付志彬 鐘山 朱濤

（1.成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院急診科，四川 成都 610000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸病學(xué)研究室／呼吸內(nèi)科，四川 成都 610041）

心力衰竭（heart failure，HF）是冠心?。╟oronary heart disease，CHD）最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致冠心病患者死亡的重要原因［1－3］。左西孟旦（levosimendan）是一種新型的非洋地黃類正性肌力藥物，其可以在不增加耗氧量的前提下上調(diào)心肌細(xì)胞對Ca2＋的敏感性增強(qiáng)心肌的收縮力和改善心功能。左西孟旦還具有一定擴(kuò)張冠脈血管的藥理作用，同時，能抑制低氧誘導(dǎo)因子－1α（Hypoxia－inducible factor－1α，HIF－1α）表達(dá)的生物活性［8］。本研究目的是觀察常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予左西孟旦對于冠心病心力衰竭患者血流動力學(xué)和血細(xì)胞中HIF－1α表達(dá)的影響。故更加適用于CHD 導(dǎo)致的心力衰竭的臨床治療［4－7］。

1 對象和方法

1.1 一般資料 2013年03月至2014年06月本院收治的紐約心功能分級（NYHA）III級到IV 級冠心病患者80 例，患者入院時超聲心動圖左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%，心臟指數(shù)（CI）≤2.5L／min·m2，血NTpro－BNP≥1000 μg／L。同時剔除收縮壓＞180mmHg；休克；合并肥厚性和限制性心肌??；原發(fā)瓣膜病變；惡性心律失常；嚴(yán)重感染；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；肝腎功能不全等疾病的患者。將患者隨機(jī)平均分為兩組，即常規(guī)治療組（對照組）和左西孟旦聯(lián)合常規(guī)治療組（治療組）。其中對照組40例，其中男21例，女19例，年齡（70.2±20.3）歲。治療組40例，其中男22例，女18例，年齡（69.7±21.4）歲。兩組患者性別和年齡等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無顯著性（P 均＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并經(jīng)受試者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者給予包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑和洋地黃類藥物等心衰基礎(chǔ)治療。干預(yù)組患者在基礎(chǔ)治療后加用左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司），首先給予負(fù)荷量12μg／kg，隨后維持量0.1μg／kg／min，微量泵入，如患者能耐受，則1h 后增加至0.2μg／kg／min，持續(xù)7天。在治療期間未見顯著的與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

1.3 血流動力學(xué)指標(biāo) 使用超聲心動圖記錄治療前和治療7天后患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）。該操作均由同一醫(yī)師完成，具有可比性。

1.4 血 漿NTpro－BNP 水平測定 VIDAS 分析儀（法國生物梅里埃公司），測定治療前后血漿NTpro－BNP濃度。

1.5 血細(xì)胞中HIF－1α活性 使用western blot法對患者血細(xì)胞中HIF－1α蛋白表達(dá)水平進(jìn)行分析。采集患者治療前和治療7 天后空腹靜脈血。按照試劑盒操作要求，首先提取血液中總蛋白，并進(jìn)行聚丙烯酰胺凝膠電泳（SDS－PAGE），然后轉(zhuǎn)移至硝酸纖維素濾膜上，用脫脂奶粉封閉1h，分別加入鼠抗人單克隆抗體anti－HIF－1α（1∶900，美國Santa Cruz生物有限公司）和anti－β－actin（1∶1200，美國Santa Cruz生物有限公司），4 ℃孵育過夜，洗膜后加入相應(yīng)的辣根過氧化物酶標(biāo)記的二抗（1∶1000），用ECL 進(jìn)行顯色，用凝膠成像 分析系統(tǒng)進(jìn)行掃描。使用HIF－1α／β－actin 條帶灰度比值作為HIF－1α蛋白的相對表達(dá)量。

1.6 統(tǒng)計分析 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用SPSS 17.0進(jìn)行單因素方差分析，兩樣本均數(shù)多重比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo) 治療前使用超聲心動圖檢測發(fā)現(xiàn)兩組患者各血流動力學(xué)指標(biāo)（LVEF、SV、CO 和CI）未見統(tǒng)計學(xué)差異（P 均＞0.05）。在治療7天后，兩組患者LVEF、SV、CO 和CI均有明顯改善（P 均＜0.05）；且與對照組相比較治療組改善更加明顯，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05）。見表1。

2.2 血NTpro－BNP 改善水平 檢測發(fā)現(xiàn)在治療前兩組患者血NTpro－BNP 水平未見顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。在治療7天后，兩組患者血NTpro－BNP水平均顯著下降（P 均＜0.05）；且與對照組相比較治療組下降更加顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05），見表1。

表1 血流動力學(xué)指標(biāo)、血NTpro－BNP和血細(xì)胞HIF－1α蛋白表達(dá)水平比較（，n＝40）Table 1 Comparison of hemodynamics indexes，serum NTpro－BNP and the protein expression of HIF－1αbetween the two groups

