趙大仁，何思長，張瑞華，孫渤星，陳瑜

(成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，成都市 610072)

?探索與研究?

ROCCIPI理論下的社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革分析*

趙大仁，何思長，張瑞華**，孫渤星，陳瑜

(成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，成都市 610072)

探索公立醫(yī)院與社會(huì)資本對接，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，構(gòu)建覆蓋廣、多層次、個(gè)性化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，是現(xiàn)階段我國醫(yī)改的主要方向。社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、投資者等多方實(shí)現(xiàn)多贏提供了契機(jī)，但在具體實(shí)踐中仍存“梗阻”亟待解決。筆者運(yùn)用ROCCIPI理論，識(shí)別分析社會(huì)資本在參與公立醫(yī)院改革中存在問題，提出相應(yīng)策略，為社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革提供借鑒。

社會(huì)資本；公立醫(yī)院；ROCCIPI理論；公立醫(yī)院改革

隨著新醫(yī)改已漸入深水區(qū)，引入社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革為提升公立醫(yī)院的服務(wù)能力和激發(fā)醫(yī)療市場的發(fā)展活力開辟了道路。而大力發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)又是有效緩解醫(yī)療服務(wù)供需矛盾的一劑良藥，在滿足城鄉(xiāng)居民多層次、多樣化醫(yī)療需要方面扮演愈來愈為重要的角色。當(dāng)前社會(huì)辦醫(yī)如火如荼，各方資本躍躍欲試，雖有社會(huì)資本的熱情和地方政府的政策支持，然而社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革在實(shí)際發(fā)展過程中并不順利，仍需面臨更為復(fù)雜的形勢。

1 ROCCIPI 技術(shù)

ROCCIPI 技術(shù)最初應(yīng)用于立法研究和社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域，其核心分析框架包括7個(gè)維度：規(guī)則(Rule)、機(jī)會(huì)(Opportunity)、能力(Capacity)、交流(Communication)、利益(Interest)、過程(Process)和意識(shí)(Ideology)，并借助于7個(gè)維度之間的相互聯(lián)系和固定的思維模式去剖析某些社會(huì)問題，以便開發(fā)相應(yīng)政策問題的最佳解決策略[1]。

2 社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革的內(nèi)涵意義

社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革是社會(huì)資本委托管理、合資合作、公辦民營等多種形式參與公立醫(yī)院改制重組，其主要通過混合式制改革形式實(shí)現(xiàn)，如股份制改革、托管、特許經(jīng)營、公私合營(PPP)模式等。

復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春教授主張，公立醫(yī)院的技術(shù)和民營企業(yè)的資本可以互補(bǔ)，如果加上外資的管理品牌，將是公立醫(yī)院改制的最佳組合[2]。公立醫(yī)院無論在技術(shù)品牌、人才儲(chǔ)備、資產(chǎn)規(guī)模、技術(shù)與市場還是在業(yè)務(wù)規(guī)模上均占有絕對優(yōu)勢。而社會(huì)資本能夠彌補(bǔ)公立醫(yī)院建設(shè)和運(yùn)用中財(cái)力不足、成本高、質(zhì)量差、效率低等弊端，發(fā)揮資本、管理、效率和服務(wù)等方面的優(yōu)勢，減輕政府的財(cái)政壓力，節(jié)省社會(huì)公共資源。因此，將兩者優(yōu)化組合，公立醫(yī)院借助社會(huì)資本的優(yōu)勢，揚(yáng)長避短，不僅有利于增加醫(yī)療衛(wèi)生資源，擴(kuò)大服務(wù)供給，滿足人民群眾多層次、多元化的醫(yī)療服務(wù)需求，還有利于建立競爭機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，完善醫(yī)療服務(wù)體系。

3 ROCCIPI下的社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革的分析

3.1 機(jī)會(huì)(Opportunity)

