柯雄

(復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)院管理學(xué)教研室，上海 200032)

地震是能夠在瞬間造成嚴(yán)重破壞力的自然災(zāi)害，在一個(gè)極短時(shí)間內(nèi)，地震所造成的沖擊波能夠?qū)е麓罅康慕ㄖ锲茡p和暴露者身心健康水平的嚴(yán)重下降。地震給暴露者造成的健康影響包括各種生理機(jī)能損傷和失能以及各種心理障礙。青少年是地震災(zāi)害暴露中的一類脆弱人群，研究現(xiàn)況顯示青少年的主要健康問題包括生理和心理兩方面，生理損傷主要來自于地震的直接破壞，而正處于健康心理養(yǎng)成階段的該類人群在震后也易遭受多種心理問題的

困擾，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙［1－3］、抑郁［3－4］、焦慮［4］等，也可能表現(xiàn)為多種異常行為，如睡眠障礙［5］、自殺傾向［6］、學(xué)習(xí)能力下降［7］、吸煙飲酒［8］等，從而影響其健康相關(guān)生命質(zhì)量。相較于生理損傷，心理損傷的恢復(fù)期較長(zhǎng)，表現(xiàn)多樣，且統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示其與多種因素相關(guān)。對(duì)震后青少年心理健康研究的文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，并關(guān)注影響青少年人群心理健康的相關(guān)危險(xiǎn)和保護(hù)因素是制定與實(shí)施連續(xù)性心理干預(yù)策略的基礎(chǔ)與前提。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post－traumatic stress disorder，PTSD)是震后暴露者發(fā)病率較高的心理疾病，其患病率在 2.5% 至 87% 之間［9－10］，而在地震后對(duì)于青少年的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患病情況進(jìn)行調(diào)查與影響因素分析也是常見的研究進(jìn)路。

1 青少年震后PTSD的患病情況

1.1 患病率

PTSD是因突發(fā)性、威脅性或?yàn)?zāi)難性生活事件導(dǎo)致個(gè)體延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)存在的精神障礙，其臨床表現(xiàn)主要有反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)、警覺性提高、回避癥狀等。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙經(jīng)常出現(xiàn)在創(chuàng)傷暴露急性應(yīng)激反應(yīng)之后且癥狀在某些個(gè)體上將持續(xù)存在甚至加重［11］，由于該精神障礙發(fā)病率較高，因此也成為研究者分析幸存者心理健康時(shí)的熱點(diǎn)之一。針對(duì)汶川地震震后青少年群體的系列研究顯示，PTSD具有較高的流行病發(fā)病趨勢(shì)，在震后四個(gè)月的一項(xiàng)調(diào)查研究分析顯示陽性檢出率高達(dá)78.3%［12］，而一項(xiàng)震后三年的流行病學(xué)調(diào)查顯示受調(diào)查人群患病率仍然達(dá)到5.7%［13］。另外一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果也證明其患病率呈現(xiàn)隨時(shí)間流逝而下降的趨勢(shì)［14］。上述研究結(jié)果顯示盡管PTSD的患病率因調(diào)查時(shí)間、調(diào)查工具、調(diào)查地點(diǎn)、調(diào)查對(duì)象等差異性而呈現(xiàn)出較大差別，但其仍為威脅災(zāi)后青少年群體健康的主要心理疾患之一，這也顯示其應(yīng)是災(zāi)后相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期的心理健康干預(yù)重點(diǎn)。

1.2 患病癥狀

PTSD患者或易感高危人群可能出現(xiàn)不同程度的反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)、警覺性提高、回避癥狀等癥狀群。而在癥狀表現(xiàn)上，有研究分析提出“反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)”在災(zāi)后青少年人群中具有較為嚴(yán)重的表現(xiàn)［13，15］，另外一項(xiàng)前期研究也表明暴露者 PTSD 癥狀中“似乎事件重現(xiàn)的動(dòng)作或感受”出現(xiàn)頻率高于其它癥狀［16］。而警覺性提高和回避癥狀也存在著較高的出現(xiàn)頻率，如Tiany等人發(fā)現(xiàn)“難以集中精力”和“感覺易受驚”也在受調(diào)查人群中有著較高的頻率，分別為 59.1%，58.6%［13］。李娟等人發(fā)現(xiàn)受調(diào)查的青少年人群因警覺性過強(qiáng)所致易激惹癥狀陽性率達(dá)到了75.1%［17］。上述研究說明在災(zāi)害后不同的癥狀其出現(xiàn)頻率存在著差異性，而除了PTSD癥狀外，也有不少研究提出患者同時(shí)存在著其它的心理疾患，其中較多的心理疾患包括抑郁、焦慮以及睡眠障礙等［3－5］。

