鄧婕

(南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣州市 510515)

?醫(yī)療管理?

精益醫(yī)療：美國泰德康醫(yī)療集團的精益變革

鄧婕

(南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣州市 510515)

筆者`研讀精益醫(yī)療系列叢書及相關(guān)文獻，特別是《精益醫(yī)療》一書，介紹了美國泰德康醫(yī)療集團精益變革的概況，以及該集團實施精益醫(yī)療的核心理念和具體實踐、精益變革的主要經(jīng)驗體會，并結(jié)合國內(nèi)醫(yī)院管理實際，分析總結(jié)了泰德康精益變革對我國醫(yī)院管理的啟示。

精益醫(yī)療；醫(yī)院轉(zhuǎn)型；啟示

精益醫(yī)療是將豐田精益生產(chǎn)體系運用于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域而產(chǎn)生的新概念。精益醫(yī)療不僅僅是單純的醫(yī)療服務(wù)方式，亦是一種醫(yī)院管理哲學(xué)和戰(zhàn)略視角，更是一種信仰和追求。精益醫(yī)療在國外醫(yī)院被廣泛運用并逐漸成熟，國內(nèi)如南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、上海長海醫(yī)院、十堰太和醫(yī)院和成都軍區(qū)總醫(yī)院等各類醫(yī)院[1-4]，都有局部實踐且成效顯著。近年來精益醫(yī)療叢書[5-8]亦在國內(nèi)廣泛傳播，而《精益醫(yī)療》即是其中的經(jīng)典著作之一。該書介紹了美國泰德康醫(yī)療集團(以下簡稱泰德康)從品牌價值和運營效率都非常平庸的醫(yī)院，轉(zhuǎn)變成目前在全美醫(yī)療界醫(yī)療質(zhì)量名列前茅、服務(wù)優(yōu)良、且價格優(yōu)勢明顯的醫(yī)院，是精益醫(yī)療價值的真實寫照。作者涂尚德是臨床醫(yī)學(xué)專家和醫(yī)院管理專家，是精益理念的忠實信仰者、實踐者和傳播者，具有系統(tǒng)豐富的精益醫(yī)療實戰(zhàn)經(jīng)驗。涂尚德分享了泰德康如何開展精益變革、排除各種障礙以及培養(yǎng)精益團隊，敘述了作為院長如何引領(lǐng)整個醫(yī)院走向精益醫(yī)療的心路歷程。這些寶貴經(jīng)驗對希望運用精益來推動醫(yī)院變革的職業(yè)醫(yī)院管理者來說，非常值得反復(fù)研讀和積極借鑒。

1 泰德康醫(yī)療集團的精益變革

泰德康醫(yī)療集團是美國威斯康辛州東北部的一家中等規(guī)模的地方綜合性醫(yī)院和區(qū)域性醫(yī)療中心，是一家非常典型的提供整個生命周期醫(yī)療服務(wù)的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，包括2家大型醫(yī)院(阿普爾頓醫(yī)學(xué)中心和泰德克拉克醫(yī)學(xué)中心)、1家鄉(xiāng)村醫(yī)院、20家基礎(chǔ)保健診所、1個專科醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)、1家養(yǎng)老院和1家臨終關(guān)懷中心。該集團還提供精神疾病的住院和門診治療、物理治療及家庭保健服務(wù)等，具備完整的醫(yī)療服務(wù)鏈。集團是威斯康辛州東北部最大的雇主，擁有近5500名員工，每年收治住院患者2萬多名。

泰德康雖不如梅奧和麻省總院等機構(gòu)那樣名揚世界，但其部分醫(yī)療指標(biāo)和管理水平在美國同類醫(yī)院中名列前茅。2000年，在擔(dān)任首席醫(yī)療官8年之后，涂尚德被任命為醫(yī)院首席執(zhí)行官，開始努力尋求先進的管理理念和方法來促進醫(yī)院變革與提升。2002年，經(jīng)過一段時期的摸索后，涂尚德院長帶領(lǐng)全院開始進行了長達5年多的持續(xù)精益變革，取得了顯著的成績，延續(xù)至今，醫(yī)院門診量大幅增加，價格競爭優(yōu)勢加強，醫(yī)療質(zhì)量名列前茅，員工滿意度上升，運營利潤率大幅上升，極大地促進了泰德康的快速發(fā)展。

