唐 敬綜述，周業(yè)江審校（瀘州醫(yī)學(xué)院，四川瀘州646000）

胃癌患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及其營養(yǎng)治療研究進(jìn)展

唐 敬綜述，周業(yè)江審校
（瀘州醫(yī)學(xué)院，四川瀘州646000）

胃腫瘤/外科學(xué)； 營養(yǎng)療法； 營養(yǎng)生理學(xué)； 綜述

惡性腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率居高不下，尤以消化道腫瘤中的胃癌居多。營養(yǎng)治療對胃癌患者術(shù)后恢復(fù)、減少化療不良反應(yīng)、提高預(yù)后及長期生活質(zhì)量具有切實(shí)意義，而目前無統(tǒng)一的胃癌患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及治療指南可以應(yīng)用。本文結(jié)合近年來國內(nèi)外的研究對胃癌患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及其營養(yǎng)治療進(jìn)行分析并綜述如下。

1 胃癌患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

近年來，隨著生活水平的不斷提高和醫(yī)療水平的發(fā)展，胃癌的發(fā)病率與病死率已經(jīng)開始呈現(xiàn)下降的趨勢，但胃癌發(fā)病率仍居各種惡性腫瘤之首，在我國，其病死率占惡性腫瘤病死率第1位，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。胃癌患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率極高，其也是促使胃癌患者病情發(fā)展直至死亡的重要影響因素。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指患者由于疾病本身所具有的或潛在存在的與營養(yǎng)相關(guān)的因素，可導(dǎo)致患者病情發(fā)展等不良后果，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的范圍遠(yuǎn)大于營養(yǎng)不良[2-3]。國內(nèi)外研究中關(guān)于胃癌患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的原因主要有以下幾種觀點(diǎn)。

1.1 代謝方面 胃癌細(xì)胞本身會產(chǎn)生一系列的化學(xué)物質(zhì)包括免疫活性肽及某些蛋白質(zhì)等使胃癌患者的代謝發(fā)生紊亂，從而導(dǎo)致患者體內(nèi)大量的營養(yǎng)物質(zhì)流失，主要表現(xiàn)在患者的靜息能量消耗量增加。其次是胃癌患者三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝異常：糖類的分解增強(qiáng)及脂類和蛋白質(zhì)的分解代謝大于合成代謝。腫瘤細(xì)胞本身產(chǎn)生的一些代謝產(chǎn)物和免疫物質(zhì)同樣會引起代謝紊亂，如腫瘤壞死因子能促使蛋白質(zhì)代謝與脂代謝異常[4]。

1.2 手術(shù) 胃癌患者經(jīng)過手術(shù)治療后消化道的結(jié)構(gòu)及生理功能驟然發(fā)生巨大改變，手術(shù)創(chuàng)傷本身、缺血對胃腸道的黏膜產(chǎn)生損傷及術(shù)后禁食都會使患者不愿意經(jīng)口進(jìn)食，從而使?fàn)I養(yǎng)的攝入量減少。術(shù)后如果發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥（感染、出血、吻合口瘺等）會進(jìn)一步使患者不愿進(jìn)食[5-6]。

1.3 放、化療等后續(xù)治療 放、化療及免疫、生物治療由于藥物本身的毒性反應(yīng)會使患者產(chǎn)生惡心、嘔吐及味覺降低等一系列消化道癥狀。其次，放、化療等治療會使患者免疫功能受損也使得患者進(jìn)食困難[7-8]。

1.4 心理、應(yīng)激因素 胃癌患者由于疾病本身和治療普遍存在恐懼、焦慮等不良情緒。有研究證實(shí)，食欲與心理情緒存在一定聯(lián)系，食欲好的人心理情緒也相對積極，也比較愿意經(jīng)口進(jìn)食[9-10]。

2 營養(yǎng)治療的必要性及其應(yīng)用

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，胃癌治療也逐步采用綜合治療和個(gè)體化治療，在進(jìn)行手術(shù)及放、化療等一系列常規(guī)治療取得一定成果之后，醫(yī)務(wù)工作者通過大量的臨床觀察和試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胃癌患者圍術(shù)期的狀況包括術(shù)后恢復(fù)，各系統(tǒng)的并發(fā)癥[11]，放、化療的耐受性及日后的生活質(zhì)量都與患者營養(yǎng)狀況有很大程度的關(guān)系，因此營養(yǎng)治療也漸漸成為一種新的治療方式應(yīng)用到臨床中?，F(xiàn)在所指的營養(yǎng)治療是指根據(jù)患者的病情制訂個(gè)體化、系統(tǒng)的營養(yǎng)方案，包括治療前針對特定患者營養(yǎng)狀況的評估及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查[12]、根據(jù)其特定的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)制訂個(gè)體化的營養(yǎng)方案并根據(jù)病情變化和治療進(jìn)程不斷更新而制訂長期營養(yǎng)方案和心理方面的輔導(dǎo)。營養(yǎng)治療不僅是簡單的營養(yǎng)支持，并且其作用不但增強(qiáng)手術(shù)，放、化療的常規(guī)治療的療效、降低不良反應(yīng)，而且其本身就是一種治療疾病和改善預(yù)后的手段。

