沈怡華,趙巖松

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,北京 100029)

胎停育中西醫(yī)認(rèn)識及現(xiàn)狀評述

沈怡華,趙巖松

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,北京 100029)

胎停育；發(fā)病機(jī)制；治病與安胎；防治

胎停育即胚胎停止發(fā)育，又稱稽留流產(chǎn)，是指胚胎和胎兒死亡滯留宮腔內(nèi)尚未自然排出者，是流產(chǎn)的一種特殊情況[1]。B超下表現(xiàn)為妊娠囊、胎芽或胎兒形態(tài)不整，無胎心搏動或表現(xiàn)為枯萎囊等，臨床大多無明顯癥狀，部分孕婦可能出現(xiàn)陰道出血，一般無腹痛[2]。1989年，Pridjian等[3]建議廢除“稽留流產(chǎn)”，統(tǒng)一稱為 “胚胎停止發(fā)育”，目前仍然沿用“胚胎停止發(fā)育”這一稱謂。近年來胎停育日益為臨床所重視，有學(xué)者通過前瞻性研究觀察了518名備孕婦女，結(jié)果顯示7.9%的婦女發(fā)生臨床自然流產(chǎn)，24.6%的發(fā)生孕早期流產(chǎn),大致只有1/3的妊娠可以迎接新生命的誕生[4]。胎停育作為自然流產(chǎn)的一種特殊情況，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏療效可靠的、針對性強(qiáng)的治療藥物，而中醫(yī)以人為本,注重整體調(diào)節(jié)的治療優(yōu)勢,使得越來越多的人接受中醫(yī)療法以治療本病?，F(xiàn)就目前中西醫(yī)對胎停育的研究現(xiàn)狀作回顧評述。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對胎停育的認(rèn)識

胎停育的發(fā)病日益為臨床所重視，其病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制也尚未完全闡明。但本病的發(fā)生與感染、染色體異常、免疫因素、內(nèi)分泌因素、母體因素、環(huán)境因素、男性因素等密切相關(guān)[5]。

染色體異常是引起胚胎發(fā)育異常的常見原因。國外研究報道，胚胎停止發(fā)育流產(chǎn)患者中，染色體異常引起的胚胎停止發(fā)育約占4.8%～10.8%，最常見的染色體異常是平衡易位和倒位[6]。近年來，許多國內(nèi)研究也都表明染色體異常是胚胎發(fā)育異常的主要原因之一[7-9]。目前認(rèn)為，早期妊娠組織染色體異常的發(fā)生率約為60%，遺傳學(xué)異常的發(fā)生率在自然流產(chǎn)空泡妊娠中的發(fā)生率更高[10]。

胎停育還與多種病原體的局部或全身感染密切相關(guān)。當(dāng)人感染風(fēng)疹、弓形蟲和巨細(xì)胞病毒等后，會導(dǎo)致胚胎染色體畸變，進(jìn)而引起胚胎停止發(fā)育，因此準(zhǔn)備妊娠的女性孕前應(yīng)進(jìn)行TORCH [T(弓形蟲:TOX),O(others,如乙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體等)，R(風(fēng)疹病毒:RV), C(巨細(xì)胞病毒:CMV)和H(單純皰疹病毒:HSV Ⅰ、Ⅱ型)]測定[11]。除梅毒螺旋體、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、弓形蟲等感染外，近年來支原體、衣原體感染所致的胎停育越來越引起重視。有研究發(fā)現(xiàn)胎停育組的解脲支原體陽性率均明顯高于對照組及人工流產(chǎn)組，胎停育次數(shù)隨解脲支原體陽性檢出率的增高而增多,生殖道支原體感染與多種妊娠不良結(jié)局存在關(guān)聯(lián)，輕者導(dǎo)致胎兒畸形，重者胚胎停育[12-14]。有研究認(rèn)為生殖道沙眼衣原體(CT)感染也是引起胎停育的原因之一[15-16]。國外也有研究認(rèn)為柯薩奇病毒感染與孕早期流產(chǎn)有關(guān)[17]。