2 泰德康精益醫(yī)療核心理念與實踐

2002年，以涂尚德為首的醫(yī)院管理團隊在詳細參觀具備豐田精益生產(chǎn)體系的工廠后，開始系統(tǒng)地研究把制造業(yè)的精益思想創(chuàng)造性地加以修改，以運用到醫(yī)療服務(wù)體系中來，逐漸形成了符合本院實際的精益醫(yī)療體系，并總結(jié)出精益醫(yī)療的基本原則：關(guān)注患者、注重價值、縮短治療時間，這三項原則都以持續(xù)改善和尊重他人為基礎(chǔ)。三項原則是行動方針，持續(xù)改善和尊重他人是改善的手段。

2.1 關(guān)注患者

關(guān)注患者即改變以往以醫(yī)院利益或員工方便為出發(fā)點的慣有思維，從患者的角度，圍繞患者設(shè)計醫(yī)療服務(wù)。傳統(tǒng)模式下，醫(yī)院員工按照各自的崗位職責(zé)和作業(yè)程序各司其職，以完成任務(wù)為中心機械地工作，為患者提供服務(wù)的各種崗位人員之間溝通不暢，如醫(yī)生和護士、藥師、檢驗師之間，不同學(xué)科的醫(yī)生之間，而對患者缺乏關(guān)注，常常態(tài)度冷漠，甚至導(dǎo)致誤診、延誤治療時機和醫(yī)療損害。

泰德康組建了一個包括醫(yī)護藥技和行政人員等在內(nèi)的精益改善小組，以精益理念為指導(dǎo)，從患者角度定義價值，全面梳理了住院患者的服務(wù)流程，最終打破了醫(yī)務(wù)人員的分工界限，包括專業(yè)分工、勞動分工和工作習(xí)慣，創(chuàng)造出“協(xié)同醫(yī)療”模式。該模式下，所有參與患者服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員都能充分地溝通協(xié)作，同時直接面對患者，減少了醫(yī)療溝通誤差，使診療過程順暢高效。該模式的實施使醫(yī)院的場地使用率提高了63%。從2007年底在單個病區(qū)試點，到2010年醫(yī)院的住院大樓基本全面使用“協(xié)作醫(yī)療”模式，為患者帶來了福音。

2.2 注重價值

精益理論認為價值是一種顧客愿意買單的產(chǎn)品或服務(wù)，一切沒有價值的都是浪費。泰德康充分地認識到這一內(nèi)涵，總結(jié)了醫(yī)療機構(gòu)的8種浪費，包括質(zhì)量缺陷、等待、不必要的走動、不必要的運輸、過量負荷、重復(fù)作業(yè)、庫存、未被利用的員工能力。精益最重要的工具是價值流圖，價值流圖是識別價值和浪費的最佳工具。

泰德康為提高急性心梗的治療效果，組建了精益醫(yī)療改善小組，綜合運用了5W、價值流圖、現(xiàn)場改善等工具，準確識別了急性心梗搶救過程中的價值與浪費，重新設(shè)計了新的治療標(biāo)準作業(yè)程序。改善前，只有65%的病例能達到90分鐘以內(nèi)的目標(biāo)，改善后，治療心梗的平均時間是37分鐘。醫(yī)院還將價值流圖等工具逐步擴展運用到其他疾病如中風(fēng)的治療流程中去，取得了良好的效果。