2.1 營養(yǎng)治療的必要性 大量的研究表明，早期胃癌患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率大于50%[4-5]，早期的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和治療對胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀況的改善有重要作用，其不但能增加患者對手術(shù)的耐受，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而且能從根本上降低胃癌患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)篩查可以通過營養(yǎng)狀況評分包括疾病嚴(yán)重程度評分、營養(yǎng)狀態(tài)評分及年齡評分。根據(jù)Kondrup等[2]的研究及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutrition risk screening2002，NRS2002）評分，≥3分為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，<3分需每周隨訪重測（年齡70歲及以上者，在總分基礎(chǔ)上加1分）。近年來，也有針對胃癌手術(shù)患者的營養(yǎng)評分，除NRS2002評分以外，還有微型營養(yǎng)評價(jià)法（mini-nutrition assessment，MNA）及主觀綜合性營養(yǎng)評分系統(tǒng)（subjective global assessment，SGA），這2種評分系統(tǒng)都能對胃癌術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率在早期進(jìn)行有效評估[13]。經(jīng)過營養(yǎng)篩查后，在整體上對胃癌患者的營養(yǎng)狀況有了客觀的評價(jià)。對于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療可以改善術(shù)后胃腸道功能，增加腸蠕動，保護(hù)胃腸黏膜和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)并使患者的免疫力增強(qiáng)[14-16]，為放、化療做好了準(zhǔn)備。同時(shí)，在放、化療的過程中，良好的營養(yǎng)狀態(tài)可以增強(qiáng)患者對放、化療不良反應(yīng)的耐受性[7]，在一定程度上增強(qiáng)了放、化療的療效。胃癌患者在日后的生活中，制訂一個(gè)具有針對性的長期營養(yǎng)方案，可以減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量，延長生存期。因此，營養(yǎng)治療對于胃癌患者是十分必要的。

2.2 營養(yǎng)治療的方法

2.2.1 營養(yǎng)心理輔導(dǎo)[9-10、17]胃癌患者無論處于何種階段，心理上都承受著巨大的負(fù)擔(dān)，大部分患者都有焦慮甚至抑郁的情緒。很多患者即使能經(jīng)口進(jìn)食也不愿意進(jìn)食。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該從心理上對患者進(jìn)行輔導(dǎo)，消除患者心中的不良情緒，使其了解進(jìn)食的重要性和擁有一個(gè)良好的心理及營養(yǎng)狀態(tài)對今后的康復(fù)的巨大作用，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)其經(jīng)口進(jìn)食。

2.2.2 經(jīng)口進(jìn)食 對于早期胃癌患者中胃腸道功能正常、能夠經(jīng)口進(jìn)食的患者，或者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)后的患者，鼓勵(lì)其經(jīng)口進(jìn)食，靜脈營養(yǎng)供給一般是沒有必要，甚至是對患者不利的[14]。

2.2.3 腸內(nèi)營養(yǎng) 當(dāng)患者不能經(jīng)口進(jìn)食，但消化道功能尚好可以考慮腸內(nèi)營養(yǎng)，常用的方法為鼻胃管管飼，也可行食管、胃及空腸造瘺。研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)對降低胃癌患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率是安全、有效的[18]。

2.2.4 腸外營養(yǎng) 有臨床研究表明，腸外營養(yǎng)對改善晚期胃腸道功能障礙的癌癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)，延長其生存期有確切的作用[19]。腸外營養(yǎng)的方法包括靜脈營養(yǎng)和經(jīng)中心靜脈置管營養(yǎng)素的注入。

3 營養(yǎng)素的組成

3.1 經(jīng)口進(jìn)食者 該類患者的營養(yǎng)素主要包括富含高蛋白、高熱量的食物如豆類、蛋類、肉類及魚類等，提倡合理營養(yǎng)，平衡膳食。日常飲食搭配要合理，營養(yǎng)素要豐富，適量的脂類和維生素也是必需的。新鮮的水果和蔬菜富含大量的微量元素、礦物質(zhì)、維生素C、E、A及膳食纖維洋蔥、香菇、竹筍的食物具有抗癌的作用，可以適當(dāng)攝入。有研究證明，維生素E具有增強(qiáng)免疫的作用，其與硒具有協(xié)調(diào)作用，能使機(jī)體的免疫力增強(qiáng)，從而增強(qiáng)對放、化療的耐受性。維生素C、E、A還是體內(nèi)重要的抗氧化劑，可有效地防止過量的氧自由基對組織的損傷等[20]。