2 PTSD的影響因素

具有地震經(jīng)歷的青少年是罹患PTSD的高危人群，而觀察PTSD流行趨勢(shì)的同時(shí)亟需研究者和心理健康干預(yù)實(shí)施者把握PTSD的相關(guān)影響因素，這有助于為后續(xù)的心理干預(yù)與效果評(píng)估提供重要診斷治療證據(jù)。目前針對(duì)該群體PTSD的影響因素可梳理出下述類別:

2.1 個(gè)體人口社會(huì)學(xué)因素

研究發(fā)現(xiàn)，青少年的人口社會(huì)學(xué)因素會(huì)對(duì)其是否罹患PTSD產(chǎn)生影響。性別是PTSD的重要影響因素，女性罹患PTSD的幾率較高。向瑩君等人發(fā)現(xiàn)女生PTSD癥狀發(fā)生率高于男生［12］，而胡天超等人［18］對(duì)汶川震后青少年P(guān)TSD等心理疾患調(diào)查分析也顯示女性時(shí)點(diǎn)患病率高于男性時(shí)點(diǎn)患病率。除性別外，在讀青少年的年級(jí)也與其PTSD狀況存在相關(guān)性，如孫香萍等人［19］發(fā)現(xiàn)高年級(jí)學(xué)生的患病風(fēng)險(xiǎn)高于低年級(jí)學(xué)生，而農(nóng)村青少年的患病率高于城市，這與向瑩君等人的發(fā)現(xiàn)具有結(jié)果一致性。針對(duì)青少年人群的研究還發(fā)現(xiàn)民族因素可能也會(huì)對(duì)其罹患疾病與否產(chǎn)生影響，少數(shù)民族青少年的患病率高于漢族［12］，這可能與少數(shù)民族個(gè)體社會(huì)地位、文化背景等因素有關(guān)。個(gè)體人口社會(huì)學(xué)因素對(duì)青少年群體患病風(fēng)險(xiǎn)的影響意味著在實(shí)施災(zāi)后的心理健康教育與干預(yù)時(shí)需要針對(duì)不同的個(gè)體采取具有差異化的心理危機(jī)防控干預(yù)措施。

2.2 地震暴露等自然因素

針對(duì)青少年的人群調(diào)查顯示，地震災(zāi)害的暴露經(jīng)歷以及地震給環(huán)境造成的損害也與暴露者個(gè)人是否罹患PTSD存在著較大相關(guān)性。有研究發(fā)現(xiàn)距離震中較近的幸存者罹患PTSD的可能性大于距離震中較遠(yuǎn)的幸存者［20］，這可能與地震造成的損害程度有關(guān)。而如果青少年有“地震中被掩埋”，“目睹地震所造成的死傷”等地震經(jīng)歷也是罹患PTSD的危險(xiǎn)因素［21］，有親人朋友在地震中喪生或受傷的受調(diào)查者也更易罹患PTSD，“是否看到遺體和殘肢”、“是否受傷”、“震前震后一起生活的人是否一樣”等因素也與PTSD存在著相關(guān)性［22］。除此之外，家庭財(cái)產(chǎn)受損情況也與PTSD存在著相關(guān)性，房屋倒塌或其它家庭財(cái)產(chǎn)受損者其PTSD患病幾率高于未受損者［23］。上述研究說明地震所造成的破壞程度與PTSD之間存在著正相關(guān)關(guān)系，損害程度越大，患者個(gè)體所罹患疾病的危險(xiǎn)性越高，而地震所帶來的視覺等感官?zèng)_擊可能會(huì)對(duì)災(zāi)后青少年創(chuàng)傷后成長(zhǎng)造成影響。

