肖娜 綜述 田文 審校

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110001)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱為冠心病。冠心病的基本病理變化是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。冠狀動(dòng)脈鈣化是指鈣鹽在冠狀動(dòng)脈血管壁的異位沉積，常發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的部位，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的重要標(biāo)志［1］。冠狀動(dòng)脈鈣化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，準(zhǔn)確地檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化有助于冠心病的診斷，并在預(yù)測(cè)未來心血管事件中起著重要的作用。尤其對(duì)于無癥狀的冠心病高危人群行冠狀動(dòng)脈鈣化檢查可以對(duì)亞臨床疾病進(jìn)行干預(yù)，可以有效的預(yù)防心血管事件的發(fā)生。對(duì)于已診斷為冠心病的患者，定期監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化的程度可有助于了解疾病的進(jìn)展，從而指導(dǎo)臨床治療，對(duì)改善預(yù)后有著重要的意義。此外，冠心病患者行介入治療時(shí)，嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈鈣化是手術(shù)失敗和并發(fā)癥獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，深入的理解冠狀動(dòng)脈鈣化并能夠準(zhǔn)確的評(píng)估對(duì)冠心病的臨床診治至關(guān)重要。

1 冠狀動(dòng)脈鈣化的發(fā)生機(jī)制

冠狀動(dòng)脈鈣化可分為動(dòng)脈中層鈣化和動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化兩種類型。動(dòng)脈中層鈣化在有代謝紊亂、電解質(zhì)紊亂等危險(xiǎn)因素的患者中更常見且較嚴(yán)重，常發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生概率比較小的動(dòng)脈，而發(fā)生在冠狀動(dòng)脈概率甚小。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的鈣化主要發(fā)生于動(dòng)脈內(nèi)膜，且大部分發(fā)生在臨近動(dòng)脈中層的內(nèi)膜基底部。

對(duì)人類動(dòng)脈和動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)物模型的研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)存在與骨形成相關(guān)細(xì)胞表型相似的細(xì)胞，如成骨樣細(xì)胞和破骨樣細(xì)胞等［2］。這些細(xì)胞具備骨化相關(guān)的信號(hào)傳導(dǎo)通路，并可表達(dá)骨化相關(guān)的蛋白質(zhì)(骨形成蛋白、骨鈣素等)。并且，在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)沉著的礦化復(fù)合物與骨組織的礦化復(fù)合物類似［3］。這些發(fā)現(xiàn)都提示了動(dòng)脈鈣化的方式類似于骨質(zhì)形成。而且近年來研究表明，冠狀動(dòng)脈鈣化是有組織、有程序、可調(diào)控的主動(dòng)過程。但血管最終是否發(fā)生鈣化，主要取決于成骨與破骨過程的動(dòng)態(tài)平衡及影響平衡的危險(xiǎn)因素。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生主要是由于在各種危險(xiǎn)因素的刺激下，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞(主要是單核細(xì)胞)的表面特性發(fā)生改變，單核細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)膜后，轉(zhuǎn)化成具有清道夫樣作用的巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞能分泌一些酶、細(xì)胞因子等基質(zhì)成分，并可將脂質(zhì)顆粒氧化為氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)，巨噬細(xì)胞吞噬大量的脂質(zhì)(主要為ox-LDL)后形成泡沫細(xì)胞。另外，中膜的血管平滑肌細(xì)胞(VSMCs)在巨噬細(xì)胞分泌的一些細(xì)胞因子作用下由收縮表型轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣煞置诒硇?，并發(fā)生遷移和增生，可產(chǎn)生大量細(xì)胞外基質(zhì)(如Ⅰ型膠原、蛋白多糖、氧化脂質(zhì)等)，進(jìn)入內(nèi)膜的VSMCs 吞噬ox-LDL 也可形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞在炎癥因子、細(xì)胞因子、ox-LDL 等作用下壞死崩解，形成糜粥樣壞死物，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成。

冠狀動(dòng)脈鈣化是發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生過程中，VSMCs的細(xì)胞表型由收縮型轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣煞置谛?，這為冠狀動(dòng)脈鈣化的發(fā)生提供了條件。

