張國棟綜述 林輝 劉毅審校

（1.四川醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，四川 成都 610041）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病。目前，研究表明RA 患者血清中存在多種自身抗體如類風(fēng)濕因子（RF）、抗角蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）、抗Sa抗體及抗CCP 抗體（ACPA）等，這些自身抗體對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷具有重要的意義［1］。但是仍有部分RA 患者的血清中檢測不到相應(yīng)的自身抗體。為此，我們將符合RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)，但血清中RF、AKA、APF、抗Sa抗體及ACPA 均陰性的RA 定義為血清學(xué)陰性的RA。

1 血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)展

血清學(xué)陰性RA 的發(fā)展是隨著對(duì)于自身抗體認(rèn)識(shí)不斷加深而發(fā)展的，其在RA 的發(fā)病過程中發(fā)揮著極為重要的作用，因此了解血清學(xué)陰性的RA 首先應(yīng)先認(rèn)識(shí)RA 自身抗體。臨床上對(duì)血清自身抗體的檢測是也診斷RA 的重要輔助手段。目前在診斷中應(yīng)用最為廣泛的自身抗體是RF 和抗CCP 抗體（ACPA）。RF是在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎里面第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的自身抗體，是由B細(xì)胞產(chǎn)生的，以IgM 為主，出現(xiàn)在60%～80%的RA患者中［2］。有研究表明，高滴度RF與RA 的股破壞、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)以及預(yù)后不良有關(guān)，提示RF在RA 的致病機(jī)制中發(fā)揮了作用。研究已經(jīng)證實(shí)，高滴度、高親和力的RF 可以通過參與形成局部免疫復(fù)合物以及補(bǔ)體途徑來介導(dǎo)炎癥［3，4］。ACPA 是以IgG 為主的抗體，在70%左右的RA 患者中出現(xiàn)，診斷特異性高達(dá)90%～95%［5］。據(jù)報(bào)道荷蘭對(duì)79名曾經(jīng)為獻(xiàn)血員的RA患者進(jìn)行一項(xiàng)研究，這些患者在RA 發(fā)病之前每年獻(xiàn)血，在對(duì)這些患者每年的血清標(biāo)本進(jìn)行自身抗體檢測時(shí)發(fā)現(xiàn)：49.4%的RA 患者在發(fā)病前RF或ACPA 陽性，其中ACPA 早在發(fā)病前14年就可以被檢測到。這些抗體出現(xiàn)在臨床前期［6，7］，這些結(jié)果提示我們?cè)诔霈F(xiàn)臨床癥狀之前，RA 病人體內(nèi)的免疫異?？赡芤呀?jīng)存在很長時(shí)間，因此這也就說明了大約36%～54%的患者發(fā)病早期就診時(shí)已經(jīng)發(fā)生了骨質(zhì)破壞。通過對(duì)患者影像學(xué)評(píng)分的隨訪連續(xù)觀察，發(fā)現(xiàn)ACPA 陽性的RA 患者骨質(zhì)破壞較抗體陰性者嚴(yán)重［8，9］?？?見ACPA 對(duì)于RA 的早期診斷、早期治療以及預(yù)后評(píng)估都有著重要的意義。在RA 患者血清中除了RF和ACPA 兩種經(jīng)典抗體，其他自身抗體的敏感性及特異性均不如ACPA 高，因此在臨床中判斷血清學(xué)陰性RA 主要通過RF和ACPA 兩種抗體均為陰性進(jìn)行判斷。

2 發(fā)病機(jī)制

目前所知在RA 患者的發(fā)病機(jī)制中遺傳因素約占據(jù)發(fā)病率的60%［10］。而研究表明通過遺傳因素而引起RA 的病人中血清學(xué)陰性患者占有較大比例。然而這一些原因尚不明確，但是有證據(jù)表明環(huán)境因素對(duì)血清學(xué)陰性RA 同樣發(fā)揮著重要作用［11］。有意思的是，雖然吸煙被認(rèn)為是血清學(xué)陽性反應(yīng)疾病的重要環(huán)境因素與遺傳風(fēng)險(xiǎn)。但是其卻對(duì)血清學(xué)陰性RA 的發(fā)病誘導(dǎo)作用影響較小，甚至忽略不計(jì)。因此，血清學(xué)陰性RA患者通過遺傳和環(huán)境因素影響的這部分人群是其發(fā)病患者人數(shù)的兩倍。這意味著大量的遺傳變異的危險(xiǎn)因素影響這部分人群的健康［12，13］。所以越來越多特征很明顯的基因架構(gòu)在支持著RA 在遺傳和環(huán)境因素等多角度來討論疾病病因與兩種血清型劃分而產(chǎn)生不同或重疊的特點(diǎn)。