2.3 快速治療

在評分標(biāo)準上，2018年全國職業(yè)院校導(dǎo)游技能大賽規(guī)程中規(guī)定，參賽選手總分為100分，其中導(dǎo)游知識測試占10%，自選景點講解占35%，現(xiàn)場導(dǎo)游詞創(chuàng)作與講解占30%，導(dǎo)游英語口語測試占10%，才藝運用占15%，并規(guī)定了現(xiàn)場導(dǎo)游詞創(chuàng)作與講解的評分標(biāo)準及要求（見表1）。在評分標(biāo)準中，對于導(dǎo)游詞的創(chuàng)作和講解基本上占據(jù)了同等分值，甚至還超了兩分，可見創(chuàng)作的重要性。選手在即興講解比賽中，是提前半小時抽取題目的，也就是說，比賽的準備時間只有30分鐘，創(chuàng)作的難度可想而知。然而，即興講解詞的創(chuàng)作并不是無章可循。

在8種浪費中，泰德康選擇了最容易切入的浪費，即等待。泰德康認為，雖然等待只是浪費的一種，但是對治療效果、治療成本和醫(yī)務(wù)人員的參與卻起到了關(guān)鍵作用。要為給患者帶來更多的價值，必須盡可能縮短治療時間，特別是對于心梗和中風(fēng)這類疾病，快速治療意味著恢復(fù)得更好更快甚至是生命保留，因此必須把縮短治療時間作為奮斗目標(biāo)和執(zhí)行準則。

泰德康組建了精益快速改善小組，運用價值流圖和面條圖工具繪制了中風(fēng)患者救治過程中急救室護士的作業(yè)流程，識別了其中的浪費和價值，重新厘清了各工作崗位的職責(zé)和內(nèi)容，制訂了新的中風(fēng)治療流程和條例規(guī)范。經(jīng)過改善，60分鐘內(nèi)確診并使用溶栓治療的病例，改善前為14%，改善后為50%，死亡率由8.8%下降到7.6%。此外，泰德康還在全科門診中開展門診治療的快速改進項目，使得患者預(yù)約診療更便捷，使長期經(jīng)營不善的全科門診扭虧為盈。

2.4 持續(xù)改善

泰德康認為，將關(guān)注患者、注重價值、縮短治療時間等原則整合運用，便能逐漸形成規(guī)范理性、浪費少、運營效率高的系統(tǒng)，但最關(guān)鍵是要堅持持續(xù)改善。任何精益組織的最大挑戰(zhàn)都是如何維持改善成果。泰德康逐漸轉(zhuǎn)型為精益醫(yī)療機構(gòu)之前，很多管理咨詢公司都曾參與該院的精益改善，這些公司往往實施一些具體的項目，解決一些局部問題，但項目結(jié)束后的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院員工沒有人知道如何重新設(shè)計和改進工作流程，且缺乏遵守新流程的紀律。原來泰德康管理層把每個改善項目都寄希望于咨詢顧問和員工身上，希望在規(guī)定時間完成規(guī)定項目，因而項目一結(jié)束，改善就告一段落，后續(xù)評估和維護改善成果就無人問津，導(dǎo)致改善最終失敗。針對這一情況，泰德康認為，持續(xù)改善是解決該問題的唯一辦法，快速改善周和PDCA循環(huán)(戴明環(huán))成為維護精益改進項目成果，促進形成良好習(xí)慣的永續(xù)動力。醫(yī)院始終鼓勵一線員工組建團隊實施快速改善周，也鼓勵個人的PDCA循環(huán)，以此持續(xù)推進精益改善，如泰德康運用快速改善周和PDCA循環(huán)快速改善了抽血化驗的流程，大大降低了抽血缺陷率。

3 泰德康精益變革的主要經(jīng)驗

泰德康和涂尚德院長經(jīng)過長達5年多的精益變革，系統(tǒng)回顧精益改善的成績與不足，總結(jié)出了精益變革一整套步驟和經(jīng)驗，初步回答了醫(yī)院如何開展精益變革的問題。