冠狀動(dòng)脈鈣化的形成可能有多種機(jī)制參與，較為復(fù)雜。目前研究認(rèn)為［4］，鈣化的形成主要涉及三個(gè)方面:(1)骨細(xì)胞樣細(xì)胞的分化:VSMCs 分泌的一些細(xì)胞因子(如核心結(jié)合因子等)、蛋白質(zhì)(如骨形成蛋白等)等基質(zhì)成分可促進(jìn)非骨組織來源的細(xì)胞分化為成骨樣細(xì)胞，從而介導(dǎo)異位骨形成。VSMCs 在這些細(xì)胞因子、蛋白等基質(zhì)成分的作用下，最終可分化為成骨樣細(xì)胞，從而誘導(dǎo)血管鈣化的發(fā)生［5］。(2)骨相關(guān)蛋白的表達(dá):VSMCs 可表達(dá)Ⅰ型膠原、堿性磷酸酶(ALP)、骨鈣素、骨橋蛋白、骨保護(hù)素等基質(zhì)成分［6］。Ⅰ型膠原是鈣化基質(zhì)囊泡的組成成分，可以促進(jìn)鈣化結(jié)節(jié)形成加速、鈣侵入增加、ALP 活性增加從而加速鈣化［7-8］。ALP 是血管鈣化過程中的關(guān)鍵酶，ALP 可通過水解磷酸酯鍵，使局部的磷酸根濃度升高，為羥磷灰石結(jié)晶的形成提供底物，是鈣化形成過程中的重要環(huán)節(jié)。骨鈣素是成骨細(xì)胞晚期分化的標(biāo)志分子，骨鈣素中的氨基酸殘基與羥基磷灰石具有高度親和力，易引起羥基磷灰石沉積，從而導(dǎo)致血管鈣化的形成［9］。另外，還有其他相關(guān)蛋白、細(xì)胞因子等相互作用，調(diào)節(jié)血管鈣化的過程，從而最終導(dǎo)致血管鈣化的形成。(3)礦化作用:VSMCs 在各種致鈣化因素的刺激下，釋放出基質(zhì)囊泡，且它具有ALP 活性及含有大量的鈣磷，在基質(zhì)囊泡內(nèi)可引起鈣磷沉積，從而形成磷灰石結(jié)晶，并將其釋放到細(xì)胞外。在細(xì)胞外基質(zhì)蛋白、細(xì)胞因子的作用下，可形成鈣化結(jié)節(jié)，最終導(dǎo)致血管鈣化。

2 冠狀動(dòng)脈鈣化的臨床危險(xiǎn)因素

冠心病是由多因素引起的一種慢性心血管系統(tǒng)疾病，冠狀動(dòng)脈鈣化的病因和發(fā)病機(jī)制也十分復(fù)雜。

2.1 年齡和性別

國內(nèi)外的研究表明，冠狀動(dòng)脈鈣化的發(fā)生、發(fā)展及程度與年齡和性別有著密切關(guān)系。Agatston 等［10-11］的研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈鈣化診斷冠心病的敏感性隨年齡增長而增加，特異性反而下降。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈鈣化程度隨著年齡的增長而增加，且男性一般重于同齡女性，經(jīng)流行病學(xué)研究證實(shí)，絕經(jīng)前婦女冠狀動(dòng)脈鈣化的概率較小，而絕經(jīng)后婦女的冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊程度增加較快，接近于同齡男性。

Ensrud 等［12］的大樣本調(diào)查表明，隨著年齡的增長，與鈣離子吸收有關(guān)的組織臟器的生理功能下降，使鈣的攝入、吸收減少，血鈣濃度降低，結(jié)果導(dǎo)致骨骼中鈣離子的沉積減少，鈣離子由骨骼中游離入血，使血鈣異常升高，從而引起鈣鹽在血管內(nèi)壁的沉積，最終導(dǎo)致動(dòng)脈鈣化。

雌激素的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用主要在于其對(duì)血管壁的直接作用［13］，雌激素可通過改變動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)骨相關(guān)蛋白(骨橋蛋白、骨保護(hù)素等)的表達(dá)而調(diào)節(jié)動(dòng)脈鈣化過程［14］。雄激素對(duì)骨代謝的作用主要是促進(jìn)成骨樣細(xì)胞合成和分泌多種生長因子、骨基質(zhì)蛋白等，從而促進(jìn)血管鈣化，因此年齡和性別對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化的影響較大。