從遺傳學(xué)角度看這是由建立強(qiáng)大的RA 基因聯(lián)絡(luò)共享表位（shared epitope，SE）的等位基因，在具有高度多態(tài)性的人類白細(xì)胞抗原（HLA）DRB1基因位點(diǎn)，其編碼了一個(gè)氨基酸序列多肽結(jié)合槽的主要組織相容性復(fù)合體（MHC）Ⅱ類分子抗原遞呈細(xì)胞［14］。兩個(gè)額外的氨基酸位置的結(jié)合槽中，編碼HLA－B和HLA－DPB1loci分別已經(jīng)被證實(shí)了對(duì)檢測類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)的作用［15］。SE等位基因表達(dá)了一種用于提供瓜氨酸肽產(chǎn)生抗體反應(yīng)機(jī)制的概念，它最初認(rèn)為HLA－DRB1 主要代表ACPA 的陽性危險(xiǎn)因素，而不是指RA 的危險(xiǎn)因素［16，17］。在越來越好的動(dòng)力研究中清楚的表明盡管對(duì)ACPA 陰性的疾病影響較小，但是HLA 與兩種血清型疾病卻有明確關(guān)聯(lián)。事實(shí)上，個(gè)體的HLA 等位基因根據(jù)ACPA 的狀態(tài)所帶來不同的風(fēng)險(xiǎn)，因此不同的抗原可能參與兩種情況下的發(fā)病機(jī)制［18］。類似的模式中，血清陽性和血清陰性RA 是在常見的自身免疫性易感基因蛋白的錯(cuò)義突變下看到酪氨酸磷酸酶，非受體22型（PTPN22），編碼淋巴酪氨酸磷酸酶（LYP），因此個(gè)體ACPA陰性影響減少［19］。這種變異功能使RA 的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)在不同的細(xì)胞中。因此毫無疑問會(huì)影響到T 細(xì)胞受體信號(hào)調(diào)節(jié)作用［20～22］。

在基于T 細(xì)胞在RA 中的作用，血清陰性在滑膜組織中也有體現(xiàn)。Van Oosterhout等人歷時(shí)9年時(shí)間研究了34 個(gè)ACPA陽性患者和23個(gè)ACPA 陰性患者的膝關(guān)節(jié)滑膜，確定在ACPA 陰性組中有纖維化增生和滑膜內(nèi)膜增厚的現(xiàn)象，淋巴細(xì)胞浸潤減少［23］。在ACPA 陰性的患者中減少滑膜的異常增生是一個(gè)重要的趨勢。Cantaert等人通過對(duì)比觀察ACPA陽性患者和ACPA 陰性患者滑膜室中大量的侵潤到滑膜的T細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)有T 細(xì)胞相對(duì)受限制［24］。因此這一點(diǎn)與在疾病亞群T 細(xì)的作用是一致的，但更經(jīng)典的抗原驅(qū)動(dòng)的病理陽性的疾病。Gomez－Puerta等人研究發(fā)現(xiàn)ACPA 陽性患者的滑膜液里面所含有的T 細(xì)胞促炎癥細(xì)胞因子IL－17，與ACPA 陰性患者相比大量增多［25］。