3.1 樹立危機意識，營造變革氛圍

3.2 建立組織保障，管理精益變革

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的絕對支持與參與在精益變革過程中至關(guān)重要。最高領(lǐng)導(dǎo)層要達成一致意見，讓員工得到充分支持和授權(quán)去開展精益改善，最好是領(lǐng)導(dǎo)可以參與其中，以便及時知曉實施過程中的進展和困難，并幫助大家消除障礙。最高領(lǐng)導(dǎo)對精益的堅定和信仰，亦至關(guān)重要，要經(jīng)常到現(xiàn)場去推進工作，鼓勵大家增加信心，引導(dǎo)大家相信改善過程，這是非常關(guān)鍵的。

要組建強大的精益推廣辦公室來計劃和管理精益變革，以確保員工有效地學(xué)習(xí)精益并投入實踐。精益改善辦公室的領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該是一位全職的高層領(lǐng)導(dǎo)，工作向CEO直接匯報。同時要培養(yǎng)精益骨干，要選拔一定數(shù)量的優(yōu)秀醫(yī)院管理者和醫(yī)生來全職推動精益改善，經(jīng)過系統(tǒng)的訓(xùn)練與實操后，再調(diào)回原單位，這樣就具備了變革的骨干成員。一般應(yīng)有3%的員工是全職的精益改善推動者。當(dāng)然必要時也可聘請咨詢顧問或者外出學(xué)習(xí)其他機構(gòu)的經(jīng)驗。要把精益改善和常規(guī)的質(zhì)量管理融合起來，而不是區(qū)分開來。要挖掘醫(yī)院中潛在的變革領(lǐng)導(dǎo)人，一些中層干部或者一線員工渴望改進工作，醫(yī)院及時回應(yīng)并給予大力支持，讓他們成為變革的領(lǐng)頭羊、先鋒隊和精益實踐的支持者。

3.3 規(guī)劃精益項目，確定變革“真北”

啟動精益時，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層就應(yīng)該做好戰(zhàn)略部署和方針管理。需要精益改善的項目很多，應(yīng)根據(jù)戰(zhàn)略部署來進行篩選，幫助醫(yī)院選擇和專注于最重要的項目，并部署好各個項目的先后順序和相互關(guān)系。泰德康建立了“真北”，即患者滿意度、醫(yī)療質(zhì)量與安全、以人為本、財務(wù)穩(wěn)健4個基本目標(biāo)，并確定了9個測量指標(biāo)，以此來規(guī)劃精益項目的實施和跟蹤后續(xù)改善質(zhì)量。

3.4 培養(yǎng)精益推進者，綜合運用精益工具

泰德康通過精益研習(xí)會、小組討論會和見習(xí)等方式給員工進行精益培訓(xùn)，廣泛傳播精益理念，讓員工快速熟悉精益醫(yī)療基本知識，并了解醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和方向。特別要加強對管理層的深層次培訓(xùn)，要設(shè)計完整的精益領(lǐng)導(dǎo)人培訓(xùn)課程，要讓他們理解和熟練使用價值流圖、PDCA循環(huán)、可視化管理、5S、面條圖等工具，要教會管理層如何去指導(dǎo)其他人學(xué)習(xí)和實際操作。特別是價值流圖的繪制是關(guān)鍵，為改善提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，也可以幫助個人改變自身的思維方式和行為習(xí)慣。醫(yī)院不僅要培養(yǎng)一批優(yōu)秀的精益推進者，而且要通過重新構(gòu)建獎金制度來鼓勵所有的員工，包括領(lǐng)導(dǎo)，都能成為優(yōu)秀的精益改善者，這也是精益改善能夠不斷持續(xù)的關(guān)鍵。

4 啟示

泰德康精益醫(yī)療核心理念和具體實踐的寶貴經(jīng)驗，為希望實施或正在實施精益變革的醫(yī)院，或希望改善提升醫(yī)院服務(wù)水平的管理者都提供了的一定啟示。