2.3 社會(huì)支持等社會(huì)環(huán)境因素

地震會(huì)造成自然環(huán)境破壞，而地震災(zāi)害的來臨也會(huì)對(duì)人所生活的社會(huì)環(huán)境造成影響。這種影響不僅是造成社會(huì)關(guān)系破裂與重新構(gòu)建，也可能使得暴露者獲得來自于國家、社會(huì)和個(gè)體層面大量的援助與支持，而從援助政策上實(shí)施的災(zāi)后移居和重建等措施也會(huì)對(duì)暴露者的心理健康發(fā)展造成影響。社會(huì)支持是地震后心理疾患研究常見的分析變量，而現(xiàn)有研究結(jié)果顯示出社會(huì)支持是應(yīng)對(duì)震后創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙等心理疾患的保護(hù)因素。Brewin等人通過meta分析證明了社會(huì)支持是PTSD發(fā)病最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素，而多個(gè)研究者通過實(shí)證調(diào)查也發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持可以降低暴露者的患病風(fēng)險(xiǎn)［24］。震后的社會(huì)支持與震后青少年的心理健康恢復(fù)存在著密切關(guān)聯(lián)性，Tian Y等人發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持水平與PTSD患病危險(xiǎn)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，社會(huì)支持水平越高，PTSD患病風(fēng)險(xiǎn)越低［13］。這可能是由于社會(huì)支持能夠?qū)TSD產(chǎn)生一種保護(hù)機(jī)制，從而預(yù)防或者緩解疾病的發(fā)生發(fā)展。盡管社會(huì)支持被認(rèn)為是一種重要的PTSD患病保護(hù)因素，但是并非所有類型的社會(huì)支持都會(huì)對(duì)PTSD產(chǎn)生正面影響。不同類型的社會(huì)支持在自然災(zāi)害后PTSD的恢復(fù)過程中可能發(fā)揮著不同的作用。如Lee等人發(fā)現(xiàn)PTSD患者從朋友處獲得的情感支持與PTSD癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)［25］，Lau JT等人證明了信息支持對(duì)PTSD的保護(hù)作用，正面積極的新聞報(bào)道能使幸存者減輕心理壓力［26］。而在社會(huì)支持對(duì)PTSD產(chǎn)生作用的過程中，其影響的癥狀也存在著一定的特異性，如研究者發(fā)現(xiàn)領(lǐng)悟家庭內(nèi)社會(huì)支持較低的個(gè)體更容易出現(xiàn)喚醒的癥狀，領(lǐng)悟到家庭外支持較多時(shí)，對(duì)生活的欣賞及與他人的關(guān)系兩方面表現(xiàn)出更多的成長(zhǎng)［27］。在該方面的研究進(jìn)展意味著在實(shí)施積極的心理干預(yù)時(shí)，需要借助社會(huì)支持體系構(gòu)建等方法豐富心理干預(yù)工具包，從而為青少年的災(zāi)后心理重構(gòu)提供更有效的方法。

2.4 地震后其它心理疾患及心理干預(yù)等因素

地震后青少年人群除了易出現(xiàn)不同程度的PTSD癥狀外，也可能產(chǎn)生其它的心理疾患，如抑郁、焦慮等，這些疾病的發(fā)生發(fā)展變化也與青少年個(gè)體的PTSD之間存在著關(guān)聯(lián)性。而PTSD癥狀也與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)存在著正向的相關(guān)性，PTSD癥狀越嚴(yán)重，其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)越不佳［28］。有研究證明青少年的核心信念、侵入性反芻、主動(dòng)反芻等也與PTSD存在著相關(guān)性，其中侵入性反芻在核心信念與PTSD之間發(fā)揮著部分調(diào)節(jié)作用，其也是PTSD患病的預(yù)測(cè)因素［29］。面對(duì)PTSD的患病風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)震后青少年的不同心理危機(jī)干預(yù)措施有著積極效果。何樹德等人發(fā)現(xiàn)通過汶川大地震慘境、抗震救災(zāi)，以及災(zāi)后重建感人情景等短片的視覺暴露，中間以“儀式”和放松活動(dòng)聯(lián)結(jié)的暴露療法結(jié)合其它療法對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等癥狀緩解有顯著效果［30］。而除了由心理援助工作者實(shí)施心理干預(yù)外，青少年的應(yīng)對(duì)方式也可以對(duì)PTSD癥狀產(chǎn)生影響。一項(xiàng)研究表明青少年在災(zāi)后采取積極應(yīng)對(duì)方式多于消極應(yīng)對(duì)方式，而消極應(yīng)對(duì)方式與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙呈高相關(guān)關(guān)系［31］。PTSD存在著多種不同癥狀，其中不同癥狀的神經(jīng)機(jī)制可能存在著差異性，如有研究者發(fā)現(xiàn)PTSD患者的反應(yīng)抑制過程與回避癥狀存在著相關(guān)性，而與其它癥狀之間的相關(guān)性并不明顯［32］，這為進(jìn)一步的心理干預(yù)提供了線索。

3 地震震后青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙現(xiàn)況研究述評(píng)

