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梗阻性膽汁淤積的診斷與治療

阿如漢1蘇秉忠2

作者單位：1 010050內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)（在讀研究生）；

2 010050內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

【提要】梗阻性膽汁淤積是消化內(nèi)科及肝膽外科較為常見的臨床問題，引起膽道系統(tǒng)梗阻的原因既有良性病變也有惡性病變，良性多由膽總管結(jié)石引起，惡性是由膽道或其他轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤導(dǎo)致的膽道梗阻。良性梗阻性膽汁淤積的診斷主要采取影像學(xué)方法，惡性梗阻性膽汁淤積起病隱匿，早期診斷率低，約50%的病人不能切除腫瘤而行姑息性治療，包括手術(shù)、ERCP及PTCD。本文通過在PUBMED及知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中查閱近年梗阻性膽汁淤積的診斷及治療進(jìn)展相關(guān)的文獻(xiàn)，對(duì)梗阻性黃疸，尤其惡性梗阻性黃疸的診斷及治療進(jìn)展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】梗阻性黃疸；診斷；治療；ERCP；PTCD

梗阻性膽汁淤積是由肝內(nèi)外膽管梗阻所引起的一種常見疾病，根據(jù)病因分為良性及惡性，良性者多繼發(fā)于膽總管結(jié)石、手術(shù)損傷、慢性胰腺炎等，惡性者為各種惡性腫瘤直接浸潤或壓迫肝內(nèi)外膽道所致的膽汁排出受阻，導(dǎo)致膽管擴(kuò)張，膽汁入血，進(jìn)而出現(xiàn)黃疸癥狀，且常為漸進(jìn)性黃疸。根據(jù)梗阻部位大致可分為肝內(nèi)梗阻性膽汁淤積和肝外梗阻性膽汁淤積。惡性梗阻性膽汁淤積好發(fā)于老年患者，男性多發(fā)，男女比例約1.6:1～1.8:1，其中位生存時(shí)間約3～10個(gè)月。惡性者大致可分為高位及低位膽道梗阻。高位膽道梗阻即肝門部膽管癌，低位膽道梗阻多由壺腹周圍惡性腫瘤引起的梗阻，包括膽總管下端癌、胰頭癌及壺腹癌等。根據(jù)以上分類，其診斷及治療方法也隨之不同。

一、診斷

1.影像學(xué)檢查

（1）B超：B超具有無創(chuàng)性、檢查費(fèi)用低且可用性、安全性高，但其診斷水準(zhǔn)與操作者的技術(shù)密切相關(guān)，在臨床上可作為梗阻性膽汁淤積的初篩檢查手段。Karki S等在文獻(xiàn)中指出B超診斷膽總管結(jié)石的敏感性為100%，特異性為89%，而診斷膽管癌的敏感性為98.78%，特異性為83.33%，并指出B超應(yīng)作為梗阻性黃疸的首選影像學(xué)診斷方法[1]。NICE 2014膽石病臨床指南中B超對(duì)于膽總管結(jié)石的診斷敏感性為60%～100%之間，特異性為34.3%～100%之間[2]。

（2）斷層掃描（CT）：CT密度分辨率較高，可清晰顯示管壁外壓迫性病變的結(jié)構(gòu)，對(duì)膽管外良、惡性病變的診斷尤為重要。CT在膽道惡性腫瘤的檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于B超，尤其在肝門部損害[3]。CT掃描在檢查肝外膽管癌的敏感性為40%～63%，肝門部惡性腫瘤的診斷CT動(dòng)脈期可達(dá)到100%的敏感性[4-6]。

（3）核磁共振（MRI）：MRI檢查具有多序列成像、無創(chuàng)、無電離輻射及不必用造影劑的優(yōu)點(diǎn)，MRI組織分辨率高，能夠直觀的觀察膽管擴(kuò)張形態(tài)、梗阻部位及梗阻端形態(tài)，有利于判斷梗阻性質(zhì)。MRI結(jié)合MRCP掃描對(duì)梗阻性膽汁淤積的定位、定性診斷較準(zhǔn)確，指南中MRCP診斷膽總管結(jié)石的敏感性及特異性分別為87.5%～94.7%，75.0%～94.4%[2]，“Diagnostic Accuracy of MRCP as Compared to Ultrasound/CT in Patients with Obstructive Jaundice”中指出MRCP在診斷良、惡性膽道梗阻的準(zhǔn)確性為98%，而CT在診斷良、惡性膽道梗阻的準(zhǔn)確性分別為82.86%、91.43%[7]。