胚胎發(fā)育受母體內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)的影響，包括各種細(xì)胞因子、激素、蛋白類物質(zhì)構(gòu)成的旁分泌、自分泌系統(tǒng)等，任何一個環(huán)節(jié)的異常都可能導(dǎo)致胎停育的發(fā)生。如雌二醇(E2)對于著床前子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備及黃體期的維持有重要作用，還能促進(jìn)妊娠黃體和胎盤分泌孕激素[18]；孕酮(P)在妊娠早期主要來源于妊娠黃體，可以抑制子宮平滑肌的收縮，降低子宮的敏感性，是子宮的鎮(zhèn)靜劑；β-HCG是診斷早孕的最敏感指標(biāo)，能及時反映胚胎發(fā)育情況。王瑞鵬[19]對40例胎停育患者的研究結(jié)果顯示，E2、P及β-HCG低下，特別是P水平低下是導(dǎo)致胚胎停育的重要原因。李維艷等[20]對228例妊娠4～9周的孕婦進(jìn)行追蹤研究，發(fā)現(xiàn)正常孕婦隨周期的增加E2亦隨之增加，而有胎停育病史的孕婦E2隨著周期增加而呈下降趨勢，此項研究顯示E2的變化可以預(yù)測妊娠的結(jié)局。另有報道低水平的血清妊娠相關(guān)蛋白-A(PAPP-A)與胎停育密切相關(guān)[21]；瘦素具有調(diào)節(jié)生殖功能的作用，可能與胎停育有關(guān)[22-24]; 高胰島素血癥、高泌乳素血癥、甲狀腺功能失調(diào)等許多內(nèi)分泌疾病也與胎停育密切相關(guān)。有研究甚至發(fā)現(xiàn)在孕早期甲狀腺抗體雖為陰性，但如果促甲狀腺激素(TSH)高于2.5 mIU/L則流產(chǎn)概率幾乎會提高一倍[25]。受精卵在母體種植可視作是一種半同體異體移植,胚胎和母體間通過復(fù)雜而特殊的免疫關(guān)系,使母體產(chǎn)生免疫耐受,使胚胎不被排斥。國內(nèi)有研究提出，胎停育中有40%～60%與免疫因素有關(guān)[26]。李天賀等[27]通過篩查115例胎停育患者血清抗體研究，認(rèn)為體內(nèi)抗生殖免疫抗體的存在可能是胎停育的原因之一。

有研究顯示胎停育還與血型、流產(chǎn)次數(shù)、精神刺激、環(huán)境因素以及不良的生活習(xí)慣，如吸煙、被動吸煙和酗酒等，甚至孕前接受醫(yī)學(xué)檢查和咨詢都有關(guān)[28-29]。高濃度的鄰苯二甲酸酯更容易導(dǎo)致胎停育，而鄰苯二甲酸酯是一類廣泛應(yīng)用于驅(qū)蟲劑、頭發(fā)噴霧劑、指甲油等產(chǎn)品中的內(nèi)分泌干擾物[30]。有學(xué)者通過病例對照研究初步發(fā)現(xiàn)體育鍛煉、通風(fēng)、補(bǔ)充葉酸和較小工作壓力被確定為保護(hù)性因素，可預(yù)防稽留流產(chǎn)；而高齡懷孕是為稽留流產(chǎn)的危險因素[31]。一個包括5個回顧性研究、1個前瞻性研究以及一系列隊列研究，共30 000名女性的系統(tǒng)性回顧得到結(jié)論：流產(chǎn)的發(fā)生率與肥胖(BMI ≥28 or 30 kg/m2)有關(guān)[32]。