4.1 要切實以客戶為導(dǎo)向，構(gòu)建關(guān)注患者的模式

精益醫(yī)療就是從客戶從患者的角度來定義價值，尊重員工并持續(xù)改善，努力消除一切浪費，為客戶創(chuàng)造更多的價值。要打造精益醫(yī)療，就必須始終堅持從客戶的視角來重新審視醫(yī)院的工作流程和傳統(tǒng)的診療模式。泰德康運用精益方法和工具，打破傳統(tǒng)模式，創(chuàng)造新的團體協(xié)作診療模式，充分調(diào)動了所有力量來關(guān)注患者，聚焦于患者就診體驗，注重人文關(guān)懷，這種模式值得我們深深反思和借鑒。特別是在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張和醫(yī)患溝通欠缺成為醫(yī)療糾紛頻發(fā)的主要原因的特殊時期，醫(yī)院不僅僅是口頭上提倡和樹立以患者為中心的意識，更要從診療模式、環(huán)境設(shè)置、流程設(shè)計上徹底改變醫(yī)患溝通不足、人文關(guān)懷不夠的問題。

4.2 要真正尊重、培養(yǎng)和依靠員工，群策群力

精益醫(yī)療將尊重員工作為精益改善的前提和基礎(chǔ)，將“未被利用的員工能力(如不聽取員工關(guān)于改善的建議、不支持員工發(fā)展學(xué)習(xí)新技術(shù))”定義為第8種浪費，本身就是出于尊重員工。尊重員工就是幫助員工成為團隊中不可或缺的一份子，通過授權(quán)，使之努力做有意義的工作并獲得成就感，這是精益成功的關(guān)鍵。醫(yī)院既要教會員工解決問題的工具，同時要創(chuàng)造支持解決問題的環(huán)境和條件，而非掩蓋和回避問題。當(dāng)組織沒有持續(xù)改善的環(huán)境，就會挫傷員工積極性，員工可能沒有掌握工具和方法，或不允許去挖掘問題。精益組織努力把員工培養(yǎng)成解決問題的高手，尊重其想法和經(jīng)驗，并鼓勵員工主動改善。對員工尊重的最簡單方式是征詢其意見，尋求他們的幫助，讓一線員工群策群力[8]，去討論問題的癥結(jié)，同時提供培訓(xùn)，讓他們主動改善自身的工作。

尊重員工還體現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)層要準確地傳達精益醫(yī)療的核心思想，消除員工對精益的誤解和疑慮，而非強制推行。例如，作為醫(yī)院核心的醫(yī)生群體普遍擔(dān)心精益會將醫(yī)療過于標(biāo)準化和“食譜化”，因此很難接受精益思想。泰德康為消除醫(yī)生的抵觸，創(chuàng)造性地開發(fā)了“中間流”的概念，即并不干涉醫(yī)生檢查治療患者、與患者談話等核心治療過程，不強求醫(yī)生像機器人一樣看病，而是將整個就診過程的“上游”和“下游”，即其他非核心但又存在浪費的環(huán)節(jié)進行改善，從而消除浪費，縮短治療時間，使就診過程效率提高。這就贏得了醫(yī)生的支持和廣泛參與。

4.3 要從局部精益實踐到構(gòu)建整體精益文化

文化是組織的領(lǐng)導(dǎo)和員工都普遍接受和認可的理念和做事方法。精益轉(zhuǎn)型不僅僅是流程的改善，更是醫(yī)院文化的徹底轉(zhuǎn)型。傳統(tǒng)的醫(yī)院文化中，出現(xiàn)問題一般都會譴責(zé)和處罰個人，員工害怕報錯后被處罰，這種文化模式最終的結(jié)果是沒有人會主動匯報過失、醫(yī)療缺陷或安全問題，甚至對問題視而不見，這給改善帶來巨大阻礙。因為發(fā)現(xiàn)不了問題，也就無法進行改善，也給醫(yī)院帶來巨大的隱患。不良事件的上報制度和醫(yī)療服務(wù)缺陷分享制度在這樣的文化模式下根本無法實施。醫(yī)院最高領(lǐng)導(dǎo)要積極引領(lǐng)，把“誰的錯”文化變?yōu)椤盀槭裁础蔽幕?，要積極構(gòu)建敢于承認和分享錯誤，群策群力分析系統(tǒng)原因并持續(xù)改進的精益文化，重塑行為模式與文化。