機(jī)會(huì)是指社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革的有利條件和機(jī)遇。一是政策機(jī)遇。2009年新醫(yī)改以來，中央到地方社會(huì)辦醫(yī)文件密集出臺(tái)，為社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)發(fā)出積極信號(hào)。并且文件中關(guān)于社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革的政策在不斷細(xì)化與完善，從最初籠統(tǒng)的鼓勵(lì)引導(dǎo)上升到目前具體細(xì)化，為社會(huì)辦醫(yī)提供了有利的外部條件。同時(shí)，國家對社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革高度重視，并給予具體政策支持，如2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中首次提出，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。各地方在國家政策指引下，經(jīng)過幾年實(shí)踐探索，出臺(tái)并細(xì)化本地的社會(huì)辦醫(yī)政策，在土地、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、資金、醫(yī)保、稅收等各方面提出具有指導(dǎo)性的政策意見和建議。二是市場機(jī)遇。黨的十八屆三中全會(huì)中提出市場在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中起決定性作用，為醫(yī)療服務(wù)市場拓寬了發(fā)展空間。目前我國醫(yī)療市場規(guī)模巨大，對資本有很強(qiáng)的吸引力，但由于目前行業(yè)整體管理水平還不高，存在較大的提升空間，對于擁有先進(jìn)管理技術(shù)的外資機(jī)構(gòu)具有更大的吸引力。此外，由于國民經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展，民營經(jīng)濟(jì)的不斷壯大，居民可支配收入在逐漸增加，用于衛(wèi)生投入的資金不斷加大，在客觀上刺激和調(diào)動(dòng)了對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的巨大需求。

3.2 規(guī)則(Rule)

規(guī)則是指社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革中各方應(yīng)遵守的法規(guī)、條例等用于約束、規(guī)范各方成員的行為準(zhǔn)則。社會(huì)資本以何種形式進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，如何建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療格局，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的答案，但各地在中央、地方出臺(tái)相關(guān)文件的指引下，紛紛探求適合自己的發(fā)展之路，因而股份制改革、醫(yī)療集團(tuán)、托管、特許經(jīng)營等不同的社會(huì)辦醫(yī)模式已在全國各地遍地開花。

國家衛(wèi)計(jì)委體改司司長梁萬年認(rèn)為：“鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)不等于放任，政府希望在全國劃定一條紅線，使公立醫(yī)院改制規(guī)范有序進(jìn)行?！盵1]這意味著指定相關(guān)法律、規(guī)定、條例在保障社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中尤為必要。但事實(shí)上，目前社會(huì)資本在參與公立醫(yī)院改革中尚未出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)。從公立醫(yī)院角度來看，對于公立醫(yī)院資產(chǎn)的處置形式、歷史遺留債務(wù)、富余人員出口等關(guān)系各方切身利益的具體運(yùn)作辦法，還缺少有效的法律依據(jù)。而從投資角度看，融資環(huán)境、市場機(jī)制、股份產(chǎn)權(quán)等方面還缺乏法律法規(guī)加以規(guī)范。雖有中央到地方諸多政策鼓勵(lì)支持社會(huì)辦醫(yī)，但是卻因政策缺乏威信而大打折扣。因此，只有將規(guī)則上升到法律高度，才可充分明確包括各方的權(quán)利與義務(wù)、市場準(zhǔn)入、政府采購、預(yù)算管理、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、流程管理、績效評價(jià)和爭議解決等內(nèi)容。

3.3 能力(Capacity)

是指解決社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革的問題所具備的能力。這種能力包含外部能力和內(nèi)部能力。一是外部能力。在社會(huì)辦醫(yī)過程中，雖有中央、地方的配套政策“保駕護(hù)航”，但在具體執(zhí)行過程中遭遇坎坷。無論是醫(yī)院股份制改革、托管、醫(yī)療集團(tuán)等諸多模式，在政策的實(shí)施和執(zhí)行存在滯后性和行動(dòng)偏差，因此需要多部門上下協(xié)同合作，才能為社會(huì)辦醫(yī)推開“玻璃門”。除政策外，政府的監(jiān)管機(jī)制、相關(guān)補(bǔ)償機(jī)制也是影響社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革的外部因素。因此，制定協(xié)同機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、合理補(bǔ)償機(jī)制是當(dāng)前社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展的亟待突破的瓶頸。二是內(nèi)部能力。內(nèi)部能力主要指投資管理者在社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革中對當(dāng)前醫(yī)療市場的定位和把握程度。在日趨激烈的醫(yī)療市場中，在資本參與社會(huì)辦醫(yī)的過程中，投資管理者如何在市場中準(zhǔn)確定位、找準(zhǔn)資本與醫(yī)院的契合點(diǎn)才是順利推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)主要因素。以北京和睦家醫(yī)院為例，雖然剛開始定位服務(wù)的主要對象是在華的使領(lǐng)館工作人員和外資公司的高層管理人員，但其打出了“在中國提供美國式醫(yī)療”的旗號(hào)，吸引了眾多的高端消費(fèi)人群，中國患者現(xiàn)已達(dá)到就診患者總數(shù)的40%左右，而在明星科室，如兒科、采用新技術(shù)新模式的和睦家啟望癌癥中心等，患者中有60% 是中國人[3]。

