李良蘭，曾 鳴

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160)

循證護(hù)理模式在預(yù)防有創(chuàng)機(jī)械通氣患者非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用研究

李良蘭，曾 鳴

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160)

目的探討循證護(hù)理在預(yù)防有創(chuàng)機(jī)械通氣患者非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用效果。方法選擇在呼吸內(nèi)科、ICU、急診科收治的有創(chuàng)機(jī)械通氣患者374例，按照護(hù)理方式的不同分為2組，試驗(yàn)組194例采用循證護(hù)理模式，對照組180例采用常規(guī)護(hù)理模式，比較2組非計(jì)劃拔管發(fā)生率。結(jié)果試驗(yàn)組非計(jì)劃拔管發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論循證護(hù)理模式能有效降低有創(chuàng)機(jī)械通氣患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率。

循證護(hù)理模式；有創(chuàng)機(jī)械通氣；非計(jì)劃拔管

循證護(hù)理又稱實(shí)用護(hù)理,是指護(hù)理人員審慎、明確、明智地應(yīng)用最佳科學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床知識和經(jīng)驗(yàn)，參照患者的愿望，做出滿足患者需要的護(hù)理決策的過程[1]。機(jī)械通氣是幫助術(shù)后及危重患者順利度過危險(xiǎn)期的重要治療方法[2]，而有創(chuàng)機(jī)械通氣最常見并發(fā)癥是非計(jì)劃拔管[3]。非計(jì)劃拔管是指氣管導(dǎo)管意外脫落，或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將氣管插管拔除，其中包括醫(yī)療護(hù)理操作失當(dāng)[4]。Moons等[5]報(bào)道了包括氣管內(nèi)插管、氣管切開、胃管、導(dǎo)尿 管等總非計(jì)劃拔管發(fā)生率約為10%，范圍在2.8～20.6%。馮躍華[6]報(bào)道氣管插管

非計(jì)劃拔管發(fā)生率為2.1%。非計(jì)劃拔管會給搶救、治療和監(jiān)測等帶來不良影響，同時(shí)造成醫(yī)源性損傷，影響預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡。此外，還使得再插管率增加，增加院內(nèi)感染機(jī)會[7]。建立人工氣道后，其管理技術(shù)的高低直接影響到機(jī)械通氣治療的效果。目前，非計(jì)劃拔管已作為醫(yī)療護(hù)理不良事件納入院級管理，為了進(jìn)一步減少有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中非計(jì)劃拔管的發(fā)生，本研究對有創(chuàng)機(jī)械通氣患者實(shí)施循證護(hù)理,效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年1—12月因各種病因引起呼吸衰竭入住我院ICU、呼吸科、急診科等行氣管插管或氣管切開接呼吸機(jī)支持呼吸的患者374例，均接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，

患者或其家屬簽署有創(chuàng)機(jī)械通氣治療知情同意書。排除經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意的氣管插管拔除或者氣管切開拔除者，并剔除接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間<12h的患者。其中男246例，女128例，年齡(62±10)歲。將患者按護(hù)理方式的不同分為2組：對照組180例，男120例，女60例；年齡(61±10)歲。試驗(yàn)組194例，男126例，女68例；年齡(62±10)歲。2組性別、年齡、病情對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)護(hù)理模式。

1.2.2試驗(yàn)組 采用循證護(hù)理模式。

1.2.2.1建立循證體系 ①建立評審科研小組。主要由ICU、呼吸內(nèi)科、急診科、麻醉科和護(hù)理部等科室高級職稱的醫(yī)護(hù)人員組，人員職責(zé)為對科研證據(jù)的有效性和推廣性進(jìn)行評審。②建立循證護(hù)理小組。主要由護(hù)理人員組成，負(fù)責(zé)具體執(zhí)行循證護(hù)理試驗(yàn)方案。循證護(hù)理小組全體成員必須經(jīng)過循證護(hù)理專題學(xué)習(xí)，初步掌握循證護(hù)理方法，在得到高級職稱的醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可之后，方可參與執(zhí)行循證護(hù)理組試驗(yàn)。