2.2 糖尿病

糖尿病是目前較常見的一種全身代謝紊亂性疾病，臨床資料表明糖尿病患者動(dòng)脈病變的程度比非糖尿病患者嚴(yán)重且廣泛［15］，并且發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化的可能性明顯增高。國外有學(xué)者通過大系列的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)合并冠狀動(dòng)脈鈣化的糖尿病患者，其病死率明顯高于非糖尿病患者［16］。糖尿病患者糖代謝紊亂，細(xì)胞內(nèi)糖酵解提供能量，可以激活A(yù)LP 活性，促進(jìn)骨細(xì)胞樣細(xì)胞的形成(成骨樣細(xì)胞等)，同時(shí)促使骨相關(guān)蛋白的表達(dá)(骨橋蛋白、骨保護(hù)素、骨形態(tài)發(fā)生蛋白)［17］，最終導(dǎo)致血管鈣化，所以在糖尿病患者中檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化具有非常重要的臨床意義。

2.3 高血壓

高血壓是冠狀動(dòng)脈鈣化的重要危險(xiǎn)因素，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓、脈壓與CT 觀察到的冠狀動(dòng)脈鈣化呈正相關(guān)，舒張壓與其呈負(fù)相關(guān)，收縮壓、脈壓差越高冠狀動(dòng)脈鈣化概率越高，冠狀動(dòng)脈鈣化越嚴(yán)重［18］。血壓長期升高，可以引起血管內(nèi)皮損傷和/或功能障礙，從而使內(nèi)膜對(duì)脂質(zhì)的通透性增加，引發(fā)和加快冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的過程，從而可進(jìn)一步促使斑塊中骨細(xì)胞樣細(xì)胞的形成、骨相關(guān)蛋白的表達(dá)，從而誘導(dǎo)血管礦化過程，最終導(dǎo)致血管鈣化。

2.4 血脂

血脂在冠狀動(dòng)脈鈣化的進(jìn)展過程中起著重要的作用，血脂異常與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的關(guān)系比較復(fù)雜，血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平與冠狀動(dòng)脈鈣化的發(fā)生呈正相關(guān)，而血清高密度脂蛋白膽固醇水平與之呈負(fù)相關(guān)。血清LDL-C 水平可作為動(dòng)脈粥樣硬化的重要標(biāo)志物。針對(duì)長期的高脂血癥，增高的脂蛋白損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，引起血管壁內(nèi)細(xì)胞間的相互作用(單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞等)。另外，分泌的一些相關(guān)蛋白及細(xì)胞因子等可促使成骨樣細(xì)胞的形成，促進(jìn)鈣鹽沉積，最終導(dǎo)致血管鈣化。他汀類藥物降低血清LDL-C 的水平，從而抑制冠狀動(dòng)脈鈣化的進(jìn)展。

2.5 吸煙

吸煙也是冠狀動(dòng)脈鈣化的重要影響因素。長期吸煙可抑制機(jī)體抗氧化能力，而加速LDL-C 的超氧化進(jìn)程，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、變性、壞死，使血管內(nèi)皮功能失調(diào)，并進(jìn)一步促使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。另外，煙內(nèi)的一些致突變物質(zhì)，可引起VSMCs 的增生。在綜合作用下，誘導(dǎo)VSMCs 向成骨樣細(xì)胞轉(zhuǎn)化，促使成骨樣細(xì)胞的形成，并使骨相關(guān)蛋白表達(dá)，使細(xì)胞外基質(zhì)礦化，最終導(dǎo)致血管鈣化［19］。

2.6 高尿酸血癥

高尿酸血癥也是冠狀動(dòng)脈鈣化的重要危險(xiǎn)因素，存在代謝綜合征的高尿酸血癥患者，發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化或輕中度鈣化演變?yōu)橹囟肉}化的可能性比無代謝綜合征者升高［20］，高尿酸血癥可能通過損傷血管內(nèi)皮功能和誘發(fā)炎癥反應(yīng)而參與冠心病的發(fā)生與發(fā)展。高尿酸引起氧化應(yīng)激、氧自由基增多，使血管內(nèi)皮細(xì)胞、VSMCs 受損，尿酸鹽沉積在冠狀動(dòng)脈壁上可能加重冠狀動(dòng)脈鈣化。