（4）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：ERCP是診斷梗阻性膽汁淤積應(yīng)用最為廣泛的方法，不僅可以確定梗阻的性質(zhì)、部位和范圍，也可經(jīng)ERCP行組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)診斷。ERCP的診斷率因梗阻部位，范圍、形態(tài)以及操作者的熟練程度及經(jīng)驗(yàn)而不同。大量文獻(xiàn)指出ERCP在梗阻性黃疸的診斷，尤其惡性梗阻性黃疸的早期診斷及鑒別診斷優(yōu)于B超及CT檢查[8-10]。同時(shí)ERCP也可聯(lián)合多種輔助檢查以提高對(duì)梗阻性黃疸的診斷率，如IDUS/EUS、膽胰管鏡、多種成像技術(shù)及分子生物學(xué)檢測。膽胰管鏡適用于膽、胰管狹窄和導(dǎo)管病變時(shí)，具有更直觀、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)。NBI、AFI、EOCT及ISCM均可以提高梗阻性膽汁淤積的診斷率，也可提高區(qū)分良惡性梗阻的能力。ERCP下也可行多種常規(guī)活檢技術(shù)。石瑩，陳曉星等指出ERCP單純用于診斷已逐漸減少，有被MRCP及CT取代的可能[11]。余華等在文獻(xiàn)中指出ERCP對(duì)梗阻性膽汁淤積病因診斷符合率明顯高于MRCP。ERCP、MRCP對(duì)膽系結(jié)石所致梗阻性膽汁淤積診斷符合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>O．05）。ERCP對(duì)膽系結(jié)石以外的病因所致梗阻性膽汁淤積的診斷符合率明顯高于MRCP，并得出結(jié)論：在明確病因方面的作用，目前MRCP尚不能取代ERCP[12]。

（5）經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影（PTC）：PTC能清楚顯示膽道擴(kuò)張和梗阻末端的影像，可判斷梗阻的平面和初步確定梗阻的原因。Jung等的研究顯示梗阻性膽汁淤積患者在PTBD操作過程中或后行膽管內(nèi)鉗夾活檢的敏感性、特異性及準(zhǔn)確度分別為78.4%，100%和79.2%[13]。也有研究表明PTBD過程中行活組織檢查過程安全，且可以提高惡性膽道梗阻的診斷準(zhǔn)確度[14-15]。

（6）膽胰管內(nèi)超聲檢測（IDUS）/超聲內(nèi)鏡（EUS）：EUS適用于遠(yuǎn)端膽道梗阻患者，對(duì)于惡性梗阻性膽汁淤積的病因?qū)W診斷有較高的靈敏度和準(zhǔn)確性，在分辨良、惡性梗阻性膽汁淤積中具有重要意義。ERCP聯(lián)合IDUS對(duì)膽道疾病的診斷準(zhǔn)確度高于單純ERCP檢查，IDUS可作為ERC的補(bǔ)充診斷，且不會(huì)增加其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[16]，Meister等對(duì)397名行ERCP聯(lián)合IDUS的患有膽道狹窄的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)IDUS的敏感性、特異性及診斷準(zhǔn)確度分別為97.6%，98%和92%[17]。IDUS可明確梗阻性膽汁淤積是膽管本身疾病或?yàn)槟懲饧膊∫?，?duì)膽管癌的進(jìn)展、膽管狹窄程度作出判斷。多項(xiàng)研究已表明IDUS在評(píng)估不伴有腫塊的膽道狹窄中具有較高的敏感性和診斷準(zhǔn)確率，分別約為80%和90%[18-20]。

（7）分子影像診斷：分子影像學(xué)包括成像手段及特異性探針兩項(xiàng)技術(shù)。以同位素標(biāo)記作為探針的閃爍掃描法，如PET-CT、SPECT等為最常見的分子成像方法。一項(xiàng)123名懷疑膽管癌的病人的研究表明，PET-CT在局限性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（75.9%與60.9%）及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（88.3%與78.7%）的診斷準(zhǔn)確性高于CT，但在原發(fā)灶的診斷準(zhǔn)確性上與CT及MRI/ MRCP無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[21]。目前惡性梗阻性膽汁淤積探針的研究則相對(duì)困難，尚未見惡性梗阻性膽汁淤積特異性探針的報(bào)道。