1.2.2.2詢證護(hù)理計(jì)劃 ①確定問題。針對有創(chuàng)機(jī)械通氣患者非計(jì)劃拔管的發(fā)生，按照循證護(hù)理模式，根據(jù)患者的病情，患者及其家屬的需求，結(jié)合護(hù)士的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提出如下問題：有創(chuàng)機(jī)械通氣非計(jì)劃拔管的臨床表現(xiàn)和癥狀有哪些？非計(jì)劃拔管發(fā)生原因有哪些？如何治療和處理？如何預(yù)防？何做好患者及其家屬的健康教育？②循證支持。根據(jù)臨床護(hù)理工作中遇到的問題及患者表現(xiàn)、家屬提出的疑問,認(rèn)真查找相關(guān)的文獻(xiàn)資料,本研究主要通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等知名醫(yī)學(xué)網(wǎng)站查找專業(yè)的臨床數(shù)據(jù)與資料,并將搜集到的專業(yè)資料與病人個(gè)體差異及已經(jīng)掌握的知識對比分析,組織循證護(hù)理小組對證據(jù)進(jìn)行科學(xué)評價(jià)，制定科學(xué)的循證護(hù)理計(jì)劃，并按照計(jì)劃嚴(yán)格執(zhí)行。③循證觀察。觀察記錄患者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間，即從氣管插管或氣管切開建立至接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療結(jié)束的時(shí)間。觀察記錄患者帶管時(shí)間，即從有創(chuàng)機(jī)械通氣治療結(jié)束至拔除時(shí)間。應(yīng)用Portex監(jiān)測記錄ICP，1次/d。必要時(shí)應(yīng)用Portex對ICP進(jìn)行調(diào)整。觀察有無人工氣道并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、嗆咳、咽喉痛及拔管后聲音沙啞。觀察是否發(fā)生非計(jì)劃拔管，如有發(fā)生須調(diào)查分析發(fā)生的具體經(jīng)過和原因。

