向 龍 徐大琴

尼曼匹克病(Niemann Pick Disease，簡稱NPD)屬先天性鞘磷脂及膽固醇代謝障礙性疾病，為常染色體隱性遺傳?。?］。國內(nèi)兒科本病的報道較少，患兒臨床表現(xiàn)缺乏特異性，需結(jié)合臨床查體及實驗室檢查才能確診，易致漏診或誤診?，F(xiàn)將我院發(fā)現(xiàn)的一例僅7 月齡大小嬰兒的尼曼匹克病報告如下。

1 病歷報告

患兒男，7 月齡，因“發(fā)熱2 天”入院，T 39.5℃，心率145次/分，呼吸36 次/分，急性病容，營養(yǎng)中等，面色蒼白，全身皮膚未見皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱外觀無畸形及包塊，前額稍寬，前囟約1.3 cm ×1.3 cm，平軟，雙側(cè)球結(jié)膜無充血、黃染，咽充血，頸軟，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，心音有力、心律齊，心前區(qū)未聞及雜音，腹部外形正常，肝臟肋下6 cm，劍突下8 cm，脾臟肋下10 cm，未達(dá)正中線，雙側(cè)腹股溝區(qū)可捫及包塊，無紅腫、破潰，站立及哭鬧時明顯，安靜休息時可回納腹腔，神經(jīng)系統(tǒng)查體隱性。個人史:出生情況良好，母乳喂養(yǎng)，已添加米粉、蛋黃等輔食，可坐穩(wěn)，不能爬行，俯臥時雙手無法支撐身體。既往史:無特殊。家族史:無異常。

輔助檢查:血常規(guī) 白細(xì)胞2. 35 ×109/L，中性粒細(xì)胞31.3%，淋巴細(xì)胞51.9%，紅細(xì)胞3.67 ×1012/L，血紅蛋白79 g/L，血小板101 ×109/L，超敏C 反應(yīng)蛋白＜1 mg/L。肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶210 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶689 U/L，總膽紅素8.6 μmmol/L，結(jié)合膽紅素0 μmmol/L，乳酸脫氫酶1 146 U/L，總膽固醇2.4 mmol/L，高密度脂蛋白0.26 mmol/L，低密度脂蛋白1.88 mmol/L。肌酸激酶、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、電解質(zhì)正常。大小便常規(guī)正常。血培養(yǎng)無細(xì)菌生長。肝炎標(biāo)志物HBsAb 陽性，余陰性。TORCH 抗體陰性。凝血功能:纖維蛋白原110 mg/dl，余正常。葡萄糖6 -P 脫氫酶9.0 u/gHG。血紅蛋白電泳未見異常Hb 帶。抗人球蛋白試驗陰性。銅藍(lán)蛋白285 mg/L。肥大外斐試驗陰性。鐵蛋白正常。腹部CT 平掃:肝大、脾大;雙側(cè)腹股溝管內(nèi)見腸管影，考慮雙側(cè)腹股溝疝;雙側(cè)腹股溝區(qū)數(shù)個淋巴結(jié)顯示;膽囊、胰腺及雙腎未見明顯異常。骨髓報告:目前骨髓粒紅比例倒置，可見尼曼匹克氏細(xì)胞。入院后經(jīng)抗感染、保肝等治療后，患兒體溫恢復(fù)正常，予輸注去白紅細(xì)胞懸液。告知患兒家長目前患兒診斷為尼曼匹克病、雙側(cè)腹股溝斜疝，合并脾功能亢進(jìn)、中度貧血、肝功能異常，該病屬遺傳代謝性疾病，目前治療困難。

隨訪:現(xiàn)患兒1 歲8 月余，一般情況較差，不會說話及行走，肝脾腫大、雙側(cè)腹股溝斜疝嚴(yán)重，智力落后，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。門診隨訪及定期輸血液制品支持治療。

2 討論

2.1 概述

尼曼匹克病屬先天性鞘磷脂和膽固醇代謝障礙性疾病，致鞘磷脂及膽固醇在單核-巨噬系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)中大量沉積。本病由德國醫(yī)生尼曼于1914 年首先報道，其發(fā)病率為0.5/10 萬～1.0/10 萬，亞洲人發(fā)病率最低，本病在我國非常罕見。約30%的患者有家族史，大部分屬散發(fā)。

2.2 臨床表現(xiàn)