2.7 鈣磷代謝紊亂

鈣磷代謝紊亂與冠狀動(dòng)脈鈣化密切相關(guān)，尤其是在尿毒癥患者中表現(xiàn)得更為重要。在尿毒癥患者中血管鈣化較為常見，且死于心血管疾病的概率較高［21］。有研究證明，血磷升高，鈣磷乘積增加，其冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)性及猝死的風(fēng)險(xiǎn)性也相應(yīng)的升高，而血鈣與冠狀動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)性無明顯相關(guān)，認(rèn)為血磷是冠狀動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的主要因素。在非尿毒癥患者中血磷濃度與冠狀動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度也直接相關(guān)。維生素D 是鈣磷代謝的主要調(diào)節(jié)激素。維生素D 的活性代謝物1，25-(OH)2D3 的主要作用是增加腸道的鈣磷吸收，維持正常的血鈣水平。關(guān)于維生素D 與血管鈣化的研究有不同的報(bào)道，Watson 等［22］認(rèn)為1，25-(OH)2D3 水平與冠狀動(dòng)脈鈣化的程度呈負(fù)相關(guān)。這種負(fù)相關(guān)關(guān)系可能是骨質(zhì)疏松伴血管鈣化的一個(gè)重要原因。但其發(fā)生機(jī)制尚未闡明，有待于進(jìn)一步探討。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈鈣化是多種因素相互作用的結(jié)果，其發(fā)生與年齡、性別、糖尿病、高血壓、血脂紊亂、吸煙、代謝綜合征等密切相關(guān)。另外還與炎癥、內(nèi)分泌激素、藥物因素、肥胖及家族史等密切相關(guān)。所伴隨危險(xiǎn)因素越多，冠狀動(dòng)脈鈣化的發(fā)生率越高。對(duì)冠心病的早期診斷具有重要意義。

3 冠狀動(dòng)脈鈣化的評(píng)價(jià)方法

冠狀動(dòng)脈鈣化是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的一種重要病變，因此檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化在預(yù)測(cè)未來血管事件及病死率中起著重要的作用。一些無創(chuàng)性檢查手段如常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲等檢查，對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化的診斷都有一定的局限。下面介紹幾種比較常見的檢查方法。

3.1 選擇性冠狀動(dòng)脈造影

一直以來，冠狀動(dòng)脈造影被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅能對(duì)冠心病做出明確的診斷，而且還可以全面了解冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度。但是，冠狀動(dòng)脈造影作為一種有創(chuàng)的檢查方法，具有潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且操作復(fù)雜、檢查費(fèi)用高，需要住院觀察。尤其是老年人在接受介入檢查時(shí)有所顧忌，較難普及。更重要的是，冠狀動(dòng)脈造影對(duì)冠狀動(dòng)脈管壁病變尤其是冠狀動(dòng)脈鈣化顯示不理想，無法判斷斑塊病變的性質(zhì)，所以冠狀動(dòng)脈造影在顯示冠狀動(dòng)脈鈣化及定量分析方面意義不大。

3.2 冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲

冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)是近年來出現(xiàn)的一種新的有創(chuàng)診斷手段，能精確地顯示血管管腔形態(tài)和管壁結(jié)構(gòu)，被認(rèn)為是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及鈣化的金標(biāo)準(zhǔn)［23］。IVUS 不僅能直接顯示血管管腔及管壁的形態(tài)結(jié)構(gòu)，還可以顯示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及鈣化的病變范圍、程度，并對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)行分類。所以，IVUS 對(duì)斑塊的評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)及轉(zhuǎn)歸有重要價(jià)值。目前認(rèn)為IVUS 比冠狀動(dòng)脈造影更為敏感，但其檢查費(fèi)也更為昂貴，而且這種有創(chuàng)性檢查存在一定的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)性。另外超聲導(dǎo)管無法通過嚴(yán)重狹窄的管腔，而且手術(shù)時(shí)間的延長使得輻射量增加，使得臨床應(yīng)用的推廣受到限制。

3.3 多層螺旋CT

近年來臨床上廣泛應(yīng)用的多層螺旋CT 為滑環(huán)式螺旋型連續(xù)多層掃描，具有時(shí)間分辨率、空間分辨率高及運(yùn)動(dòng)偽影少的特點(diǎn)，能從多個(gè)角度顯示冠狀動(dòng)脈主干及其大的分支病變，可清晰、準(zhǔn)確地顯示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈鈣化程度。還具有無創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)單、有效地顯示冠狀動(dòng)脈病變，檢查費(fèi)用低，所獲得的信息較多，具有較好的重復(fù)性，可對(duì)比每次的檢查結(jié)果等特點(diǎn)。另外，借助計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，利用多層螺旋CT 檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化積分，方法簡(jiǎn)便易行，其敏感性、特異性較高，在冠心病的診斷方面有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值，特別是針對(duì)無癥狀高危險(xiǎn)人群的篩查。因此，利用多層螺旋CT 檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化對(duì)冠心病的診斷具有重要意義。