表1 血流動力學(xué)指標(biāo)、血NTpro－BNP和血細(xì)胞HIF－1α蛋白表達(dá)水平比較（，n＝40）Table 1 Comparison of hemodynamics indexes，serum NTpro－BNP and the protein expression of HIF－1αbetween the two groups

注：與治療前相比較①P＜0.05；與對照組相比較②P＜0.05

2.3 血細(xì)胞HIF－1α 蛋白表達(dá)水平 使用western blot法對患者治療前和治療7天后血細(xì)胞HIF－1α蛋白表達(dá)水平進(jìn)行分析。檢測發(fā)現(xiàn)在治療前兩組患者血細(xì)胞中HIF－1α蛋白表達(dá)水平未見顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。但在給予積極治療7 天后血細(xì)胞中HIF－1α蛋白表達(dá)水較治療前均有明顯下降，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05）。進(jìn)一步分析顯示治療組患者血細(xì)胞中HIF－1α蛋白表達(dá)水較對照組下降更加明顯，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1和圖1。

圖1 HIF－1α蛋白的表達(dá)western blot結(jié)果Figure 1 The western blot results of HIF－1αin each group

3 討論

由于社會老齡化的逐步加劇，以及生活中飲食習(xí)慣的改變，致使肥胖、高脂血癥、糖尿病以及原發(fā)性高血壓的發(fā)病率明顯上升，同時也直接導(dǎo)致我國冠心?。╟oronary heart disease，CHD）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1，9，10］。流行病學(xué)調(diào)查顯示冠心病業(yè)已成為世界范圍內(nèi)和我國的第一“殺手”。具不完全統(tǒng)計目前我國冠心病的患病率城市為1.59%，農(nóng)村為0.48%，平均為0.77%［1，9－12］。

研究證實(shí)心力衰竭（heart failure，HF）是冠心?。╟oronary heart disease，CHD）最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致冠心病患者死亡的重要原因［2，13，14］。首先，冠狀動脈進(jìn)行性的粥樣硬化，導(dǎo)致血管對應(yīng)供血區(qū)域心肌細(xì)胞慢性缺血缺氧，心肌組織由于營養(yǎng)障礙導(dǎo)致萎縮和纖維組織增生，致使該區(qū)域心肌組織電穩(wěn)定性喪失心肌細(xì)胞收縮同步性和協(xié)調(diào)性異常，最終導(dǎo)致心臟射血能力的降低；其次，當(dāng)病情進(jìn)展冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）發(fā)生時，由于供血區(qū)域心肌組織缺血缺氧迅速壞死，心臟功能急劇下降，最終導(dǎo)致心源性休克的發(fā)生［15，16］。治療心力衰竭的原則主要包括減輕前負(fù)荷和后負(fù)荷、增加心肌收縮力、降低心肌耗氧量和維持心肌電穩(wěn)定性，同時糾正導(dǎo)致心力衰竭的誘因等。其中增加心肌收縮力的藥物即正性肌力藥是治療心力衰竭最重要的藥物之一，目前大致分為洋地黃類和非洋地黃類。非洋地黃類主要通過增加心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度增加心肌細(xì)胞收縮力，主要分為兒茶酚胺（如多巴酚丁胺）和磷酸二酯酶抑制劑（如米力農(nóng)和氨力農(nóng)）兩大類。左西孟旦（levosimendan）作為新一類的非洋地黃類正性肌力藥，與前兩者有顯著的不同。左西孟旦通過直接結(jié)合于心肌細(xì)肌絲肌鈣蛋白C（troponi C，Tnc）N 末端，增加Tnc與Ca2＋結(jié)合的穩(wěn)定性，上調(diào)肌絲收縮能力。研究還發(fā)現(xiàn)左西孟旦和Tnc的結(jié)合與Ca2＋濃度密切相關(guān)，當(dāng)心肌內(nèi)的Ca2＋濃度升高時（心肌細(xì)胞收縮），左西孟旦與Tnc的親和力隨之增高；而心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度降低時（心肌細(xì)胞舒張），則左西孟旦與Tnc的親和力下降［4－7］。故左西孟旦在收縮期的結(jié)合力增加，而舒張期的結(jié)合力下降，這樣有效避免了心肌因強(qiáng)直性收縮導(dǎo)致的損害［4－7］。

左西孟旦可以通過抑制低氧誘導(dǎo)因子－1α（Hypoxia－inducible factor－1α，HIF－1α）表達(dá)減輕血管 內(nèi)皮細(xì)胞ICAM－1和COX－2等多種炎癥分子的合成和釋放［8］。由于HIF－1α作為重要的核轉(zhuǎn)錄因子（TF），在炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、ox－LDL 導(dǎo)致的氧化應(yīng)激和動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展過程中均扮演著重要的角色［17，18］。且研究表明炎癥反應(yīng)與心力衰竭密切相關(guān)，抑制全身炎癥反應(yīng)可以直接改善心肌的供氧和血管內(nèi)皮細(xì)胞的舒縮功能［19－21］。我們的研究結(jié)果表明左西孟旦可以通過抑制HIF－1α表達(dá)減輕心衰患者全身炎癥反應(yīng)，改善心肌和血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能狀態(tài)。