目前的治療手段是,據(jù)有停育史婦女的檢查結(jié)果給予針對性的干預(yù)，如口服雌激素、黃體酮或使用黃體酮針劑提高體內(nèi)黃體酮含量；對應(yīng)TORCH檢查結(jié)果的抗感染治療；對于體內(nèi)抗生殖免疫抗體可采用免疫抑制療法[33],但干預(yù)治療的有效率尚待進(jìn)一步觀測，染色體異常尚無有效治療方法而僅限于診斷。國外有研究在評估女性慢性子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率與復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，通過抗生素治療慢性子宮內(nèi)膜炎使復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)也有顯著改善[34]。Bonne等[35]通過一個10年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性的治療可防止復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)患者的下次妊娠不良結(jié)局的發(fā)生?？梢婎A(yù)防性治療對于胎停育再次發(fā)生的作用已經(jīng)引起了重視。

2 中醫(yī)學(xué)對胎停育的認(rèn)識

近年來，胎停育的研究主要集中在相關(guān)危險因素分析的病因?qū)W研究上。雖然這有助于從源頭上認(rèn)識胎停育的發(fā)病機(jī)制，但對于滿足日益迫切的臨床需要還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。而且除了那些可以發(fā)現(xiàn)病因的胎停育，尚有一部分原因不明，這就為防治胎停育的再次發(fā)生帶來了很大的困難。胎停育目前尚無療效確切的治療方法，中醫(yī)藥的治療手段和方法相對多樣化，且療效是顯著的。陳文伯教授以補(bǔ)腎益精生血法論治胎停育[36]，有根據(jù)妊娠不同時期辨證論治，分別對停育后、再次妊娠前、再次妊娠后患者采用相應(yīng)的治療方法[37]，均取得不錯療效。

中醫(yī)古籍中雖未有胎停育這一病名，但“胎漏”“胎死不下”“胎萎不長”等都體現(xiàn)了胎停育的臨床特點。巢元方在《諸病源候論》中提出：“漏胞者，謂妊娠數(shù)月，而經(jīng)水時下?！薄端貑柌C(jī)氣宜保命集》中首次以“胎漏”命名?！疤ノ婚L”是指胎兒在母體生長發(fā)育遲緩，但胎兒尚存活者，而“胎漏”“胎萎不長”的進(jìn)一步發(fā)展就可能發(fā)生胎停育，“胎死不下”即胎兒死于母腹中不能自行娩出者，也符合胎停育的臨床特點。

2.1病因病機(jī) 巢元方在《諸病源候論》中指出本病 “其母有疾以動胎”和“胎有不牢固”，表明妊娠疾病與母體和胎元這兩大方面有關(guān)?！杜普凇V嗣總論》提出:“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也。”《景岳全書·婦人規(guī)》中也有“父氣薄弱”導(dǎo)致胎元不固的描述，又涉及了父方因素。可以看出對于妊娠疾病，歷代醫(yī)家認(rèn)為與母體、胎元及父方這三方面的因素有關(guān)，這為系統(tǒng)全面的認(rèn)識和治療胎停育奠定了基礎(chǔ)。