1.2.2.3循證護(hù)理措施 根據(jù)循證護(hù)理小組制定的預(yù)防有創(chuàng)機(jī)械通氣非計(jì)劃拔管的護(hù)理計(jì)劃，針對每位患者的個(gè)體差異，采取相應(yīng)的預(yù)防非計(jì)劃拔管護(hù)理措施。①對護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)化分層培訓(xùn)、分層管理、分層使用，全面提高護(hù)理技能。循證護(hù)理小組組織小組成員，制定各層級護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃和操作流程，對有關(guān)機(jī)械通氣的相關(guān)知識，進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，尤其是對N0～N2護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，內(nèi)容包括氣管插管患者的心理狀況、拔管風(fēng)險(xiǎn)評估方法、常見拔管原因、約束技巧、插管固定方法、與插管患者溝通和交流技巧、有效鎮(zhèn)靜方法、非計(jì)劃拔管對患者的傷害、發(fā)生非計(jì)劃拔管后應(yīng)急處理方案、人工氣道管理新進(jìn)展等，循證護(hù)理小組對各層級護(hù)士進(jìn)行分層級的理論和操作考核，根據(jù)考核結(jié)果持證上崗。②實(shí)行彈性排班，合理利用人力資源。我院部分科室(如ICU、RICU)實(shí)行每天12h、每周40h彈性排班制度，減少交接班環(huán)節(jié)，白班和夜班人員相當(dāng)，保證充足的人力資源，一旦突然同時(shí)收治較多(3～4個(gè)以上)重危患者和搶救患者，首先啟動(dòng)科內(nèi)調(diào)配程序，如遇大型災(zāi)害事故(8～10個(gè)以上)立即啟動(dòng)全院人力資源調(diào)配預(yù)案，應(yīng)急護(hù)士在15min之內(nèi)投入工作。責(zé)任護(hù)士充分評估所管床位患者的意識形態(tài)、鎮(zhèn)靜程度、心理狀況、約束情況做到心中有數(shù)，定時(shí)檢查插管深度、導(dǎo)管固定、氣管插管的氣囊情況、約束帶的有效性等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止患者的拔管行為或因固定不牢發(fā)生的脫管現(xiàn)象，確?；颊甙踩?。③做好患者及家屬的健康教育，加強(qiáng)情感交流。對于有意識的插管患者，護(hù)士應(yīng)盡一切辦法，如畫板、圖片、手勢、文字書寫，為患者提供有效的溝通交流渠道，特別是麻醉術(shù)后患者或搶救復(fù)蘇后神志漸清時(shí),因不能進(jìn)行語言交流，加之插管引起的各種不適，易出現(xiàn)煩躁緊張情緒，責(zé)任護(hù)士應(yīng)對患者講清插管的重要性，使其消除顧慮，安全渡過插管期。④合理使用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑，提高患者依從性。用以預(yù)防呼吸機(jī)拮抗減少呼吸機(jī)做功，減輕患者的不適感，可以對插管患者持續(xù)靜脈微量泵入鎮(zhèn)靜劑，對清醒及躁動(dòng)的患者夜間實(shí)行持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，將患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分控制在4～5分。⑤妥善固定，有效氣道管理。對經(jīng)口氣管插管患者使用氣管插管固定器和紗布墊；對經(jīng)鼻氣管插管患者用改良固定方法：利用寸帶向上、下、左、右4個(gè)方向拉緊，受力均衡，不易滑動(dòng)，且越拉越緊，患者因不耐插管引起頭部擺動(dòng)、牽拉時(shí)，氣管插管也不易移位或脫出；對氣管切開的患者采用氣管套管固定帶，由柔軟的邊綸布自作而成，中間夾一層海綿，帶子柔軟、寬度大，能起到保護(hù)患者頸部皮膚的作用；加強(qiáng)氣道管理。幫助患者取舒適臥位，每班觀察插管深度，聽診肺部呼吸音，適度濕化，按需吸痰，采用規(guī)范吸痰操作流程，選擇大小硬度合適、顏色透明的吸痰管，吸痰管過軟不利于插入，而過硬容易損失氣管黏膜，同時(shí)前端側(cè)孔可分散吸引負(fù)壓減少對氣管黏膜機(jī)械刺激，采用透明的吸痰管便于護(hù)士觀察痰液的性狀和黏稠度等，吸痰前給予定時(shí)翻身(1 次/3h)、叩背(10min/次) 及霧化吸入等護(hù)理，翻身時(shí)先擺正頭位再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體，并保證呼吸機(jī)管道有足夠的長度，避免過度牽拉。⑥氣囊的有效管理。氣囊需具有一定壓力才能很好地發(fā)揮固定導(dǎo)管和密閉氣道的作用，避免了口腔分泌物或胃內(nèi)容物進(jìn)入氣道而引起VAP等并發(fā)癥。理想的氣囊壓力應(yīng)是有效地封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，應(yīng)保持在在25～35cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。若氣囊壓力過高會引起氣道黏膜缺血、壞死，壓力過低則不能有效封閉氣囊與氣道間的間隙。傳統(tǒng)的護(hù)理常規(guī)要求每4h校正氣囊壓力1次，而中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會機(jī)械通氣指南建議每天檢測氣囊壓力3次，但有研究表明，臨床工作中每天調(diào)整3次氣囊壓力，難以使其維持在指南推薦的理想狀態(tài)。本著合理利用護(hù)理人力資源，科學(xué)安排氣囊壓力監(jiān)測間隔時(shí)間的原則，建議對建立人工氣道的患者每6h校正氣囊壓力1次。⑦準(zhǔn)確評估風(fēng)險(xiǎn)，有效約束肢體。責(zé)任護(hù)士要準(zhǔn)確評估患者的意識狀態(tài)、耐受程度及患者的性格特征, 對有拔管傾向的患者或曾有拔管經(jīng)歷及不配合治療的患者應(yīng)約束雙上肢。使用約束帶時(shí),應(yīng)與患者家屬簽署肢體約束知情同意書，隨時(shí)觀察其松緊度,使患者的手臂和手腕的活動(dòng)度盡量小,可在患者手掌心綁一大小適中的軟枕或給患者戴上厚軟手套。約束帶系于床緣位置，不要距頭部過近,盡量使患者的上肢處于伸直狀態(tài),系成死結(jié)。因?yàn)榍逍训幕颊邥鲃?dòng)將頭部抬起,如果不注意約束帶的位置及患者胳臂的屈伸狀態(tài),很容易出現(xiàn)患者拔管。

1.3觀察項(xiàng)目 觀察2組非計(jì)劃拔管發(fā)生例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組非計(jì)劃拔管8例，發(fā)生率1.7%；對照組非計(jì)劃拔管21例，發(fā)生率5.5%。2組非計(jì)劃拔管發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1循證護(hù)理科研評審小組的建立對文獻(xiàn)的篩選和質(zhì)量評價(jià)起著關(guān)鍵的作用 為保證循證實(shí)踐過程中新依據(jù)的證據(jù)科學(xué)和有效，至關(guān)重要的環(huán)節(jié)是對文獻(xiàn)檢索中查詢到的相關(guān)研究結(jié)論，專家意見及論斷進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和篩選，該過程即文獻(xiàn)質(zhì)量的嚴(yán)格評價(jià)[8]。我院成立的護(hù)理科研評審小組，對循證實(shí)踐的概念、方法、如何正確應(yīng)用循證實(shí)踐組織了專門的培訓(xùn)，對查詢到的各類文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)，確保正確的研究證據(jù)應(yīng)用到臨床。