尼曼匹克病有A、B、C、D 等主要類型。A 型和B 型是由于編碼神經(jīng)鞘磷脂酶的基因突變所致，酸性神經(jīng)鞘磷脂酶(ASM)活性缺陷，導(dǎo)致脂質(zhì)分解障礙貯積于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，故又名ASM 缺乏癥［2］，其特點是單核巨噬細(xì)胞和神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)大量的含有神經(jīng)鞘磷脂的泡沫細(xì)胞［3］。出現(xiàn)肝、脾腫大，中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性變。全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中可查見富含脂類的直徑為20 ～90 μm 的大型泡沫細(xì)胞，以脾、骨髓、肝、肺和淋巴結(jié)等部位為主。這種泡沫細(xì)胞又稱為尼曼-匹克細(xì)胞，編碼ASM 蛋白的SMPDI 基因突變是主要的致病原因。1991 年，Pereira 等人將SMPDI 基因定位于llp15.1 ～p15.4。A 型為急性神經(jīng)型，精神運動發(fā)育遲緩，智力下降，神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟大量鞘磷脂沉積。A 型多在生后3 ～6 個月內(nèi)發(fā)病，少數(shù)在生后幾周或1 歲后發(fā)病，患兒多于3 歲左右死亡。B 型為內(nèi)臟型，無神經(jīng)系統(tǒng)受累，多于生后1 ～2 年起病，病情進(jìn)展緩慢，主要表現(xiàn)為肝脾腫大，智力正常［4］。C 型是18 號染色體上NPC1(95%)和NPC2(5%)基因突變所致的常染色體隱性遺傳的膽固醇代謝紊亂疾病，該病能引起細(xì)胞內(nèi)膽固醇的堆積，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟病變。C 型患者可于1 ～2 歲起病，大部分患者于10 ～25 歲時死亡;除肝脾腫大外，逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性共濟失調(diào)、行為異常、智能減退及張力障礙［5-6］。D 型被認(rèn)為是一種具有加拿大Nova Scotia 血統(tǒng)的患者類型。

臨床以A 型多見，多在生后3 ～6 個月內(nèi)發(fā)病，少數(shù)在生后幾周或1 歲后發(fā)病。初為食欲不振、嘔吐、喂養(yǎng)困難、極度消瘦，進(jìn)行性智力、運動減退，肌張力低，軟癱，最終喪失自理能力，半數(shù)有眼底櫻桃紅斑、失明，黃疸伴肝脾大［7］。皮膚常出現(xiàn)細(xì)小黃色瘤狀皮疹，有耳聾。神經(jīng)鞘磷脂累積量為正常的20 ～60 倍，酸性神經(jīng)鞘磷脂酶活性為正常的5% ～10%，最低＜1%?；純憾嘤? 歲左右死亡。因該病起病早、進(jìn)展快，無有效的治療方法，目前對該病的研究無顯著進(jìn)展［8］。

2.3 診斷

該病的診斷取決于臨床表現(xiàn)及輔助檢查。臨床表現(xiàn):①肝脾腫大;②有無神經(jīng)系統(tǒng)損害，需系統(tǒng)了解患者喂養(yǎng)史、智力發(fā)育情況、行為活動表現(xiàn)等情況;③其他相關(guān)系統(tǒng)表現(xiàn)，如肺部浸潤情況，眼部、耳部、皮膚表現(xiàn)等;④骨髓檢查;⑤基因檢測;⑥有條件可作神經(jīng)鞘磷脂酶活性測定、肝脾淋巴結(jié)活檢等。

2.4 治療

該病尚無特異性、療效確切的治療方法。以對癥治療為主，如長期服用抗氧化劑，如維生素C、E 等，脾功能亢進(jìn)者可行脾切除術(shù)，目前有異體骨髓移植的報告，但均未取得確切的療效。亦有將美格魯特(Miglustat)用于治療尼曼匹克C型的報道。

2.5 鑒別診斷

本病主要應(yīng)與戈謝病鑒別，該病為常染色體隱性遺傳，因β-葡糖苷酶-葡糖腦甘酯酶缺乏所致，骨髓中可找到戈謝細(xì)胞。

3 結(jié)語

尼曼匹克病為罕見病，臨床表現(xiàn)較為多樣，對該病缺乏認(rèn)識和了解的醫(yī)師極易誤診或漏診，尤其易發(fā)生于患者表現(xiàn)不典型時。本病例報告患兒僅7 月齡，因高熱不退入院，查體肝脾腫大，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)血常規(guī)、肝功能等異常明顯，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后，骨髓檢查發(fā)現(xiàn)尼曼匹克細(xì)胞，為尼曼匹克病A 型。該病無特異、有效的治療方法，預(yù)后差。

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