4 定量評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈鈣化的方法和意義

冠狀動(dòng)脈鈣化的量化分析可用于評(píng)價(jià)冠心病的發(fā)生、發(fā)展及嚴(yán)重程度，并可識(shí)別無癥狀的高危人群，對(duì)其進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，對(duì)冠心病患者的治療、預(yù)后具有指導(dǎo)意義。目前在臨床上評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈鈣化應(yīng)用較多的方法為冠狀動(dòng)脈鈣化積分。一方面利用其較高的陰性預(yù)測(cè)值，對(duì)于存在危險(xiǎn)因素但無臨床癥狀的年輕患者，利用鈣化積分預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈事件的可能性，及時(shí)進(jìn)行控制危險(xiǎn)因素的有效治療;另一方面，利用鈣化積分可以對(duì)冠心病患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)、治療，從而減少心血管事件的發(fā)生。Agatston 在1990年采用電子束CT 進(jìn)行鈣化積分量化時(shí)規(guī)定:若CT 未見鈣化，提示近年內(nèi)冠狀動(dòng)脈事件的可能性＜10%:若鈣化面積＜18 mm2，積分＜26，提示有程度較輕的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化;積分＞160，則提示嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化［1］。美國心臟協(xié)會(huì)認(rèn)為，如冠狀動(dòng)脈鈣化積分＜10，則冠心病發(fā)生率很低;積分為11～400，則表明有冠狀動(dòng)脈狹窄存在，臨床需加以重視;當(dāng)積分＞400 時(shí)，則說明肯定有冠心病的存在，且具有高危險(xiǎn)性。因此冠狀動(dòng)脈鈣化積分對(duì)冠心病的篩選、診斷及病變程度的判斷有重要意義。

目前臨床上應(yīng)用的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈鈣化積分的方法主要是以下三種量化分析方法。

4.1 Agatston 積分法

1990年由Agatston 基于電子束CT 掃描的基礎(chǔ)上提出的，Agatston 積分法(AS)為冠狀動(dòng)脈鈣化提供了較為客觀的量化分析方法，得到了醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可并被廣泛應(yīng)用于臨床。對(duì)于鈣化面積＞1 mm2、CT 值≥130 HU 的區(qū)域確定為冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊。計(jì)算公式為:AS=T∑(Af)………(T 為層厚，A 為鈣化灶面積，f 為鈣化密度因子)。因不同的鈣化灶密度選用不同的鈣化密度因子。密度因子記分規(guī)定:130～199 HU，為1 分;200～299 HU，為2 分;300～399 HU 為3 分;≥400 HU，為4 分。該積分法可以計(jì)算某一支血管的鈣化分?jǐn)?shù)，也可以計(jì)算總的冠狀動(dòng)脈鈣化分?jǐn)?shù)。由于在計(jì)算過程因不同鈣化密度采用不同的鈣化密度因子，而且噪聲對(duì)CT 值的影響較大，導(dǎo)致AS 的積分計(jì)算方法準(zhǔn)確性較差［24］。

4.2 體積積分

在Agatston 積分的基礎(chǔ)上，Callister 提出體積積分(VS)，計(jì)算公式:VS=∑(AT)……(A 為鈣化灶面積，T 為層厚)，VS 方法同樣也需要確定CT 值≥130 HU為冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊。VS 方法計(jì)算的是鈣化斑塊的體積，而與鈣化密度沒有關(guān)系。VS 較AS 有所改進(jìn)，但是VS 方法受部分容積效應(yīng)的影響，使得鈣化分?jǐn)?shù)準(zhǔn)確性較差［25］。

4.3 質(zhì)量積分

Hong 提出了計(jì)算鈣化灶質(zhì)量的方法。在CT 掃描中，CT 值間接地反映了被掃描體的密度值。鈣化質(zhì)量積分(MS)是對(duì)鈣化斑塊CT 值進(jìn)行校正，并換算出等效鈣濃度，計(jì)算公式:MS=∑(ATD)……(A 代表鈣化灶面積，T 為層厚，D 為鈣濃度)，目前認(rèn)為MS 變異性較小，有可能成為今后臨床應(yīng)用的主要方法［26］。