3.1 現(xiàn)有研究的深度與廣度仍顯不足

PTSD是地震后流行程度較高的心理疾患，而對(duì)現(xiàn)有研究進(jìn)行梳理后可發(fā)現(xiàn)目前針對(duì)暴露人群PTSD的研究多集中于震后近中期，對(duì)于震后遠(yuǎn)期如青少年這類高危人群的PTSD患病情況盡管有少量研究涉及，但研究的深度與廣度仍然不足。研究設(shè)計(jì)上，現(xiàn)有研究多集中于針對(duì)該類人群的橫斷面研究，因此僅能反映出受調(diào)查對(duì)象在某一時(shí)點(diǎn)上的PTSD患病情況和相關(guān)因素，而對(duì)疾病的變化轉(zhuǎn)歸情況以及影響轉(zhuǎn)歸的其它復(fù)雜因素較難明確與把握。研究?jī)?nèi)容上，PTSD的疾病發(fā)展變化與多種因素存在著相關(guān)性，由于從總量上針對(duì)于該類人群的跟蹤研究不足，而即便是橫斷面研究所涉及到的相關(guān)變量也相對(duì)較少，這使得大量可能影響疾病的保護(hù)因素和危險(xiǎn)因素未被挖掘，進(jìn)而使災(zāi)后的心理援助及其效果評(píng)價(jià)缺乏定量化的精確測(cè)量。在對(duì)該疾病的影響因素實(shí)施梳理時(shí)，目前的研究多注重于對(duì)相關(guān)關(guān)系的分析與明確，而對(duì)于不同變量之間的相互作用機(jī)制分析較少，這也影響了針對(duì)該類人群實(shí)施心理干預(yù)的對(duì)策擬定和效果評(píng)估。研究方法上，PTSD的影響因素分析過程中，現(xiàn)有的研究者多是從某一個(gè)角度切入，而其研究方法也多為單一的研究方法。如預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生研究者多是借助于傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)與流行病學(xué)方法對(duì)研究對(duì)象展開數(shù)據(jù)收集與分析，而基礎(chǔ)或臨床研究者則多是依靠實(shí)驗(yàn)科學(xué)方法切入對(duì)該課題的分析與探討。

3.2 未來研究的熱點(diǎn)與方向展望

盡管目前針對(duì)青少年的災(zāi)后心理研究處于方興未艾之際，圍繞該問題已發(fā)表的文獻(xiàn)也已成汗牛充棟之勢(shì)，但對(duì)于該問題的相關(guān)研究仍然可繼續(xù)掘進(jìn)與拓展。在研究設(shè)計(jì)上，國內(nèi)研究可待突破的研究方向應(yīng)強(qiáng)化縱向研究的設(shè)計(jì)，也應(yīng)強(qiáng)化對(duì)震后遠(yuǎn)期青少年暴露者的PTSD情況實(shí)施跟蹤分析。通過對(duì)同一類人群的PTSD等心理疾患的縱向研究，可挖掘出更多的相關(guān)因素以為心理危機(jī)干預(yù)和對(duì)策擬定提供更為科學(xué)的證據(jù)。在研究?jī)?nèi)容上，研究者可不斷在現(xiàn)有變量選擇基礎(chǔ)上，納入更多的相關(guān)變量進(jìn)行分析，這些變量既可以是人口社會(huì)學(xué)特征等因素，也可以是心理學(xué)和臨床治療等相關(guān)因素。通過對(duì)多變量的綜合分析，研究者可以更明確相關(guān)影響因素。而在研究?jī)?nèi)容上除了對(duì)影響因素的簡(jiǎn)單梳理外，還可以針對(duì)不同因素之間的相互作用進(jìn)行深入的分析，這為探討變量之間的相互影響機(jī)制奠定了基礎(chǔ)。在研究方法上，可預(yù)期的發(fā)展方向之一是不同學(xué)科間可在針對(duì)該問題實(shí)施分析時(shí)推進(jìn)研究方法的相互借鑒與融合，從而能夠從宏觀環(huán)境、中觀人群和微觀生化影像等角度綜合性分析PTSD的相關(guān)影響因素。而除了多學(xué)科之間在方法上的相互借鑒與使用外，還可展望的一個(gè)重要方向是對(duì)現(xiàn)有研究方法的不斷創(chuàng)新與發(fā)展。如流行病學(xué)調(diào)查分析中，研究者不僅可以借助于傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析方法，也可以借助于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析等方法來明確人際間的相互關(guān)系對(duì)PTSD的發(fā)展轉(zhuǎn)歸存在何種影響，這種方法上的創(chuàng)新性可為心理干預(yù)提供更多的信息量，從而為不斷優(yōu)化現(xiàn)有心理危機(jī)干預(yù)措施提供重要參考。由于PTSD在地震后青少年人群中的高流行趨勢(shì)，針對(duì)該類人群實(shí)施持續(xù)性的相關(guān)研究與分析將具有重要的科學(xué)價(jià)值和實(shí)踐意義。

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