3.4 過程(Process)

過程是指社會(huì)辦醫(yī)政策實(shí)施的有效程度。在中央、地方的政策指引下，社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革也取得一定的成效，并在不斷改進(jìn)與發(fā)展之中。如北京門頭溝區(qū)醫(yī)院，就采用“重構(gòu)—運(yùn)行—移交”的模式選擇與鳳凰醫(yī)療集團(tuán)合作辦醫(yī)，誕生了北京市第一家“公私合營”式公立醫(yī)院，醫(yī)院資產(chǎn)屬于國家，政府監(jiān)管，醫(yī)院運(yùn)營靠市場，于2013年成功在香港上市，成為國際資本市場首家中國醫(yī)院股，這也表明北京的醫(yī)改獲得了國際資本市場的認(rèn)可；溫州市推出“1+11”社會(huì)資本辦醫(yī)模式，在土地劃撥、稅收減免、人事制度往公立醫(yī)院靠攏等方面引導(dǎo)社會(huì)性資本參與“醫(yī)療改革”，并對新增民營醫(yī)院政策上予以“松綁”和獎(jiǎng)勵(lì)，市級(jí)財(cái)政每年至少撥2000萬元用于扶持民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并給大型建設(shè)項(xiàng)目一定額度內(nèi)貸款免息。這種“真金白銀”政策鼓勵(lì)機(jī)制，使得溫州在社會(huì)辦醫(yī)中“榜上有名”；又如成都市錦江區(qū)婦幼保健院，經(jīng)社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革后，從當(dāng)初入不敷出的一家事業(yè)單位成功轉(zhuǎn)型為醫(yī)療投資管理集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)從“倒數(shù)第一”到“行業(yè)標(biāo)桿”的蛻變。總之，隨著各地方不斷實(shí)踐與探索，在社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革過程中取得了一定的成績，但是還存在不足之處，公立醫(yī)院資源集中態(tài)勢明顯，退出機(jī)制尚不健全，社會(huì)資本參與程度還不是很廣泛。因此政府部門可通過政策限制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張和進(jìn)一步松綁對社會(huì)辦醫(yī)的控制，同時(shí)將社會(huì)辦醫(yī)院納入分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診體系中，以發(fā)揮社會(huì)辦醫(yī)的力量。同時(shí)政府相關(guān)部門加大對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核力度，多渠道強(qiáng)制落實(shí)分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診制度。

3.5 交流(Communication)

交流是指在社會(huì)辦醫(yī)過程中，各方對社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革的信息認(rèn)識(shí)程度。社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革政策涉及政府、投資者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人民群眾等利益，因而對政策的理解難免出現(xiàn)偏頗現(xiàn)象。政府關(guān)注的是群眾的整體利益，投資者關(guān)注的是社會(huì)辦醫(yī)政策中“利益”部分，醫(yī)務(wù)人員很少關(guān)注，對其認(rèn)同感不強(qiáng)，而廣大群眾可能更不知其所以然。雖然社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革實(shí)踐多年，但發(fā)展速度與宣傳工作卻始終沒有“合拍”。因此，加強(qiáng)對各方的正面宣傳、交流至關(guān)重要。尤其是讓群眾正確認(rèn)識(shí)與理解社會(huì)資本引入公立醫(yī)院改革內(nèi)涵，而不是偏頗理解為社會(huì)辦醫(yī)就是“醫(yī)療服務(wù)私有化、追逐利益最大化、以盈利為中心”的改革。只有消除廣大群眾對社會(huì)辦醫(yī)的信任危機(jī)，才能讓他們從內(nèi)心深處真正接受這一政策。另外，不能忽視的一點(diǎn)的是醫(yī)務(wù)人員群體，更要加強(qiáng)對政策的宣傳、引導(dǎo)。推進(jìn)社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革并不是損害其穩(wěn)定職業(yè)地位，而是將市場機(jī)制進(jìn)入公立醫(yī)院改革，將醫(yī)務(wù)人員技術(shù)性與創(chuàng)造性在醫(yī)療市場中以價(jià)格形式得以體現(xiàn)，將其身份由“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣?huì)人”的過程。

3.6 利益(Interest)

