血糖狀態(tài)者［3］，糖尿病及其并發(fā)癥的防治已日益受到重視。中醫(yī)歷來重視對糖尿病的早期防治，《素問·奇病論篇》云：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名為脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！碧岢鎏悄虿〉陌l(fā)病原因有飲食不節(jié)、多食肥甘，主要癥狀是口中甜膩、形體肥胖，病機(jī)為脾胃蘊(yùn)熱、氣機(jī)失調(diào)，若不及時(shí)干預(yù)治療即可轉(zhuǎn)為消渴；《靈樞·五變》篇云：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充饑，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，轉(zhuǎn)為消癉”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》言：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱?！北砻魈悄虿∏捌诘牟∫蛏杏蟹A賦不足、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等，尤其情志因素與消癉有密切關(guān)系；《靈樞·五變》篇云：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！闭f明本病好發(fā)于先天稟賦不足的青少年及五臟虛弱的老年患者，這與西醫(yī)之遺傳、體質(zhì)因素相符。王志剛主任醫(yī)師認(rèn)為2型糖尿病一級未病先防應(yīng)包括：空腹血糖受損(IFG)和糖耐量減低(IGT)，此時(shí)血糖雖然升高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)通過健康體檢、健康宣教和臨床隨診進(jìn)行病因干預(yù)，制定預(yù)防措施，促進(jìn)糖調(diào)節(jié)受損人群向正常糖耐量轉(zhuǎn)化，阻斷糖尿病的蔓延。另外，提倡積極體育鍛煉、氣功、養(yǎng)生、針灸、膳食指導(dǎo)、健康宣教及情志疏導(dǎo)，早期干預(yù)，以防止或阻斷疾病的發(fā)展。

2 2型糖尿病二級有病早治

糖尿病是一種終身性、慢性代謝性和免疫性疾病，已成為繼心臟病和癌癥之后的人類第三大基本死亡原因，隨著人口老齡化及生活方式的改變，我國糖尿病患病率不斷增高，本病使患者生活質(zhì)量降低，壽命縮短，病死率增高，防治形勢十分嚴(yán)峻。糖尿病在患病早期病情輕淺，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治，病情會由輕變重，治療復(fù)雜。王志剛主任醫(yī)師認(rèn)為隨著現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生條件的提高，大部分糖尿病患者在患病之初能夠早發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)診治，患者發(fā)病時(shí)并無明顯的三多一少癥狀，并且患者年齡趨于低齡化，其認(rèn)為這與多食膏粱厚味、運(yùn)動減少、社會壓力大、生活不規(guī)律、亞健康狀態(tài)等有關(guān)，與現(xiàn)代社會生活條件改善、營養(yǎng)物質(zhì)攝取相對過剩、運(yùn)動相對不足，致使食積于內(nèi)?！爸袧M內(nèi)熱、肝郁脾虛、中焦積滯”是發(fā)生本病的根本原因，食積肝郁、脾虛胃熱是其核心病機(jī)，在治療上應(yīng)綜合肝膽脾胃的功能特點(diǎn)，以消積、疏肝、清熱瀉火、健脾益氣為總治療原則，遵古而不泥古。王志剛主任醫(yī)師善于古方新用，突破了傳統(tǒng)中醫(yī)“陰虛燥熱”的病機(jī)認(rèn)識，拓寬了糖尿病的治療思路，提高了糖尿病臨床療效，其推崇仝小林教授的“六郁絡(luò)滯”學(xué)說，認(rèn)為在糖尿病早期，中醫(yī)辨證應(yīng)抓其主癥，緊扣病機(jī)“六郁［4］(六郁是以食郁為先導(dǎo)而形成的氣郁、血郁、熱郁、痰郁、濕郁的病理狀態(tài))和絡(luò)滯 (是由六郁交互作用而形成絡(luò)脈郁滯的病理狀態(tài))［5］”，治療以祛邪為主，采用開郁清熱法，臨床常用保和丸或越鞠丸加減，隨證重用連翹、香附、枳殼、生大黃等，通調(diào)三焦氣機(jī)，恢復(fù)肝膽脾胃功能；對于氣機(jī)壅滯，水液運(yùn)化失調(diào)，形成心下痞滿不舒之胃痞者，善用辛開苦降之半夏瀉心湯；對于胃熱氣盛、氣陰兩傷，用白虎加人參湯治療；濕邪阻塞、瘀血內(nèi)停，采用核桃承氣湯治療；胃腸濕熱、燥熱傷津者，以葛根芩連湯為主方，祛除陽明內(nèi)熱，升津潤燥；大便難解，舌苔黃膩者，治用枳實(shí)導(dǎo)滯丸；大便黏溏，舌苔厚膩者，治用不換金正氣散。