其實，早在《難經(jīng)》中就有“腎藏精，主生殖，為胎孕之本”的認(rèn)識了。如《難經(jīng)·三十六難》曰:“腎兩者，非皆腎也。其左者為腎，右者為命門。命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也。男子以藏精，女子以系胞?！薄毒霸廊珪犯小胺踩焉镏?dāng)?shù)見墮胎者，必以氣脈虧損而然……況婦人腎以系胞，而腰為腎之府，故胎妊之婦最慮腰痛，痛甚則墜，不可不防?！比粝忍觳蛔?，后天調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，損傷腎氣，腎精虧虛，則沖任不固、胞脈不系而難以受孕或胎成不長。而《胎產(chǎn)秘書》中又有“稟賦不足，脾胃虛弱，是胎產(chǎn)諸疾的根本”之說。趙養(yǎng)葵則在《邯鄲遺稿·妊娠》中提出：“胎之莖系于脾，猶鐘之系于梁，棟柱不固，棟梁必?fù)?。”可見中醫(yī)多從脾腎二臟認(rèn)識胎停育。氣血充盛也是養(yǎng)胎的必要條件，朱丹溪在《格致余論》中稱“血氣虛損，不足榮養(yǎng)，其胎自墮。” 傅山在《傅青主女科·妊娠》云:“胎成于氣，亦攝于氣，盛則胎牢，氣衰則胎墮?！睔庋褰?jīng)絡(luò)而行，故沖任二脈與胞胎密切相關(guān)。武之望輯著《濟(jì)陰陽綱目·胎墮后為半產(chǎn)》中論半產(chǎn)“蓋由妊婦沖任氣虛，不能滋養(yǎng)于胎，胎氣不固”?！妒?jì)總錄》認(rèn)為“女子所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也”?！夺t(yī)宗金鑒》也有“若沖任二經(jīng)虛損，則胎不成實”的論述。沖脈是十二經(jīng)脈之海，十二經(jīng)脈氣血都?xì)w于沖脈，故稱沖為血海。一身陰脈總歸于任脈，同時婦女的妊娠又與任脈有關(guān)，故稱任主胞胎。故歷來關(guān)于妊娠方面的論述中不乏關(guān)于沖任這一部分的內(nèi)容。

宋代《婦人大全良方》廣泛論述胎動不安，其在病因病機(jī)部分詳述了情志與先兆流產(chǎn)的關(guān)系，突出孕期暢情志的重要性。過激的情感活動(緊張、焦慮、恐懼等)可以導(dǎo)致氣機(jī)紊亂、胎失涵養(yǎng)，從而影響導(dǎo)致或加重胎兒的發(fā)育?，F(xiàn)代也有研究通過醫(yī)院基礎(chǔ)病例對照的方法發(fā)現(xiàn)心理狀況(性格、情緒控制力等)是胎停育的主要危險因素，認(rèn)為急躁型性格的人具有很強(qiáng)的時間緊張感和競爭性，容易發(fā)生職業(yè)緊張型特征，易影響胚胎發(fā)育[38-39]。心理干預(yù)可改善患者悲觀、恐懼心理，提高療效，所以心理、情緒因素對于胎停育來說是一個較為重要的影響因素。

