王艷 綜述 趙玲 審校

(昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650032)

心力衰竭隨著社會老齡化而增加，具有較高患病率和病死率，它不僅是治療上的難題，且增加經(jīng)濟負擔(dān)［1］。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會2013年心臟起搏和心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)指南，CRT 即伴有心房起搏的雙室起搏，對于竇性心律、左心室射血分數(shù)≤35%、QRS 波群間期≥120 ms的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、在充分藥物治療下NYHA心功能仍為Ⅱ級、Ⅲ級和非臥床Ⅳ級的慢性心力衰竭患者為Ⅰ類適應(yīng)證［2］。功能性二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)是由于左心室不同步引起作用于二尖瓣的關(guān)閉力和牽張力的不平衡致乳頭肌位移所致，且功能性MR 的出現(xiàn)被普遍認為對于收縮性心力衰竭的預(yù)后是強有力的預(yù)測指標［3］。因此，MR 對于心力衰竭及左心室收縮不同步患者應(yīng)該被當(dāng)做治療目標。本綜述將對于CRT 致MR 減少的機制、臨床意義及影響進行系統(tǒng)的闡述。

1 CRT 減少MR 的機制

CRT 通過減少心室不同步潛在的減少功能性MR，包括收縮期和舒張期，休息狀態(tài)下和運動狀態(tài)中。事實上，與功能性MR 減少相關(guān)最主要的變量是左心室不同步的減少［4］。CRT 可對MR 引起即刻效應(yīng)及因左心室逆重塑產(chǎn)生遠期效應(yīng)［5］。

CRT 可通過多種因素即刻減少MR，如通過乳頭肌再同步引起MR 間期縮短、MR 出現(xiàn)較晚［6］，通過增加二尖瓣口壓力梯度增加收縮力［7］，也可通過改變二尖瓣瓣環(huán)收縮［4］從而減少MR。這些改變由起搏引起，CRT 的突然中斷會引起MR 的再現(xiàn)［8］。在CRT 植入早期，主要是乳頭肌和相鄰心肌不同步減少，整體收縮功能、二尖瓣閉合力和二尖瓣裝置重構(gòu)束縛腱索改善，從而減少功能性MR［5］。另外，CRT 使收縮協(xié)調(diào)，提高左心室長軸功能，改變左心室收縮形態(tài)，降低球形化程度并減少瓣膜下牽引力以減少MR［9］。Breithardt 等［7］在某研究中說明在心力衰竭合并左束支傳導(dǎo)阻滯患者中，通過雙心室起搏減少繼發(fā)性MR 的效應(yīng)與整體收縮功能增強伴有左心室dP/dt 升高直接相關(guān)，以判斷作用于二尖瓣的關(guān)閉力增加。同時，CRT可能是通過降低束縛力減少二尖瓣隆起面積(即二尖瓣環(huán)平面和瓣葉之間的面積)以促進乳頭肌群的協(xié)調(diào)性(乳頭肌和/或附屬肌)［10］。例如，CRT 減少乳頭肌內(nèi)不同步，伴隨著二尖瓣變形指數(shù)即刻改善:隆起面積改善了8%，心尖位移減少了8%，MR 嚴重程度減少了28%［10］。其次，可能是由于心肌基底段機械收縮更加協(xié)調(diào)，增加了二尖瓣瓣環(huán)收縮功能從而減少MR［9-10］。另外，通過增加左心室收縮效率和恢復(fù)房室機械同步、增加二尖瓣口關(guān)閉力，CRT 可減少甚至消除舒張期MR［9，11］。

CRT 由于左心室逆重塑可對MR 產(chǎn)生長期效應(yīng)。首先，CRT 植入后休息狀態(tài)下MR 可立即減少，但運動誘發(fā)的MR 沒有立即改變，其明顯減少遲至CRT 植入后3 個月。而左心室球形度和瓣膜下牽引力的并行減少是導(dǎo)致MR 進一步減少的因素［12］。由此，由最初的MR 減少和左心室逆重塑組成一個積極的正反饋，以進一步減少MR 的嚴重程度，包括休息狀態(tài)下和運動中。

CRT 對繼發(fā)性MR 的有利影響似乎依賴于持續(xù)性起搏。在某納入25 例患者的研究表明，6 個月后CRT 的突然中斷可引起急性的乳頭肌再同步喪失，伴隨著二尖瓣變形指數(shù)的惡化和MR 嚴重程度的增加［10］。這表明長期CRT 的持續(xù)益處，支持無限期維持CRT 這一強烈建議［8，10］。

2 CRT 減少MR 的臨床意義和影響

CRT 可顯著減少功能性MR。在CARE-HF 研究中，對隨機的813 例患者進行雙室起搏或僅積極地藥物治療，平均隨訪29月，結(jié)果顯示相較于藥物治療，CRT在3 個月和18 個月可明顯減少功能性MR［13］。在另一對雙心室起搏植入患者研究中，對其進行超過6 個月長期隨訪，顯示MR 可進行性減少30%～40%［14-16］。更重要的是，CRT 減少MR 與NYHA 心功能分級、6 分鐘步行距離試驗、生活質(zhì)量評估等的改善相關(guān)［17］。