糖尿病患者在中、后期演變?yōu)橄实牡湫筒C(jī)陰虛燥熱，中、后期的關(guān)鍵病機(jī)是脾的運(yùn)化功能失調(diào)，與之聯(lián)系最緊密的臟腑包括脾、胃、肝，病至后期往往因脾及腎，以六味地黃湯滋補(bǔ)肝腎，滋陰降火。王志剛主任醫(yī)師結(jié)合久病入絡(luò)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病微血管病變學(xué)說認(rèn)為，情志不遂，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，血行不暢而生瘀；陰虛津液枯竭，燥熱煎灼，血液瘀滯；消渴日久，氣陰兩虛，氣虛無力推動血行，血不行則為瘀；素體脾虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)；陰損及陽，陽虛寒凝而血瘀。瘀血是消渴病程中的病理產(chǎn)物，也是導(dǎo)致糖尿病發(fā)生發(fā)展、產(chǎn)生并發(fā)癥的重要原因，故在臨床運(yùn)用中，提倡活血化瘀貫穿始終，使氣血條達(dá)，瘀去而新血自生，血行則津布?xì)鈺常词共灰婐霭Y，亦須病證結(jié)合，將活血化瘀之法貫穿于病程始終，與益氣、養(yǎng)陰、溫陽、理氣、清熱等法同用，才能標(biāo)本兼治，提高整體臨床療效，常隨證加用川芎、赤芍、桃仁、紅花、益母草、丹參等活血化瘀藥物，療效卓然。

3 2型糖尿病三級既病防變

王志剛主任醫(yī)師認(rèn)為糖尿病是終身疾病，目前尚無理想根治的藥物，最好的方法是中西結(jié)合，中西藥并用，早期診治，根據(jù)人體陰陽失衡、臟腑功能失調(diào)的動態(tài)變化，把握疾病發(fā)生發(fā)展與傳變規(guī)律，防止或阻斷疾病的發(fā)展與傳變。王志剛主任醫(yī)師認(rèn)為糖尿病治療的最終目的不僅僅是控制血糖，而是從整體出發(fā)，通過調(diào)節(jié)陰陽和臟腑的平衡而改善患者的癥狀，防治多種并發(fā)癥。2型糖尿病三級病變出現(xiàn)糖尿病的靶器官損害，將會嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，治療應(yīng)注重防止并發(fā)癥的進(jìn)展，控制并發(fā)癥的演變，減少終點(diǎn)事件的發(fā)生。王老師認(rèn)為消渴合并癥有癰疽、白內(nèi)障、雀盲、耳聾、肺痿勞咳、水腫、胸痹、中風(fēng)等，核心病機(jī)是臟腑失調(diào)、瘀血痹阻，在辨證論治的前提下，化瘀通絡(luò)是治療消渴合并癥的重要手段。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病慢性并發(fā)癥總體上可以概括為3個(gè)方面：微血管病變、大血管病變及神經(jīng)病變，其中微血管病變又包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等［6］，大血管病變則包括周圍血管病變與心腦血管病變等，而神經(jīng)病變則包括自主神經(jīng)病變及周圍神經(jīng)病變等。