現(xiàn)在大部分的計(jì)算機(jī)軟件同時(shí)提供了以上三種積分方式，可同時(shí)采用不同的積分方式獲得同一冠狀動(dòng)脈的鈣化積分。

5 冠狀動(dòng)脈鈣化的防治

隨著老齡化社會(huì)的到來，冠心病是老年人的常見病，而冠狀動(dòng)脈鈣化在老年人中普遍存在。因此，冠狀動(dòng)脈鈣化的預(yù)防及治療具有重要的意義。冠狀動(dòng)脈鈣化是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)鈣鹽的沉積，其鈣鹽的主要成分是羥磷灰鈣，它是一種高度不可溶解的物質(zhì)。所以說，從動(dòng)脈血管壁上去除沉積的鈣鹽相當(dāng)困難。盡管冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)能夠有效去除冠狀動(dòng)脈的鈣化斑塊，但此手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)巨大、費(fèi)用昂貴。到目前為止，還沒有有效的藥物來治療血管鈣化。所以說，血管鈣化的預(yù)防尤其重要。下面列舉一些重要的預(yù)防措施:首先，控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，例如:高血壓、高血脂、高血糖、吸煙等。其次，注意飲食，避免高鈣、高磷、高鈉飲食，避免血離子的紊亂。再次，糾正代謝紊亂綜合征及慢性炎癥反應(yīng)，避免加快冠狀動(dòng)脈鈣化的進(jìn)程。此外，研究發(fā)現(xiàn)早期的他汀類藥物干預(yù)治療可以緩解冠狀動(dòng)脈鈣化的進(jìn)展［27］。應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑有可能改善血管順應(yīng)性，緩解冠狀動(dòng)脈鈣化的進(jìn)展。鈣通道拮抗劑、激素療法、磷酸鹽結(jié)合劑等已經(jīng)在小規(guī)模試驗(yàn)中被證實(shí)可以減慢鈣化的進(jìn)展，但仍缺乏大規(guī)模的臨床研究證實(shí)。

6 小結(jié)

冠狀動(dòng)脈鈣化是多種因素相互作用的結(jié)果，多與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化伴隨。冠狀動(dòng)脈鈣化積分作為一種無創(chuàng)、安全、有效地檢測(cè)方法，可有效地反映粥樣斑塊負(fù)荷量，評(píng)估冠狀動(dòng)脈鈣化的嚴(yán)重程度，從而對(duì)心血管疾病的預(yù)防和治療起到指導(dǎo)作用。但目前還沒有針對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化的有效治療方案，嚴(yán)重影響了疾病的預(yù)后，它仍然是目前心血管疾病治療面臨的挑戰(zhàn)之一［28］。

［1］Wexler L，Brundage B，Crouse J，et al.Coronary artery calcification:pathophysiology，epidemiology，imaging methods，and clinical implications:a statement for health professions from the American Heart Association［J］.Circulation，1996，94:1175-1192.

［2］Cheema AN，Nili N，Li CW，et al.Effects of intravascular cryotherapy on vessel wall repair in balloon-injured rabbit iliac artery model［J］.Cardiovasc Res，2003，59:222-233.

［3］Guo W，Morrisett JD，DeBakey ME，et al.Quantification in situ of crystalline cholesterol and calcium phosphate hydroxyapatite in human atherosclerotic plaques by solid-state magic angle spinning NMR［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2000，20:1630-1636.

［4］Dellegrottaglie S，Sanz J，Rajagopalan S.Molecular determinants of vascular calcification:a bench to bedside view［J］.Curr Mol Med，2006，6(5):515-524.

［5］Hruska KA.Vascular smooth muscle cells in the pathogenesis of vascular calcification［J］.Circ Res，2009，104(6):710-711.

［6］Fitzpatrick LA，Severson A，Edwards WD，et al.Diffuse calcification in human coronary arteries.Association of osteopontin with atherosclerosis［J］.J Clin Invest，1994，94:1597-1604.

［7］Ragnauth CD，Warren DT，Liu Y，et al.Prelamin A acts to accelerate smooth muscle cell senescence and is a novel biomarker of human vascular aging［J］.Circulation，2010，121(20):2200-2210.