MR 的改善可明顯提高生存率。某98 例連續(xù)病例研究中，發(fā)現(xiàn)除了明顯左心室逆重塑，CRT 后6 個月MR 減少1 級可有更高的生存率。另外，1年和2年的生存率在MR 改善組為97%和92%，而在MR無改善組為88%和67%［18］。

只要患者收縮不同步程度相似，CRT 對于合并機械不同步的患者不管QRS 波群是寬或者窄，其在左心室逆重塑和MR 減少程度是相似的［19-20］。前期研究還表明在窄QRS 波群中，27%～43%的心力衰竭患者存在收縮不同步［21-22］。并且，這種心室不同步對于功能性MR 和低運動耐力是一個獨立的影響因素［23-24］。因此，如果證實患者存在運動可誘發(fā)不同步和MR 的話，不管患者QRS 波群寬還是窄，可能均需考慮CRT治療。

CRT 對功能性MR 的影響在竇性心律和心房顫動患者影響尚不明確。某研究中，對均植入CRT 的竇性心律和慢性心房顫動心力衰竭患者進行超聲心動圖和臨床隨訪長達1年，顯示2 組患者在1年的MR、NYHA 心功能分級、生活質(zhì)量評估、左心室射血分數(shù)等的改善均是相似的，且與左心室逆重塑的程度相似［25］。然而，最近的CERTIFY 研究結(jié)果顯示，只有經(jīng)房室結(jié)消融的心力衰竭合并心房顫動患者在左心室射血分數(shù)、心室逆重構(gòu)等方面有顯著的提高，而心房顫動未經(jīng)房室結(jié)消融的患者較竇性心律患者則心室逆重塑及預(yù)后方面效果欠佳［26］。

在MIRACLE 研究中，表明了對缺血性心臟病和非缺血性心臟病患者中，CRT 均可明顯減少MR［14］。然而非缺血性心臟病改善較缺血性心臟病組更加明顯，且在6～12 個月隨訪過程中，缺血性心臟病組出現(xiàn)左心室擴張重現(xiàn)，這可能與由于局部心肌喪失致左心室不同步的自然進展相關(guān)［14］。所以，CRT 致MR 減少在非缺血性心臟病可能獲益更大［14］。

起搏模式也對CRT 減少MR 有影響。在某研究中，雙心室和左心室起搏的獲益是相似的，MR 減少程度也相近［27］。然而，在DECREASE-HF 研究中，對306例患者進行6 個月隨訪，在雙心室同時起搏組、順序起搏組和左心室起搏組MR 嚴重程度改善至少1 級的出現(xiàn)比例分別為27%、32%和23%。同時，研究發(fā)現(xiàn)，18%的左心室起搏組患者在6 個月時MR 惡化，這在雙心室同時起搏組為5%，雙心室順序起搏組為3%(P=0.004)［28］。因此，或許雙心室起搏對于改善MR為更好的選擇。然而，盡管MR 嚴重程度有明顯的減少，大量的反流仍然存在，表明這種治療方式可能需要與其他技術(shù)如手術(shù)矯正相結(jié)合。

另外，MR 的嚴重程度對CRT 的應(yīng)答是一個好的指征。最近Yanagisawa 等闡明了對于以下條件CRT的應(yīng)答率更高，如女性、非缺血性心肌病、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、低肺動脈壓、輕度MR［29］。而在另一研究表明，程度較重的MR 患者比無或僅有輕度MR 的患者CRT 應(yīng)答率高［25］。

然而，重度MR 對于CRT 無應(yīng)答是一個獨立的預(yù)測因素。在某僅20 例植入CRT 的非缺血性擴張型心肌病研究中，重度MR 可明顯減少，但心室內(nèi)徑和容積、射血分數(shù)、心肌功能指數(shù)均無明顯減低，證明了重度MR(ROA≥0.2 cm2)的存在與逆重構(gòu)(定義為收縮末期容積減少至少10%)無應(yīng)答相關(guān)［30］。因此，CRT可能對于至少為輕度MR 但是非重度MR 的患者獲益較多。

3 結(jié)論

心力衰竭具有較高患病率和病死率。繼發(fā)性MR常見于心力衰竭患者，可增加住院率、降低運動耐力。由于MR 致容量超負荷引起左心室進一步擴大，進而加重MR，形成“MR 加重MR”的惡性循環(huán)［31］。MR 的改善可明顯提高患者生存率。單純藥物治療MR 生存率很差，由于不同步對于繼發(fā)性MR 是一個主要的促進因素，CRT 可以作為MR 的另一個治療選擇，可單獨或者聯(lián)合手術(shù)矯正。應(yīng)選擇的起搏模式為雙心室起搏。其中，非缺血性心肌病患者和左心室內(nèi)不同步的中-重度MR 患者(非嚴重)可通過CRT 更明顯減少MR。另外，CRT 可減少30%～40%的收縮期MR，包括休息狀態(tài)下和運動中，且可消除舒張期MR。無論QRS 波群寬或者窄，只要患者心室不同步程度相似，CRT 減少MR 的程度也相似。

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