4 結(jié)論

新型正性肌力藥左西孟旦可以有效的改善冠心病心衰患者血流動力學(xué)異常和降低血NTpro－BNP水平，并可通過下調(diào)HIF－1α表達(dá)減輕心衰患者全身炎癥反應(yīng)，改善心肌和血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能。此為冠心病心力衰竭患者臨床治療提供了新的選擇。但仍需大規(guī)模的多中心臨床對照實(shí)驗進(jìn)一步揭示左西孟旦對于冠心病心衰患者的價值和意義。

［1］嚴(yán)紅，林田，何曉薇.依那普利、坎地沙坦聯(lián)合治療冠心病慢性心衰的療效觀察［J］.西部醫(yī)學(xué)，2008，20（6）：1200－1201.

［2］黃峻.心力衰竭合并冠心病處理的現(xiàn)代概念［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2014，（3）：201－204.

［3］謝啟海，沈偉利.新型腎上腺素β受體阻滯藥奈必洛爾在心血管疾病中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國新藥與臨床雜志，2014，（1）：1－5.

［4］殷泉忠，崔俊友，鄭若龍，等.左西孟旦治療慢性心力衰竭急性失代償患者的臨床觀察［J］.江蘇大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，（5）：448－451.

［5］徐忠東，何偉雄，趙一凡，等.左西孟旦影響心衰患者B 型利鈉肽水平的Meta分析［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，（10）：2027－2029.

［6］姜升陽，姜東林，趙朋，等.左西孟旦對急性病毒性心肌炎小鼠心功能的改善作用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，（19）：3137－3139.

［7］張耀春，王彥，王立為.左西孟旦的藥理、毒理學(xué)研究綜述［J］.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2005，（1）：59－61.

［8］Revermann M，Schloss M，Mieth A，et al.Levosimendan attenuates pulmonary vascular remodeling ［J］.Intensive Care Med，2011，37，（8）：1368－1377.

［9］賀濤，陶劍虹，姜榮建，等.曲美他嗪對冠心病舒張性心力衰竭的療效觀察［J］.西部醫(yī)學(xué)，2007，19（4）：561－562.

［10］樊秀紅，牟娜，王玉龍.丹參多酚酸鹽治療冠心病心絞痛的療效與安全性評價［J］.西部醫(yī)學(xué)，2014，26（3）：328－330.

［11］張棟，王晨霞.胱抑素C 在冠心病臨床應(yīng)用中的研究進(jìn)展［J］.西部醫(yī)學(xué)，2014，（1）：127－128.

［12］張幼林，鄭華.急性腦梗死兩周內(nèi)出血轉(zhuǎn)化危險因素分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2014，26（6）：748－750.

［13］陳小衛(wèi)，田麗紅，黃志文.曲美他嗪對冠心病慢性心力衰竭的療效觀察［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，（11）：9－10.

［14］張之亮，馬俊愛.曲美他嗪治療冠心病心力衰竭的臨床觀察［J］.中國心血管雜志，2006，（04）：301－303.

［15］Cross DS，Mccarty CA，Hytopoulos E，et al.Coronary risk assessment among intermediate risk patients using a clinical and biomarker based algorithm developed and validated in two population cohorts［J］.Curr Med Res Opin，2012，28（11）：1819－1830.

［16］張月娟，唐文峴，袁肇凱.冠心病相關(guān)循環(huán)miRNA［J］.激光生物學(xué)報，2013，（4）：300－305.

［17］Wei D，Peng J J，Gao H，et al.Digoxin Downregulates NDRG1 and VEGF through the Inhibition of HIF－1alpha under Hypoxic Conditions in Human Lung Adenocarcinoma A549Cells［J］.Int J Mol Sci，2013，14（4）：7273－7285.

［18］Lei L，Mason S，Liu D，et al.Hypoxia－inducible factor－dependent degeneration，failure，and malignant transformation of the heart in the absence of the von Hippel－Lindau protein［J］.Mol Cell Biol，2008，28（11）：3790－3803.

［19］Albrecht M，Zitta K，Bein B，et al.Remote ischemic preconditioning regulates HIF－1alpha levels，apoptosis and inflammation in heart tissue of cardiosurgical patients：apilot experimental study［J］.Basic Res Cardiol，2013，108（1）：314.

［20］Knorr M，Munzel T，Wenzel P.Interplay of NK cells and monocytes in vascular inflammation and myocardial infarction［J］.Front Physiol，2014，5：295.

［21］余福林，高波，王晨霞.白細(xì)胞介素18在冠心病中的研究新進(jìn)展［J］.西部醫(yī)學(xué)，2010，22（5）：945－948.