3.2循證護(hù)理管理小組的建立規(guī)范了有創(chuàng)機(jī)械通氣的管理及質(zhì)量監(jiān)控，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)和提高 通過實(shí)施循證護(hù)理，有效地降低了有創(chuàng)機(jī)械通氣非計(jì)劃拔管率，提高了患者健康教育效果，提升了滿意度。本研究實(shí)施循證護(hù)理后，仍有3例非計(jì)劃拔管出現(xiàn)，因此，今后對有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者應(yīng)做好全面評估工作，加強(qiáng)臨床觀察及護(hù)理，注重系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，循證護(hù)理小組對有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，進(jìn)行定期的質(zhì)量監(jiān)控，當(dāng)發(fā)生UEX，按不良事件進(jìn)行分析、討論、規(guī)范管理，保證置管患者的安全，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)和提高。

3.3循證護(hù)理促進(jìn)了證據(jù)向臨床實(shí)踐場所轉(zhuǎn)化，改變了臨床護(hù)士的工作態(tài)度和工作行為 循證護(hù)理模式包括4個(gè)連續(xù)的過程[9]：循證問題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用。其以護(hù)理研究為依據(jù)，并與臨床實(shí)踐結(jié)合創(chuàng)定指南，改變了臨床護(hù)士以經(jīng)驗(yàn)和直覺為主的習(xí)慣和行為，使護(hù)理活動(dòng)由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，長期以來護(hù)理人員在經(jīng)驗(yàn)式的護(hù)理模式下,很少關(guān)心每天執(zhí)行的護(hù)理手段是否有科學(xué)依據(jù),而EBN的產(chǎn)生與發(fā)展,使護(hù)理真正成為一門以研究為基礎(chǔ)的專業(yè),來證明護(hù)理對健康保健的獨(dú)特貢獻(xiàn),并支持和鼓勵(lì)護(hù)理人員掌握科學(xué)的研究方法,深入研究專業(yè)急需解決的問題。護(hù)士在循證護(hù)理實(shí)踐中勢必會展現(xiàn)更多的理性思考,尋求更多的科學(xué)證據(jù),不斷地汲取最新知識,完善自身的知識結(jié)構(gòu),自覺學(xué)習(xí)和實(shí)踐循證護(hù)理[10]。所以，循證護(hù)理不僅是一種方法，更是一種理念，正逐步改變著護(hù)士的定勢思維習(xí)慣及行為，同時(shí)推動(dòng)著護(hù)理研究和?？谱o(hù)理建設(shè)的深化與發(fā)展。

3.4循證護(hù)理應(yīng)用在臨床護(hù)理管理中全面促進(jìn)了護(hù)理管理者的成長 在學(xué)習(xí)應(yīng)用循證護(hù)理的過程中，提高了護(hù)理管理人員的學(xué)習(xí)熱情、責(zé)任意識和管理能力。護(hù)理管理者在收集資料、整理信息、分析原因的過程中，激發(fā)了自身主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情，其分析問題、解決問題的能力得到全面的提高，對質(zhì)量缺陷問題的責(zé)任意識也隨之加強(qiáng)。通過制定改進(jìn)措施，完善護(hù)理流程，培訓(xùn)下級護(hù)士，評價(jià)護(hù)理效果，其業(yè)務(wù)知識水平和工作能力因此得到了不斷提高，護(hù)理安全及護(hù)理管理意識也不斷強(qiáng)化。

綜上所述，循證護(hù)理模式預(yù)防有創(chuàng)機(jī)械通氣患者非計(jì)劃拔管效果良好，對于提高有創(chuàng)機(jī)械通氣患者護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療護(hù)理不良事件，乃至減少醫(yī)患糾紛都有非常重要的意義。

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曾鳴，E-mail：rainsmile20@aliyun.com

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院資助項(xiàng)目(YJYB201406)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.036

R473.6

B

1008-8849(2015)29-3287-03

2015-01-10