2.2中醫(yī)治療 歷來治療上就認(rèn)為若胎墮難留或胎死腹中，應(yīng)從速促其下胎。即所謂的“下胎以益母”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則通過藥物或手術(shù)促使胚胎的排出。張景岳在《婦人規(guī)·胎孕類》中首先提出動態(tài)觀察“腹痛、下血、腰酸、下墜”胎動不安四大癥狀的輕重變化，預(yù)測胚胎存活與否，以決定安胎抑或下胎，完善了妊娠病“治病與安胎并舉”和“下胎”兩大治則。現(xiàn)在通過B超就可以準(zhǔn)確判斷胚胎的存活與否。而中醫(yī)種子安胎法源遠(yuǎn)流長，故很多患者開始尋求中醫(yī)藥的幫助。有研究表明[40]，孕早期中藥安胎治療能有效改善先兆流產(chǎn)癥狀，提高患者血清β-HCG、P水平，起到維持妊娠，預(yù)防再發(fā)生流產(chǎn)或胎停育的作用。在具體治療方法上，多以傳統(tǒng)理論為依據(jù)，從脾腎、氣血、沖任入手，并兼調(diào)氣機(jī)、清血熱、理情志等不同治法。如《女科百問》提出曾有胎動不安之苦者，“可預(yù)服杜仲丸”，首創(chuàng)補(bǔ)腎安胎法以預(yù)防和治療先兆流產(chǎn)。傅山在《傅青主女科》中詳述安胎七法，創(chuàng)制多個安胎方，尤其是脾腎雙補(bǔ)的安奠二天湯(組成：人參、熟地、白術(shù)、山藥、山萸肉、炙甘草、杜仲、枸杞、扁豆)“補(bǔ)先后二天之腎與脾，正所以固胞胎之氣與血”，是治療脾腎虛弱所致的胎動不安的首選方藥，至今仍在臨床廣泛應(yīng)用。張錫純創(chuàng)制壽胎丸原治滑胎，張錫純在方義中說到男女生育皆賴腎臟，只要腎旺自能萌胎，故重用菟絲子補(bǔ)腎養(yǎng)精，輔以續(xù)斷、寄生、阿膠，諸藥合用，共奏脾腎雙補(bǔ)之功?，F(xiàn)在臨床上壽胎丸被廣泛應(yīng)用于腎虛型的胎漏、胎動不安、滑胎等疾病，如毓麟珠合壽胎丸治療胎停育(毓麟珠出自《景岳全書》，組成：人參、白術(shù)、茯苓、芍藥、川芎、炙甘草、當(dāng)歸、熟地、菟絲子、杜仲、鹿角霜、川椒)[41]；喬會秀等[36]在總結(jié)陳伯文教授治療胎停育經(jīng)驗，認(rèn)為胎停育病機(jī)為精血不足，沖任失滋，導(dǎo)致的胎失所養(yǎng)，胎元不固，采用補(bǔ)腎益精生血法論治胎停育，方擬桑寄生、川續(xù)斷補(bǔ)腎益精血，山藥、炒白術(shù)健脾生血，生黃芪補(bǔ)氣以生血，黃芩清熱安胎，取得滿意療效?！缎l(wèi)生家寶產(chǎn)科備要》中提出妊娠婦女特殊生理特點易致臟氣壅滯，故胎動不安，當(dāng)以“安胎順氣”為治。由于胎由母之氣血滋養(yǎng)，一旦氣血郁阻，導(dǎo)致胎動不安，胎元失養(yǎng)，則需要通過開郁順氣來安胎。元代朱丹溪提出了著名的養(yǎng)陰清熱學(xué)說，并把此學(xué)說也應(yīng)用于治療婦科疾病上，認(rèn)為黃芩、白術(shù)為安胎圣藥，至今臨床仍有指導(dǎo)意義?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰:“凡胎熱者，血易動，血動者，胎不安?！辈⒃凇秼D人規(guī)》中提出了保陰煎、涼胎飲、黃芩散等清熱涼血劑。《傅青主女科》指出：“夫血所以養(yǎng)胎也，溫和則胎受其益，太熱則胎受其損，如其熱久爍之，則胎兒在胎胞之中若有探湯之苦，難以存活，則必外越下奔，以避炎氣之逼迫，欲其胎之不墮也得乎？然則血蔭乎胎，則血必虛耗，血者陰也，虛則陽亢，亢則害矣。且血乃陰水所化，血曰蔭胎，取給刻不容緩，而火熾陰水不能速生以化血，所以陰虛火動，陰中無非火氣，血中亦無非血氣矣，兩火相合，焚逼兒胎，此胎所以下墜也?！庇醒芯吭鴮?85名先兆流產(chǎn)的住院患者進(jìn)行回顧性的中醫(yī)證候分析，結(jié)果提示血熱型占10.11%，提示血熱是一個不可忽視的因素[42]。