［8］Borras T，Comes N.Evidence for a calcification process in the trabecular meshwork［J］.Exp Eye Res，2009，88(4):738-746.

［9］崔曉暄，王士雯，齊鵬.體外血管鈣化模型中骨鈣素的分泌和Z 型膠原的表達(dá)［J］.心肺血管病雜志，2001，20(3):176-178.

［10］Agatston AS，Janowitz WR，Hildner FJ，et al.Quantity of coronary artery calcium detected by electron beam computed tomography in asymptomatic subjects and angiographically studied patients［J］.Mayo Clin Proc，1995，70:223-232.

［11］Devries S，Wolfkiesl C，F(xiàn)usman B，et al.Influence of age and gender on the presence of coronary calcium detected by ultrafast computed tomography［J］.J Am Coll Cardiol，1995，25:76-82

［12］Ensrud KE，Nevitt MC，Yunis C.Correlates of impaired function in old women［J］.J Am Geriatr Soc，1994，42(5):481-489.

［13］Mendelsohn ME.Protective effects of estrogen on the cardiovascular system［J］.Am J Cardiol，2002，89:12E-17E.

［14］Saika M，Inoue D，Kido S，et al.17β-estradiol stimulates expression of osteoprotegerin by a mouse stromal cell line，ST-2，via estrogen receptor-a［J］.Endocrinology，2001，142:2205-2212.

［15］錢榮立.糖尿病與血脂異常［J］.中國糖尿病雜志，2002，10(3):125-126.

［16］Paolo R，Leslee JS，Daniel SB，et al.Prognostic value of coronary artery calcium screening in subjects with and without diabetes［J］.J Am Coll Cardiol，2004，43:1663-1669

［17］Csiszar A，Smith KE，Koller A，et al.Regulation of bone morphogenetic protein-2 expression in endothelial cells:role of nuclear factor-kappaB activation by tumor necrosis factor-alpha，H2O2，and high intravascular pressure［J］.Circulation，2005，111(18):2364-2372.

［18］Allison MA，Manson JE，Langer RD，et al.Association between different measures of blood pressure and coronary artery calcium in postmenopausal women［J］.Hypertension，2008，52(5):833-840.

［19］Guthikonda S，Sinkey C，Barenz T，et al.Xanthine oxidase inhibition reverses endothelial dysfunction in heavy smokes［J］.Circulation，2003，107(3):416-421.

［20］Santos RD，Nasir K，Orakzai R，et al.Relation of uric acid levels to presence of coronary artery calcium detected by electron beam tomography in men free of symptomatic myocardial ischemia with versus without the metabolic syndrome［J］.Am J Cardiol，2007，99(1):42-45.

［21］Folcy RN，Parfrey PS，Sarnak MJ.Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease［J］.Am J Kidney Dis，1998，32(5 suppl 3):S112-S119.

［22］Watson KE，Abrolat ML，Malone LL，et al.Active serum vitamin D levels are inversely correlated with coronary calcification［J］.Circulation，1997，96(6):1755-1760.

［23］Nicholls SJ，Tuzcu EM，Wolski K，et al.Coronary artery calcification and changes in atheroma burden in response to established medical therapies［J］.J Am Coll Cardiol，2007，49:263-270.

［24］Achenbach S，Ropers D，Mohlenkamp S，et al.Variability of repeated coronary artery calcium measurements by electron beam tomography［J］.Am J Cardiol，2001，87(2):210-213.

［25］Callister TQ，Cooil B，Raya SP，et al.Coronary artery disease:improved reproducibility of calcium scoring with an electron-beam CT volumetric method［J］.Radiology，1998，208(3):807-814.

［26］Hoffmann U，Siebert U，Bull-Stewart A，et al.Evidence for lower variability of coronary artery calcium mineral mass measurements by multi-detector computed tomography in a community-based cohort-consequence for progression studies［J］.Eur J Radiol，2006，57(3):396-402.

［27］Goh VK，Lau CP，Mohlenkamp S，et al.Outcome of coronary plaque bruden:a 10-year follow-up of aggressive medical management［J］.Cardiovasc Ultrasound，2010，8(1):5.

［28］Madhavan MV，Tarigopula M，Mintz GS，et al.Coronary artery calcification:pathogenesis and prognostic implications［J］.J Am Coll Cardiol，2014，63(17):1703-1714.