蔣 琳，張維斌，杜朝新，蒲 川,楊 柳

(1.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 400016;2.重慶市衛(wèi)生計生委體改處 401147)

·衛(wèi)生管理·

對我國藥品價格規(guī)制改革的思考

蔣 琳1，張維斌2△，杜朝新1，蒲 川1,楊 柳1

(1.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 400016;2.重慶市衛(wèi)生計生委體改處 401147)

長期以來，我國藥品價格規(guī)制主要是以保障藥品可行性為導向的，但是，隨著醫(yī)藥技術(shù)高速發(fā)展與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)全球化趨勢，藥品價格規(guī)制已成為制衡醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要政策機制[1]。嚴格的價格規(guī)制有利于控制價格居高不下的情況，但也會削弱醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的競爭力和發(fā)展?jié)摿?。越來越多的國家認識到科學合理的價格規(guī)制在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的重要作用。我國正開展深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，選擇適宜的藥品價格規(guī)制是亟待解決的問題。

1 我國現(xiàn)行藥品價格規(guī)制存在的問題

我國藥品價格問題主要表現(xiàn)為藥品價格虛高。其主要原因：(1)成本加成定價法和順加作價的定價機制不合理、不科學，藥品價格與價值相脫節(jié)，形成了巨大的產(chǎn)銷利潤空間[2]。(2)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)“散小多”，市場集中度低，自主研發(fā)能力弱，集中物流配送程度低，相互之間惡性競爭激烈，主要靠藥品“回扣”占領(lǐng)市場，生產(chǎn)流通秩序混亂，利益關(guān)系復雜。(3)政府對公立醫(yī)療機構(gòu)投入嚴重不足，醫(yī)療技術(shù)服務價格長期低于成本定價，15%的藥品加成收入成為醫(yī)療機構(gòu)維持基本建設(shè)、人員工資、獎金福利、設(shè)備更新、規(guī)模擴張等運行發(fā)展的主要籌資渠道[3]。(4)醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)壟斷性、醫(yī)務人員“自己代理”行為，醫(yī)患信息的嚴重不對稱性，相關(guān)監(jiān)管難以到位，使醫(yī)生通過誘導需求開高價藥成為可能；加之醫(yī)務人員工資收入遠低于其勞動付出，藥品“回扣”成為彌補其勞動價值的重要方式。在共同的經(jīng)濟利益驅(qū)使下，形成了產(chǎn)-銷-醫(yī)強大牢固的既得利益群體，扭曲了藥品價格形成機制，共同推升藥品價格節(jié)節(jié)攀升。這不僅給老百姓帶來了看病貴的問題，而且不利于藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)的發(fā)展，導致社會資源的浪費，制約了經(jīng)濟的發(fā)展，阻礙了和諧社會的構(gòu)建進程。

2 我國藥品價格規(guī)制改革的總體路徑

2.1 藥品價格規(guī)制的理想目標 藥品價格規(guī)制的理想目標是維持患者對現(xiàn)有藥品和創(chuàng)新藥品的可及性，降低藥品費用、減輕保險基金的負擔，持續(xù)激勵研發(fā)、扶持制藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，控制道德風險、促進藥物合理利用等。因此，藥品價格規(guī)制既要有利于提高醫(yī)藥研發(fā)水平與生產(chǎn)效率，促進醫(yī)藥行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展；又要控制藥品費用的不合理增長，保證藥品消費的可及性與公平性。

2.2 我國藥品價格規(guī)制的總體思路 建立大部制的藥品價格管理體制，加強政府對藥品價格的直接控制，將所有處方藥納入政府定價管理；實行藥物經(jīng)濟學評價制度，建立藥品分類分級的綜合定價方法，采取藥品定價與醫(yī)保報銷相結(jié)合的價格政策；整合藥品生產(chǎn)流通資源，提高市場集中度，降低生產(chǎn)流通成本，增強醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新能力；深化公立醫(yī)院改革，規(guī)范醫(yī)療服務行為，大力發(fā)展藥品零售服務，促進合理用藥，有效控制道德風險。