這些數(shù)據(jù)被認(rèn)為是CD4＋T 細(xì)胞分化介導(dǎo)后引起ACPA陰性疾病的誘導(dǎo)機(jī)制。例如，目前已經(jīng)確定的non－HLA 基因關(guān)聯(lián)在陰性RA 中與錨蛋白重復(fù)domain－5（ankrd55）內(nèi)含變異，在5號(hào)染色體上的位點(diǎn)其發(fā)揮作用相當(dāng)于血清學(xué)陽性疾?。?6～28］。目前CD4＋T 細(xì)胞基因高表達(dá)的原因尚不明確。然而IL－6轉(zhuǎn)錄起始位點(diǎn)的上游在185個(gè)堿基位點(diǎn)與gp－130結(jié)合成結(jié)構(gòu)域基因。糖蛋白130（gp130）是一種大量存在的細(xì)胞因子，包括專門負(fù)責(zé)蛋白在炎性細(xì)胞因子IL－6中的分泌。值得注意的是，在RA 的某些情況下這個(gè)細(xì)胞因子的信號(hào)通路具有多態(tài)性幾個(gè)部分。包 括IL－6 受 體（IL－6R），酪氨酸激酶2（Tyk2），信號(hào)傳導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子－3（STAT3），尤其是ACPA陰性更為突出［29，30］。有報(bào)道一種以STAT3 為目標(biāo)基因治療CD4＋T 細(xì)胞的藥物，對(duì)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者預(yù)測ACPA 陰性RA 的發(fā)展最有效［31］。因此STAT3 激活后大量的細(xì)胞因子刺激CD4＋T 細(xì)胞分化，可引起IL－6在早期ACPA 陰性RA中的增加。這些觀測表明遺傳風(fēng)險(xiǎn)仍是重要的調(diào)查對(duì)象，上述途徑的炎性關(guān)節(jié)病誘導(dǎo)應(yīng)從動(dòng)物模型方面開始研究分析［32，33］。

現(xiàn)在越來越多的證據(jù)表明T 細(xì)胞在RA 發(fā)病機(jī)制是由于免疫失調(diào)引起的，而不是在于細(xì)胞狀態(tài)的變化。于是從這一角度出發(fā)就可以定義血清型疾病。T 細(xì)胞非特異性激活的細(xì)胞因子作為廣義的“免疫老化特征”［34］?？赡茉诰S持慢性骨關(guān)節(jié)中較為重要，沒有自身抗體的抗原介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和適應(yīng)性免疫誘導(dǎo)可能是一種有效的附加疾病機(jī)制的特殊環(huán)境或者遺傳條件。上述所得血清學(xué)陰性RA 的發(fā)病機(jī)制仍需不斷完善，無論血清學(xué)陰性還是血清學(xué)陽性都應(yīng)作為RA 一個(gè)整體進(jìn)行研究，才能得到更多的個(gè)性化治療［35］。

3 臨床表現(xiàn)

有研究表明RA 患者中，RF、HRF、AKA 及抗CCP抗體均陰性?；颊叩呐R床特點(diǎn)提示自身抗體陰性RA 患者以肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)以及髖關(guān)節(jié)受累，為主要特征，而手足等小關(guān)節(jié)受累相對(duì)少。同時(shí)還提示自身抗體陰性的RA 患者的關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間明顯短于自身抗體陽性的患者，發(fā)生關(guān)節(jié)畸形的數(shù)量也比自身抗體陽性組少，同時(shí)免疫球蛋白IgG 和lgA 的水平雖然已超出正常范圍，但不如抗體陽性的RA 患者增高得明顯，說明這組患者體內(nèi)的免疫紊亂的程度以及臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，在病程的長短相似情況下，病情發(fā)展相對(duì)緩慢，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸型的例數(shù)較少［36－37］。與以往報(bào)道的多種自身抗體的出現(xiàn)與RA 的病情及嚴(yán)重關(guān)節(jié)受累的進(jìn)展程度密切相關(guān)是一致的。也進(jìn)一步提示，出現(xiàn)自身抗體的RA 患者病情可能嚴(yán)重，而自身抗體陰性的RA 患者病情發(fā)展可能相對(duì)緩慢。