利益是指在社會(huì)辦醫(yī)系統(tǒng)內(nèi)的不同利益相關(guān)者的利益分配。社會(huì)資本引入公立醫(yī)院改革將不同利益相關(guān)者聯(lián)系在一起，如政府、投資者、醫(yī)院三個(gè)主要利益集團(tuán)，而目前最為突出的問題是投資者與醫(yī)院的社會(huì)公益性沖突及醫(yī)院與職工之間的利益沖突。社會(huì)資本辦醫(yī)營利點(diǎn)在哪里，如何完成“非營利性”到“營利性”的身份轉(zhuǎn)換，投資機(jī)構(gòu)重點(diǎn)該關(guān)注哪些領(lǐng)域等問題的答案仍然不夠明朗[4]。這些答案的不確定性，使得投資者敢于冒險(xiǎn)打“擦邊球”，追逐利益最大化，卻與醫(yī)院“公益性”背道而馳。此外，有學(xué)者做過調(diào)研報(bào)道，在社會(huì)力量參與改制或托管公立醫(yī)院過程中，未考慮醫(yī)院員工的利益，醫(yī)務(wù)人員在改制后既沒有得到股份，也沒有得到實(shí)際利益，因此對這類改革頗有微詞[5]。因而建立合理有效的利益分配機(jī)制，才能解決上述問題。針對投資者的“利益最大化”應(yīng)通過“行政”手段來不斷平衡，保證醫(yī)院的社會(huì)公益性；對于醫(yī)院與職工利益沖突，應(yīng)通過“行政手段”與“市場經(jīng)濟(jì)” 相結(jié)合，積極鼓勵(lì)職工參與醫(yī)院改革，允許職工個(gè)人資本參與其中，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。

3.7 意識(shí)(Ideology)

意識(shí)是指在社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革過程中，各方對這一理念的重視程度、觀點(diǎn)評價(jià)等。在國家社會(huì)辦醫(yī)政策下，全國各地方也在不斷探索實(shí)踐，無論是政府、投資者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、廣大人民群眾，都意識(shí)到社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革的迫切性。

為此，各地政府、衛(wèi)生行政部門高度重視，積極研究制定并細(xì)化政策，提出了具體解決措施，下一階段就是在政策推行過程中，不斷地完善與補(bǔ)充合理化建議和意見。隨著廣大人民群眾在新醫(yī)改中不斷得到實(shí)惠，對醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)水平的逐漸滿足，醫(yī)務(wù)人員、投資者在政府監(jiān)管和市場經(jīng)濟(jì)引導(dǎo)下，對社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革的意識(shí)、觀點(diǎn)將有所改變，將對社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革給予更大的支持。

4 小結(jié)

筆者簡要介紹了社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革的內(nèi)涵意義，并通過ROCCIPI理論進(jìn)行闡釋、分析，對于存在的問題提出相關(guān)策略，為社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革提供些許經(jīng)驗(yàn)。總之，社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革并不是一蹴而就的，需要一個(gè)漫長的過程去不斷完善與發(fā)展。

[1] 遲沫涵，尚杰，孫濤.ROCCIPI框架下區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的問題識(shí)別與分析[J].中國醫(yī)院管理2014，34(9):19-21.

[2] 衛(wèi)計(jì)委官員：社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制將劃定紅線[EB/OL].(2014/4/23).[2014/12/23].http://finance.ifeng.com/a/20140423/12176312_0.shtml

[3] 林琳.社會(huì)資本辦醫(yī):高端醫(yī)療市場成大勢所趨[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考,2012,24:15-17.

[4] 郝迎聰.新醫(yī)改讓社會(huì)資本進(jìn)軍醫(yī)療服務(wù)[J].中國科技財(cái)富 2014,(7):81.

[5] 周子君.公立醫(yī)院改革:讓人力資本獲利[J].醫(yī)院管理論壇 2014，31(1)：3.

(編輯 徐佳)

Participation of Social Capital into the Reform in Public Hospital according to ROCCIPI Theory

ZHAODa-ren,HESi-zhang,ZHANGRui-hua,SUNBo-xing,CHENYu

(SchoolofManagement,ChengduUniversityofTCM,Chengdu610075,China)

The main direction of China′s medical reform at present is to explore the joining of public hospitals and social capital,let the market play a decisive role in resource allocation and establish medical health service system of wide coverage,multi-level and personalization.The participation of social capital into the reform in public hospitals provides an opportunity for government,medical institutions and investors to realize multi wins.However,there are problems in the practice.The authors make recognizable analysis with ROCCIPI on the problems,put forward the related strategies and provide the reference for the participation of social capital into the reform in public hospitals.

social capital;public hospital;ROCCIPI theory；public hospital reform

四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心基金項(xiàng)目(SJWF1435)

R197

A

1672-4232(2015)02-0027-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2015.02.009

張瑞華(1972-)，女，碩士，教授；研究方向：社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。

2015-02-05