3 我國藥品價格規(guī)制改革的實施策略

3.1 完善藥品價格管理體制

3.1.1 建立大部制的“醫(yī)藥衛(wèi)生保障委員會” 由于藥品價格管理牽涉到多個政府職能部門,需要各部門在不同環(huán)節(jié)密切配合。我國應借鑒日本厚生勞動省的經(jīng)驗，可以考慮將衛(wèi)生計生委、食藥監(jiān)總局、國家發(fā)改委的醫(yī)療服務和藥品價格管理、人社部的醫(yī)療保險管理、民政部的醫(yī)療救助管理等部門職能進行優(yōu)化整合，組建大部制的“醫(yī)藥衛(wèi)生保障委員會”[4]。這樣的職能設(shè)置，有利于主管部門行政管理職能優(yōu)化集中，降低行政管理成本，提高行政問責效能；有利于主管部門統(tǒng)籌醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的頂層設(shè)計、組織實施；有利于通盤考慮醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)的籌資和費用控制、供需雙方、投資與成本等各方面的情況,形成藥品價格規(guī)制的整體方案。

3.1.2 建立專業(yè)的藥品價格管理機構(gòu) 藥品價格的制定、審批、監(jiān)管及調(diào)整是一項專業(yè)性極強的工作,需要由專門的機構(gòu)承擔。建議在“醫(yī)藥衛(wèi)生保障委員會”之下，建立“藥品價格管理中心”，整合藥品價格管理資源，強化政府藥品價格管理職能。中心的主要職責是：根據(jù)我國國情,制定更科學合理的藥品價格管理相關(guān)規(guī)范；制定政府定價目錄、醫(yī)保藥品目錄；對藥品開展藥物經(jīng)濟學評價、生產(chǎn)成本審查和臨床療效評價；制定藥品的政府定價、政府指導價、醫(yī)保報銷價；對藥品生產(chǎn)、流通、使用、進出口等環(huán)節(jié)的藥品價格、市場占有及利潤率情況進行監(jiān)管；研究國內(nèi)外藥品市場價格及成本變化情況，適時調(diào)整藥品價格；向藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)和全社會發(fā)布藥品價格信息等。

3.2 健全藥品定價機制

3.2.1 擴大藥品政府定價的范圍 從全球范圍看，各國政府都把控制處方藥價格作為控制藥品價格的主要手段。因此，我國應該擴大藥品政府定價的目錄，把處方藥全部納入政府定價范圍，實施政府定價，從源頭上控制藥品的虛高價格。這樣有利于壓縮醫(yī)藥購銷中的回扣空間，降低使用高價藥替代普藥的空間，促進合理用藥；有利于誘導藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)供給行為的轉(zhuǎn)變，減少藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的不合理利潤，減少藥品價格虛高及“降價死”現(xiàn)象的發(fā)生；也有利于優(yōu)化藥品的生產(chǎn)質(zhì)量、銷售價格，減輕群眾藥品費用負擔。

3.2.2 實行藥品分類分級的綜合定價方法 政府定價的主要對象應是出廠價和報銷價，重點是根據(jù)藥品的創(chuàng)新程度評價結(jié)果，制定不同層次藥品的定價管理政策。(1)創(chuàng)新藥品:處方藥實行政府指導價，非處方藥實行市場調(diào)節(jié)價。對創(chuàng)新的處方藥，在市場價格調(diào)查、成本審核和藥物經(jīng)濟學評價基礎(chǔ)上，根據(jù)創(chuàng)新程度，明確相應的期間費用率、銷售利潤率等具體計算標準，確定政府指導價格[5]。要制定嚴格的新藥審批制度和創(chuàng)新藥分類評價標準，對不同創(chuàng)新程度和不同創(chuàng)新方式的專利給予不同程度的激勵和保護。(2)仿制藥品:實行遞減差比率定價。第1個仿制藥最高價格只能為專利藥的80%，使仿制藥與原研藥價差不致于過大，鼓勵仿制藥的研制和生產(chǎn)。第2個仿制藥價格為第1個仿制藥的90%，第3個仿制藥價格為第2個仿制藥的90%，以此類推，防止仿制藥品的泛濫。第1個仿制藥上市后，按通用名統(tǒng)一制定政府指導價。(3)普通藥品:實行參考定價。即將藥物按治療用途分類后,每一類藥物確定一個醫(yī)保報銷參考價格。醫(yī)療機構(gòu)采購使用的藥品,在參考價以下的按參考價報銷，價差作為醫(yī)院的利潤；超出參考價的部分由醫(yī)院承擔，逐步建立醫(yī)療機構(gòu)采購使用質(zhì)優(yōu)價廉藥品的激勵機制。對不同品規(guī)劑型的同類藥品價格，可借鑒德國的函數(shù)折算法核算(其他劑型或規(guī)格的相對價格系數(shù)×參考價格)。對于沒有參考價格的藥品，由政府制定價格。這有利于增加患者和醫(yī)生的控費意識，有利于藥廠主動降低藥品價格，有利于規(guī)范我國目前繁亂的藥品規(guī)格和劑型。(4)基本藥物:實行政府定價、定點生產(chǎn)。在市場價格調(diào)查、成本審核、藥物經(jīng)濟學評價的基礎(chǔ)上，政府直接制定基本藥物的全國統(tǒng)一零售價格，并招標確定定點生產(chǎn)企業(yè)，簡化包裝，降低成本，切實保障藥品質(zhì)量。(5)進口藥物：采取國際參考定價法和集中談判定價法，合理藥品價格。