根據(jù)CATCH 研 究［38］表 明841 名ERA 患 者，216 名（26%）為血清陰性患者。該組患者與血清學(xué)陽性患者對(duì)比得出以下特點(diǎn)：患病年齡較大（57±15vs 51±14歲）；男性病人多見（31%vs 23%）；病程較短（166±87vs 192±98 天）；病情活動(dòng)度高SJC（8.8±6.8vs6.5±5.6），TJC（9.3±7.2vs 7.1±6.0），DAS28（5.0±1.6vs 4.8±1.5）。治療24個(gè)月后療效對(duì)比顯示血清學(xué)陰性患者SJC（－6.9±7.0vs－5.1±5.9），DAS28（－2.4±2.0vs－1.8±1.8），CRP（－11.0±17.9vs－6.4±17.5），新增骨質(zhì)破壞（9%vs 23%）?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為CAPA 和RF是RA 進(jìn)展、骨質(zhì)破壞的獨(dú)立性預(yù)測因素，抗體滴度越高在影像學(xué)中發(fā)展越快，預(yù)后更差。Quinn 等對(duì)182 名RA 病人的病程在24周內(nèi)進(jìn)行分析。其中RF陰性患者67名（37%），研究發(fā)現(xiàn)RF 陰性組中CAPA＞100RU／ml是影響學(xué)進(jìn)展以及功能評(píng)分進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測因子（P＜0.05），而與陽性組的不同［39］。根據(jù)上述研究所得血清陽性RA 患者較陰性患者的骨質(zhì)破壞進(jìn)展更明顯，且隨疾病活動(dòng)度增加，骨質(zhì)破壞增加。而血清學(xué)陰性RA 患者治療反應(yīng)更好，不易發(fā)生骨質(zhì)侵蝕破壞，因此，我們對(duì)于治療血清學(xué)陰性RA 提出了更高的要求。

4 治療進(jìn)展

在風(fēng)濕病學(xué)里有一個(gè)重要的研究目標(biāo)，即能夠使用生物標(biāo)志物從病理學(xué)角度來定義疾病的亞型和允許分層治療的反應(yīng)［40］。目前需要確定這種生物標(biāo)志物是在何種程度下存在RA 自身抗體的血清型中，然后與我們臨床常見的試驗(yàn)和回顧性分析進(jìn)行研究總結(jié)。

從ACR／EULAR 對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷管理中可以看出，甲氨蝶呤已經(jīng)成為被廣泛接受成為一線常規(guī)使用抗風(fēng)濕慢作用藥［41］。有研究提示表明，MTX 和安慰劑分別治療血清學(xué)陰性和血清學(xué)陽性RA。然而試驗(yàn)結(jié)果顯示MTX 在血清學(xué)陽性RA 中有延緩其疾病發(fā)展的作用，而對(duì)血清學(xué)陰性RA 治療效果不明顯。上述證實(shí)了在治療RA 中，如果不考慮RF 和ACPA 陽性或者陰性，那么MTX 在治療RA 的中是有意義的［42，43］。目前一直倡導(dǎo)和推廣RA 新治療方法是DMARDs藥物，例如柳氮磺吡啶、羥氯喹和MTX 與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合的治療。在權(quán)衡DMARD 的藥物組合的優(yōu)勢（DAS28 評(píng)分更快速的減少）和潛在風(fēng)險(xiǎn)（由于藥物副作用需要調(diào)整劑量）的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，連續(xù)12個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行影響學(xué)和功能檢測其結(jié)果顯示無明顯區(qū)別［44］。另外CARDERA 的一項(xiàng)研究試驗(yàn)是對(duì)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ERA）結(jié)合抗風(fēng)濕慢作用藥（包括口服激素藥物），多種藥物治療效果的對(duì)比。ACPA陽性病人三聯(lián)治療方案2年內(nèi)Larsen評(píng)分增加3.66，而單藥物增加9.58。ACPA 陰性患者不論何種藥物治療，放射學(xué)進(jìn)展輕微。糖皮質(zhì)激素可明顯改變ACPA 陽性患者DAS28 評(píng)分。ACPA 陽性影響ERA 病人聯(lián)合治療方案和激素選擇［45］。這說明血清學(xué)陰性或者陽性的狀態(tài)可能成為一個(gè)具有指導(dǎo)臨床用藥的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)。雖然在DMARD 藥物聯(lián)合治療ERA 中，人們更多的去關(guān)注治療病情發(fā)展迅速、預(yù)后較差A(yù)CPA 陽性類型的表現(xiàn)。雖然研究發(fā)現(xiàn)血清學(xué)ACPA 陰性類型的放射學(xué)進(jìn)展輕微，但是需要強(qiáng)調(diào)指出的是這類亞型疾病更需要找到合適的治療方法［46］。