3.2 不能經(jīng)口進(jìn)食者 該類患者營養(yǎng)液的配備目前沒有特殊的配方，主要是根據(jù)胃癌患者的代謝特點(diǎn)來搭配營養(yǎng)素。胃癌患者的代謝特點(diǎn)是脂肪大量消耗，因此，在配備營養(yǎng)液的過程中應(yīng)該增加脂類的比例，有研究指出，糖類與脂類之比為1∶1比較合理，因?yàn)槲赴┗颊唧w內(nèi)的糖類過高可能會引起水鈉潴留，對于晚期患者胸、腹腔積液的形成產(chǎn)生促進(jìn)作用[21]。其次適量、種類豐富的電解質(zhì)對于維持患者的電解質(zhì)平衡對于患者的胃腸道功能的恢復(fù)，以及減少患者的并發(fā)癥有重大意義，靜脈營養(yǎng)制劑中還應(yīng)常規(guī)加入維生素及微量元素。

3.3 免疫營養(yǎng) 近年來，免疫營養(yǎng)也逐漸得到應(yīng)用，其機(jī)理主要是指應(yīng)用某些具有免疫調(diào)節(jié)作用的營養(yǎng)物質(zhì)來改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)患者免疫異常，減少有害的炎癥。免疫營養(yǎng)的物質(zhì)主要有谷氨酸、精氨酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）、ω-脂肪酸類[22]等，Wei等[23]的研究已經(jīng)證實(shí)，腸外ω-3魚油脂肪酸對減輕患者術(shù)后的炎性反應(yīng)及術(shù)后炎性并發(fā)癥有積極作用。但目前對于一些免疫營養(yǎng)物質(zhì)的療效及不良反應(yīng)的研究還不深入，因此尚未納入常規(guī)治療。

4 配合營養(yǎng)治療的藥物

4.1 孕酮類藥物 孕酮類藥物包括醋酸甲地孕酮和醋酸羥甲基孕酮，其作用主要是改善患者的食欲，增加患者的進(jìn)食量從而使患者的體質(zhì)量增加，但其不能促進(jìn)患者體內(nèi)肌蛋白的合成，只是單純的體脂沉積。目前，沒有研究證明其具有改善患者長期生活質(zhì)量和預(yù)后的作用。

4.2 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素與孕酮的作用相仿，具有改善患者的食欲，以及增加患者的進(jìn)食量使體質(zhì)量增加的作用。其不良反應(yīng)是抑制免疫功能、減少蛋白質(zhì)的合成、增加胰島素的抵抗及水鈉潴留，一般不作長期使用。

4.3 非甾體抗炎藥 非甾體抗炎藥的主要作用在于減少炎性反應(yīng)給患者帶來的痛苦，增加患者的食欲，改善患者的營養(yǎng)狀況[22]，從而提高患者的生活質(zhì)量與延長生存期，具有廣闊的應(yīng)用前景。

5 小結(jié)與展望

營養(yǎng)治療無論是對早期胃癌患者保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)為手術(shù)乃至術(shù)后的一系列治療提供良好的營養(yǎng)基礎(chǔ)還是對改善晚期胃癌患者惡病質(zhì)、延長其生存期都具有確切的療效，特別是新的家庭營養(yǎng)治療的應(yīng)用，對晚期癌癥患者營養(yǎng)狀況的改善也得到了許多人的認(rèn)可[24-25]。雖然近年來胃癌的發(fā)病率與病死率逐漸下降，但是胃癌患者伴隨營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率高，仍然不能忽視。為了更好地治愈胃癌，減少營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)給患者帶來的不利因素，越來越多的人開始重視營養(yǎng)治療的重要性，提倡將營養(yǎng)治療加入胃癌患者的常規(guī)治療中。

但營養(yǎng)治療在臨床上的應(yīng)用仍然存在著諸多問題需要解決，比如目前營養(yǎng)治療仍無一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對于具體某一病種的患者也無針對這一病種的特殊營養(yǎng)配方，對于一些用于營養(yǎng)治療的營養(yǎng)素的作用仍缺乏可靠的證據(jù)來證明其療效等，這些均有待進(jìn)一步深入研究與探索。

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A

1009-5519（2015）09-1327-03

2014-11-25

2014-12-29）

唐敬（1991-），男，四川廣元人，碩士研究生，主要從事消化道腫瘤相關(guān)研究；E-mail：asd330366353@163.com。