3 結(jié)合現(xiàn)代臨床，開拓防治思路

3.1治病與安胎并舉，整體調(diào)節(jié) 盡管胎停育發(fā)生的原因尚未明確，但這并不影響中醫(yī)的治療。中醫(yī)學(xué)注重整體和辨證論治的治療特色，決定了中醫(yī)治療手段往往跨越或忽略這些未知的致病因素，而直接針對母體整體的辨證結(jié)論進(jìn)行施治。中醫(yī)治療的原則是治病與安胎并舉，在孕前先治療母病，調(diào)理母體內(nèi)環(huán)境，使母體達(dá)到一個理想的孕前狀態(tài)，繼而促孕；孕后則以安胎為主。從古今文獻(xiàn)記載來看，補(bǔ)腎健脾法不但是安胎促孕的常用治法，而且療效確切。如張錫純創(chuàng)制壽胎丸治療滑胎和預(yù)防流產(chǎn)，流傳甚廣。通過中藥針灸等方法的干預(yù)，使婦女整體達(dá)到氣血充沛，陰陽調(diào)和的狀態(tài)，從而提高妊娠的成功率。

3.2防先于治，防控結(jié)合 避免及預(yù)防胎停育的發(fā)生是臨床治療胎停育的關(guān)鍵。孕前調(diào)整好母體的內(nèi)環(huán)境，使身體達(dá)到最佳狀態(tài)，從而有效地預(yù)防胎停育的發(fā)生。早在唐代孫思邈《備急千金要方》突出強(qiáng)調(diào)曾傷胎者要“預(yù)服”補(bǔ)胎湯，提出了防重于治的預(yù)防思想；《女科百問》也提出曾有胎動不安之苦者“可預(yù)服杜仲丸”，首創(chuàng)補(bǔ)腎安胎法以預(yù)防和治療先兆流產(chǎn)。現(xiàn)臨床有很大一部分患者屬于不明原因?qū)е碌奶ネＳ?，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般不予治療，根據(jù)身體狀況，一般3～6個月后又可再次備孕，可是臨床這部分患者中存在相當(dāng)一部分會再次發(fā)生胎停育。有學(xué)者認(rèn)為治療的關(guān)鍵在于孕前查明原因并“預(yù)培其損”，孕后及早安胎，并通過情志、飲食、起居等的日常調(diào)理防止胎停的再次發(fā)生[43]。

3.3中西結(jié)合，綜合診療 現(xiàn)代人由于生活習(xí)慣改變，特別是女子參與社會活動增多、多飲食辛辣炙煿之品、工作壓力增加等，都易導(dǎo)致機(jī)體陰陽乖違，氣血欠調(diào)，或虛實夾雜，或寒熱錯雜，或陽虛水停，或痰瘀互結(jié)，或肝熱脾寒等癥候發(fā)生。本病證候繁雜，中醫(yī)治法也應(yīng)隨證而變，如開郁順氣、養(yǎng)血清熱、養(yǎng)陰清熱、清上溫下、活血通竅等治法都可以靈活應(yīng)用，在助孕保胎治療中發(fā)揮作用。以保陰煎(《景岳全書》卷五十一，組成：生地，熟地，芍藥，山藥，川續(xù)斷，黃芩，黃柏，生甘草)為例，養(yǎng)腎陰與苦寒燥濕并舉，可用于血崩血淋，或月經(jīng)先期凡一切陰虛內(nèi)熱動血，及胎氣熱而不安，產(chǎn)婦淋瀝不止等證均可加減應(yīng)用。后人在此方基礎(chǔ)上合入《醫(yī)方集解》二至丸，名二至保陰煎，增強(qiáng)其養(yǎng)陰清熱的功效。這種保胎方法與臨床常見的溫陽補(bǔ)氣養(yǎng)血法有較大不同，依證施治，亦取得較好療效[44]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于胎停育的認(rèn)識尚存在許多的盲區(qū)，治療手段相對缺乏。發(fā)揮中西醫(yī)各自優(yōu)勢，在檢查手段上利用B超、血液檢測等進(jìn)行診斷、監(jiān)測，尋找可能的病因，治療上利用中醫(yī)藥孕前積極調(diào)理，孕后及早安胎、保胎，通過綜合的診療手段來治療胎停育是目前較為可行的方法。

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趙巖松，E-mail: zyscbn@163. com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.041

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1008-8849(2015)29-3300-04

2015-01-30