3.2.3 提高藥品定價透明度和社會參與度 在制定藥品價格的過程中，應邀請專家、藥品供應商代表、醫(yī)生代表、藥師代表以及相關(guān)患者代表作為咨詢團組，廣泛聽取意見。同時，對初步確定的藥品相關(guān)定價信息應實行10 d的公示期，接受社會咨詢和監(jiān)督。這樣從各個不同的角度共同確定藥品的最佳價格，體現(xiàn)出藥品定價的公眾參與性，提高定價程序的透明度[6]。政府定價的過程要規(guī)則化、制度化，通過論證會、聽證會、協(xié)調(diào)會等方式增加定價過程的透明度；對政府價格政策、政府定價水平以及市場監(jiān)測的有關(guān)情況，實行公告或公示，改變內(nèi)部文件轉(zhuǎn)發(fā)的形式，增加政策的透明度。

3.2.4 積極完善藥品定價的其他配套措施 (1)藥品價格實行差別差率,價格越高加價率越低。(2)不同醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店銷售的同種藥品價格必須相同。(3)同一藥品在全國執(zhí)行統(tǒng)一價格，避免地區(qū)差異。最多允許2%～4%左右的量價掛鉤、配送距離等形成的價格差。(4)嚴格控制流通差價率，最高不能超過出廠價的45%，有利于促進流通企業(yè)整合。(5)健全藥品價格監(jiān)測體系，適時調(diào)查和調(diào)整藥價。

3.3 規(guī)范藥品生產(chǎn)流通秩序

3.3.1 整合藥品生產(chǎn)企業(yè)，增強藥品研發(fā)創(chuàng)新能力 支持研發(fā)和生產(chǎn)、制造和流通、原料藥和制劑、中藥材和中成藥企業(yè)之間的上下游整合，完善產(chǎn)業(yè)鏈，提高資源配置效率。支持同類產(chǎn)品企業(yè)強強聯(lián)合、優(yōu)勢企業(yè)重組困難落后企業(yè)，促進資源向優(yōu)勢企業(yè)集中，實現(xiàn)規(guī)?；?、集約化經(jīng)營，提高產(chǎn)業(yè)集中度。加快發(fā)展具有自主知識產(chǎn)權(quán)和知名品牌的骨干企業(yè)，培育形成一批具有國際競爭力和對行業(yè)發(fā)展有較強帶動作用的大型企業(yè)集團。

3.3.2 整合藥品流通企業(yè)，建立規(guī)范有序的藥品流通體系 (1)加快制定藥品批發(fā)、配送、零售企業(yè)發(fā)展布局規(guī)劃，提高行業(yè)準入標準，建立嚴格的退出制度，嚴格控制藥品經(jīng)營企業(yè)數(shù)量。(2)調(diào)整行業(yè)結(jié)構(gòu)，提高行業(yè)集中度。鼓勵藥品流通企業(yè)通過收購、合并、托管、參股和控股等多種方式做強做大，實現(xiàn)規(guī)?；?、集約化和國際化經(jīng)營。形成以全國性、區(qū)域性骨干企業(yè)為主體的遍及城鄉(xiāng)的藥品流通體系。(3)完善藥品流通網(wǎng)絡(luò)，健全藥品供應保障體系[7]。加快建設(shè)一批全國性和區(qū)域性的藥品物流園區(qū)和配送中心，加快形成若干具有較強輻射帶動作用的藥品流通樞紐。鼓勵有效利用郵政、倉儲等社會物流資源，發(fā)展第三方醫(yī)藥物流。(4)加快發(fā)展藥店連鎖經(jīng)營。支持藥品連鎖企業(yè)采用統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一質(zhì)量管理、統(tǒng)一服務規(guī)范、統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)管理、統(tǒng)一品牌標識等方式，建立跨區(qū)域和全國性連鎖網(wǎng)絡(luò)；鼓勵連鎖藥店積極承接醫(yī)療機構(gòu)藥房服務，逐步提高藥店銷售市場份額。