至于生物制劑的使用，通過錄入大量數(shù)據(jù)進(jìn)行的回顧性分析顯示，抗腫瘤壞死因子（TNF）治療 血清學(xué)陰性RA 病人的DAS28評(píng)分優(yōu)于血清學(xué)陽性RA 病人。在這些研究中，自身抗體陽性或陰性的狀態(tài)對(duì)疾病的變化影響依然較小。也許是由于病程持續(xù)時(shí)間長影響了錄入數(shù)據(jù)及回顧分析的結(jié)果。但事實(shí)上，一項(xiàng)前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)之間的關(guān)聯(lián)，ACPA 和RF 兩者檢測值大幅提高時(shí)，infliximab的治療反應(yīng)較好，但在得出預(yù)測的自身抗體的設(shè)定值確沒有臨床意義［47］。盡管藥理學(xué)分析中尚未確定抗腫瘤壞死因子與遺傳關(guān)聯(lián)的反應(yīng)，但已經(jīng)有在腫瘤壞死因子受體Ⅱ（TNFRⅡ）基因多態(tài)性位點(diǎn)治療與ACPA 陰性相關(guān)的實(shí)驗(yàn)，目前仍不明確［48］。

目前盡管缺乏大樣本量的前瞻性研究為抗腫瘤壞死因子解決問題。但一些meta分析通過rituximab的臨床Ⅱ期和Ⅲ期試驗(yàn)證明了對(duì)陽性病人治療后有效率好于陰性病人，同時(shí)相對(duì)于MTX 比較，療程相對(duì)較短。諸如此類這種對(duì)ACPA 陽性RA 病人增強(qiáng)效果的治療已經(jīng)有廣泛的報(bào)道［49］。Gottenberg等人對(duì)773名RA 病人接受abatacept治療研究后發(fā)現(xiàn)，病人6個(gè)月之后ACPA 陽性病人反應(yīng)良好，即陰性病人反應(yīng)差。因此結(jié)論稱細(xì)胞毒T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（CTLA－4）融合蛋白abatacept可能對(duì)T 細(xì)胞功能阻斷、共刺激作用在不同血清型RA 中有一定差異性的表現(xiàn)［50］。相比之下在，Pers YM 等人對(duì)204名病人進(jìn)行妥珠單抗（IL－6單克隆抗體）加DMRDs治療24周發(fā)現(xiàn)不論RF或ACPA 是否陽性并不影響治療效果［51］。

5 小結(jié)與展望

血清學(xué)陰性RA 是RA 中的一種亞型之一，約占RA 病人中的20%。目前階段對(duì)于血清學(xué)陰性RA 相對(duì)明確了解的，是其與血清學(xué)陽性RA 比較不易發(fā)生骨質(zhì)侵蝕進(jìn)展。多種治療方案對(duì)比后認(rèn)為對(duì)血清學(xué)陰性RA 進(jìn)行早期、系統(tǒng)、規(guī)范治療相對(duì)與血清學(xué)陽性RA 效果較好。正是由于對(duì)其了解不夠充分、治療不夠徹底。由此造成大量病人承受其帶來的痛苦。在醫(yī)學(xué)研究不斷深入當(dāng)中必然引起一些與血清學(xué)陽性的對(duì)應(yīng)比較，在這個(gè)過程中可能得到一些認(rèn)為有意義的診斷標(biāo)準(zhǔn)或治療依據(jù)，但是在觀測檢驗(yàn)數(shù)據(jù)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)密切審核確認(rèn)后發(fā)現(xiàn)這種所謂的標(biāo)準(zhǔn)或依據(jù)是不可靠的，所以并不能完全指導(dǎo)臨床治療?，F(xiàn)在盡管在不同的病理生物學(xué)途徑研究得出兩種血清型之間的活化是迄今為止發(fā)現(xiàn)的細(xì)微差別，但是此差別上的各種治療方法其效果都是不能確定。未來展望中，從遺傳學(xué)背景觀察血清陰性RA 與血清陽性RA 存在一定的差異，其通過驅(qū)使疾病誘導(dǎo)系統(tǒng)在何種程度上不同或者重疊時(shí)的表達(dá)出的自身抗體狀態(tài)來幫助我們?cè)\斷和有效的治療RA。但是這些的研究需要大量的遺傳基因和遺傳因子與病理參數(shù)進(jìn)行大規(guī)模臨床研究，綜合考慮統(tǒng)計(jì)數(shù)值。雖然具有較大的挑戰(zhàn)性，但是對(duì)于診斷和治療血清學(xué)陰性RA 是一個(gè)更有效的工具，而且可以更好的改善患者的預(yù)后情況。

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