王志剛主任醫(yī)師認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病并發(fā)癥血管病變的認(rèn)識，與祖國醫(yī)學(xué)的“絡(luò)脈郁滯”相類似，治療糖尿病慢性并發(fā)癥，應(yīng)注意：第一，加強(qiáng)血糖的控制；第二，胰島素抵抗的治療。采取這兩個(gè)措施的原因在于，第一，糖尿病并發(fā)癥最基本的病理基礎(chǔ)即為微血管病變，同時(shí)高血糖又是微血管病變最為根本的影響因素；第二，大部分糖尿病患者，往往伴有高血脂、高血壓、肥胖等，而這一系列代謝障礙并非單純糖尿病并發(fā)癥問題，而屬代謝綜合征范疇，二者之間擁有共同的病理基礎(chǔ),即胰島素抵抗(IR)，臨床研究顯示：胰島素抵抗、代謝綜合征同冠心病及動脈硬化等大血管并發(fā)癥有著十分密切的關(guān)系，目前認(rèn)為是糖尿病的并發(fā)癥(大血管疾病)，對糖尿病死亡患者分析可知，有60%左右的患者與心血管疾病直接關(guān)聯(lián)，因此，若要有效防治糖尿病慢性并發(fā)癥，應(yīng)積極治療胰島素抵抗及相關(guān)代謝綜合征，近年來中醫(yī)藥干預(yù)IR已經(jīng)成為研究熱點(diǎn)，大量動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明多種單味中藥或中藥復(fù)方具有改善IR的作用，顯示出中醫(yī)學(xué)在IR防治中的巨大潛力。結(jié)合糖尿病并發(fā)癥的不同階段，中醫(yī)辨證分型為氣陰兩虛型、肝腎陰虛型、陰陽兩虛型、腎陽衰微型、陽虛水泛，濁毒上逆型、陰虛內(nèi)熱型、陰陽兩虛型等，在辨證治療基礎(chǔ)上，將化瘀通絡(luò)貫穿始終，通絡(luò)藥物包括三七、水蛭、地龍及桃仁等。氣陰兩虛型，證見口渴多飲、小便頻數(shù)、形體消瘦、倦怠乏力、肢體浮腫、大便干結(jié)、五心煩熱、舌質(zhì)紅、苔薄、脈細(xì)無力，治宜養(yǎng)陰清熱涼血，方用參芪地黃湯加減；肝腎陰虛型證見尿頻量多、混濁如膏、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、口干咽燥、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，治宜滋補(bǔ)肝腎，育陰潛陽，方用杞菊地黃湯加減；陰陽兩虛型證見腰膝酸軟、小便頻數(shù)或尿量減少、泡沫增多、混濁如膏、甚則飲一溲一、面浮肢腫、形寒肢冷、陽痿不舉、舌質(zhì)黯淡、苔白、脈沉細(xì)，治宜益腎助陽，固澀化濁，方用金匱腎氣丸加減；腎陽衰微型證見少尿、無尿、全身浮腫、面色白光白、四肢厥冷、氣急不續(xù)、口中有尿味而咸、舌質(zhì)淡、苔灰或黑、脈沉細(xì)欲絕，治宜溫補(bǔ)命門，方用參附湯加減；陽虛水泛，濁毒上逆證，治宜溫陽利水，逐毒降逆，方以大黃附子湯加味；陰虛內(nèi)熱型，治宜滋陰清熱，藥用黨參、石膏、知母、天花粉、沙參、麥冬、石斛、山藥、黃連；陰陽兩虛型，治宜滋陰填精，益氣壯陽，藥用附子、桂枝、山茱萸、桃仁、熟地黃、澤瀉、茯苓、山藥、桑螵蛸、牡丹皮、覆盆子、赤芍等加減治之。

綜上所述，王志剛主任醫(yī)師在治療糖尿病方面，中西醫(yī)結(jié)合，取長補(bǔ)短，提出的糖尿病“三級”防治思想，對指導(dǎo)臨床意義重大，臨床辨治準(zhǔn)確，選方恰當(dāng)，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

［1］ 栗明，丁常宏，方芳.糖尿病中醫(yī)治療進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥信息，2012，29(6):112-115.

［2］ 高秀娟，吳范武，馬會霞，等.三清降糖方改善2型糖尿病患者胰島素抵抗的臨床研究［J］.西部中醫(yī)藥，2012，25(4): 58-59.

［3］Wening Yang，Juming Lu，Jianping Weng，et al.Preralence of diabetes among men and women in china［J］.N Engl J Med，2010，362：10-12.

［4］ 仝小林，柳紅芳.糖尿病早期“六郁”病機(jī)探討［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，30(7)：447-449.

［5］ 潘秋，周麗波，仝小林.從糖尿病前期談“治未病”［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2008，23(3)：191-193.

［6］ 熊莉華，曾建勛，李賽美，等.糖尿病慢性并發(fā)癥中醫(yī)證型規(guī)律探討［J］.中藥材，2007，30(8)：1050-1052.

Three-classPrevention and Treatment for T2DM by Chief Physician WANG Zhigang

LIDongfeng Director:WANG Zhigang
TCM Hospital of TianshuiCity,Tianshui741000,China

Three-class prevention and treatment for type 2 diabetic mellitus(T2DM)carried out by chief physician WANG Zhigang are analyzed in the paper,which are preventive treatmentof the disease in the first class, early treatment for the disease in the second class aswellas treatment to preventdeterioration in the third class.Besides his treating skills,WANG′s unique know ledge of etiology and pathogenesis for T2DM can be presented in his practice.Clinically,WANG′s experience andmethods of syndrome differentiation in treating T2DM are concluded in the paper.

T2DM(type2 diabeticmellitus);three-classprevention and treatment;syndrome differentiation; WANG Zhigang

R781.64

A

1004-6852(2015)01-0029-03

2014-03-27

李東峰(1973—)，男，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)急救。