3.3.3 建立全國性藥品網(wǎng)上交易平臺，準確把握市場價格信息 醫(yī)藥電子商務是以醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥公司、銀行、藥品生產(chǎn)單位、醫(yī)藥信息服務提供商以及保險公司為網(wǎng)絡(luò)成員,通過互聯(lián)網(wǎng)應用平臺,進行各種醫(yī)藥貿(mào)易活動[8]。藥品網(wǎng)上交易平臺要實現(xiàn)以下功能：(1)每天交易時間內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)企業(yè)可直接通過網(wǎng)上進行自由談判，達成采購量、采購價格、規(guī)格劑型、供貨時間等交易，凸顯兩個市場主體地位，實現(xiàn)量價結(jié)合采購[9]。(2)藥品生產(chǎn)企業(yè)綁定3～5家配送企業(yè)，醫(yī)療機構(gòu)在達成交易后，從中選擇1家配送企業(yè)，減少流通環(huán)節(jié)。(3)建立銀行電子結(jié)算系統(tǒng)，醫(yī)療機構(gòu)驗收貨物后，30 d內(nèi)必須由托管銀行向生產(chǎn)企業(yè)電子回款，減少醫(yī)療機構(gòu)拖欠藥品貨款。(4)實行價格信息公開，將藥品的政府指導價、生產(chǎn)企業(yè)的掛網(wǎng)價、談判成交價、成交數(shù)量、采購醫(yī)院等交易信息在網(wǎng)上公開，接受社會各界監(jiān)督。(5)提供藥品價格指數(shù)、價格變化趨勢分析和相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究報告等信息咨詢服務。“重慶藥品交易所”在這方面開展了很多有益的嘗試，可發(fā)展為全國性藥品綜合交易平臺。

3.4 改革公立醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行機制 公立醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”主要指：15%的藥品加成養(yǎng)醫(yī)院，藥品回扣養(yǎng)醫(yī)生。要改革公立醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行機制，關(guān)鍵是要完善公立醫(yī)療機構(gòu)的投入補償運行機制。建議：(1)改革公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。加大財政投入力度，合理提高體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務技術(shù)價值的醫(yī)療服務價格，實行藥品“零差率”銷售，促進公立醫(yī)療機構(gòu)回歸公益性，轉(zhuǎn)變目前過度市場化的籌資機制。(2)規(guī)范醫(yī)療服務行為。進一步細化和完善臨床診療路徑和診療規(guī)范，減少誘導需求過度用藥。(3)推進醫(yī)保支付方式改革。建立按人頭付費、總額預付制、單病種限額付費、DRG等組成的混合支付方式，將醫(yī)藥費用的經(jīng)濟風險控制從醫(yī)保和患者為主轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員為主，強化醫(yī)療機構(gòu)主動控費的責任，轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務行為，真正實現(xiàn)因病施治。(4)轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展模式，從規(guī)模效益型轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量內(nèi)涵型，控制大型公立醫(yī)院過度擴張。(5)實行通用藥品替換政策。即藥劑師可以更換同一化學成分的其他藥品，而不用讓患者再回去咨詢醫(yī)生。但需符合以下條件：患者同意替換；兩個藥都列在醫(yī)保報銷目錄內(nèi)，且具有相同的生物等效度；醫(yī)生在處方上沒有注明不許替換；替換藥品價格更低。

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蔣琳(1991-)，碩士在讀，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理研究。

△通訊作者，Tel:13883960666；E-mail:35488648@qq.com。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.16.049

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1671-8348(2015)16-2287-03

2014-11-08

2015-02-16)