4.4 要持續(xù)培養(yǎng)精益領(lǐng)導(dǎo)者，保障精益改善延續(xù)

培養(yǎng)精益領(lǐng)導(dǎo)者對于精益組織至關(guān)重要，關(guān)系到一個精益組織是否可以延續(xù)。經(jīng)過長達5年的精益變革，泰德康面臨CEO換屆。涂尚德認為，如果讓一位理念迥異的外來醫(yī)學(xué)專家擔(dān)任CEO，勢必會破壞精益的持續(xù)改善，會使花費了幾年時間才建立起來的精益組織的雛形很快消失，且對醫(yī)院中那些前期的精益實踐者和信奉者來說，無疑是巨大打擊。為此，涂尚德花費了兩年時間親自指導(dǎo)和培養(yǎng)CEO的候選人，推動醫(yī)院董事會最終聘請了忠于精益醫(yī)療的合適CEO，繼續(xù)帶領(lǐng)泰德康實施精益醫(yī)療。在我國，醫(yī)院最高領(lǐng)導(dǎo)者的變更，往往意味著治院理念的大變化，使得某些改革、管理理念和措施嘎然中斷，嚴重挫傷大量骨干力量的積極性。泰德康和涂尚德的經(jīng)驗告訴我們，經(jīng)營管理理念的穩(wěn)定性、延續(xù)性和一致性對于醫(yī)院的重要性，而要實現(xiàn)精益醫(yī)療的延續(xù)，就必須提前物色和培養(yǎng)忠于精益醫(yī)療的CEO。根據(jù)國內(nèi)實施精益醫(yī)療的實際案例，我們認為，這是決定精益能否成功最關(guān)鍵的因素。

精益醫(yī)療不是目的地，而是信仰堅定的旅程。泰德康作為地方區(qū)域醫(yī)療中心，并非像梅奧等世界頂級醫(yī)院那樣遙不可及，更貼近醫(yī)療界普遍情況，因而，其實施精益轉(zhuǎn)型具有一定的代表性。我國正在進行縣級公立醫(yī)院改革，而縣域醫(yī)院普遍在運營效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全、患者就診體驗和管理效能等方面飽受詬病，這些都迫使醫(yī)院管理者尋求變革。導(dǎo)入精益思想，實施精益變革，讓精益貫穿整個醫(yī)療，成為醫(yī)院管理哲學(xué)和戰(zhàn)略指導(dǎo)思想，非常值得借鑒和探索。

[1] 廖四照.精益信仰提速醫(yī)院流程[J].中國醫(yī)院院長,2009,(14):56-61.

[2] 楊驊.精益管理在大醫(yī)院門診檢驗流程改造中的應(yīng)用與實踐[J].中國醫(yī)院管理,2010,(7):27-28.

[3] 羅杰.我院開展精益管理的實踐與體會[J].中國醫(yī)院管理,2011,(9):22-23.

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[6] 涂尚德.精益醫(yī)療[M].余鋒等，譯.北京:機械工業(yè)出版社,2012:8.

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修回日期：2014-12-07

(編輯 曹曉蕓)

Lean Healthcare Treatment:Lean Revolution in Thedacare Medical Group of the United States

DENGJie

(FacultyofHumanityandManagement,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China)

After reading and studying the series books on lean healthcare treatment,especially the book On The Mend,the author introduces the general situation about the lean revolution in Thedacare Medical Group,key ideas and practice of lean medical treatment,the main experience on lean revolution,analyze and summarize the revelation to domestic hospital management according to the practice of home hospital management.

lean medical treatment;hospital transformation;revelation

R197

A

1672-4232(2015)02-0046-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2015.02.016

鄧婕(1988-)，女，碩士在讀；研究方向：醫(yī)院管理，醫(yī)院經(jīng)濟管理。

2014-10-27