2.非影像學(xué)檢查

（1）細(xì)胞及活組織檢查：脫落細(xì)胞檢查主要用于膽管本身的病變，可用來鑒別膽管良、惡性病變引起的梗阻性黃疸。脫落細(xì)胞檢查在診斷惡性膽道梗阻中的檢出率較低。Yagioka H等研究了214例惡性膽道狹窄病人，分別進(jìn)行膽汁脫落細(xì)胞、毛刷細(xì)胞和鉗夾活組織檢查。上述三種方式的敏感性分別為30%（28/93）、48%（62/130）和41%（47/114）[22]。毛刷細(xì)胞檢查可獲得大量有代表性的細(xì)胞，但其敏感性并不高，故大多情況下在行刷檢的同時(shí)行活組織檢查?！癈ompar

ison of brush and basket cytology in differential diagnosis of bile duct stricture at endoscopic retrograde cholangiopancreatography”中提出刷檢的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷準(zhǔn)確度分別為75.0%、100.0%、100.0%、66.7% 和83.3%[23]?；罱M織檢查操作簡單、安全、準(zhǔn)確率高、無嚴(yán)重并發(fā)癥，在行ERCP及PTCD的同時(shí)可以獲得病理診斷。Navaneethan U等人在有關(guān)毛刷細(xì)胞和管內(nèi)活組織檢查診斷惡性膽道梗阻的薈萃分析中指出毛刷細(xì)胞匯總敏感性及特異性為45%和99%，匯總診斷率為33.43%，管內(nèi)活組織檢查的匯總敏感性及特異性為48.1%和99.2%，匯總診斷率為43.18%，并且總結(jié)出即使同時(shí)應(yīng)用兩種方法只能提高其敏感性[24]。

（2）生化檢查：當(dāng)膽道阻塞時(shí)堿性磷酸酶（AKP）及膽紅素會(huì)升高，但對(duì)診斷良、惡性梗阻性黃疸價(jià)值不大。臨床中對(duì)于懷疑膽道惡性腫瘤的患者通常檢測CA-199及CEA。文獻(xiàn)指出CA-199高于37U/ml在膽道惡性腫瘤病人的診斷有約74%的敏感性，但其特異性及診斷準(zhǔn)確度極低[25-26]。CEA通常作為大腸腺癌的腫瘤標(biāo)志物，也有文獻(xiàn)指出CEA在膽管癌的診斷中有33%～68%的敏感性及79%～95%特異性[26]。

（3）基因診斷：近年研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌組織中存在多個(gè)異常表達(dá)的miRNA，其中某些miRNA在胰腺癌早期病變中即有異常的表達(dá)水平，故miRNA有望成為胰腺癌早期診斷的生物標(biāo)記物。Li L等的研究指出人類膽汁中胞外膜泡（EVs）的存在，且EVs含大量的miRNA，在膽管癌的診斷中得出67%的敏感性及96%的特異性，總結(jié)此法即穩(wěn)定又有可重復(fù)性，具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值[27]。馬懷源，李肖等提出K-ras基因突變?cè)\斷技術(shù)的研究有望改善早期惡性梗阻性黃疸低診斷率的現(xiàn)狀[28]，Kim YS等對(duì)119名惡性梗阻性膽汁淤積患者行ERCP下毛刷細(xì)胞學(xué)檢查，并對(duì)其中97人加做了P53 和K-ras染色，P53染色的敏感性為88.2%，K-ras染色的敏感性為84.0%，得出細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合P53染色可以提高對(duì)惡性梗阻性黃疸的診斷準(zhǔn)確度，而K-ras則不能[29]。

二、治療

1. ERCP

常用于膽總管結(jié)石的治療。對(duì)于不能手術(shù)根治的惡性梗阻性膽汁淤積的患者，可明顯延長生存時(shí)間、提高生存質(zhì)量。其創(chuàng)傷小，易于被患者接受，可以滿足不同經(jīng)濟(jì)條件的患者，并且可以重復(fù)多次操作，能夠達(dá)到有效減黃、減壓的目的。ERCP + EST使膽道失去括約肌作用，膽道內(nèi)壓力降低，有助于膽汁的引流，是有效解除膽總管下段梗阻的措施。EPBD與EST適應(yīng)癥相同，尤其適用于年輕患者、需保留膽道括約肌功能者及EST術(shù)高位患者。EST困難者行EPBD術(shù)，能有效地鈍性切開乳頭，并行較大結(jié)石的取石或碎石取石術(shù)，同時(shí)可明顯減少出血、穿孔等并發(fā)癥。ENBD為膽道梗阻減黃的主要手段之一，ENBD引流時(shí)間不宜過長，一般控制在1周以內(nèi)，以免大量膽汁丟失。ERCP下行膽道支架植入術(shù)是惡性梗阻性黃疸的主要減黃、減壓方式。膽道支架根據(jù)材質(zhì)可分為塑料支架及金屬支架兩種，一般認(rèn)為塑料支架多用于短期引流，如膽道良性狹窄及惡性梗阻的術(shù)前減黃，金屬支架適用于長期引流的患者，如失去手術(shù)機(jī)會(huì)的惡性梗阻性黃疸患者。Soderlund C等研究指出比起塑料支架3～4個(gè)月的通暢時(shí)間，金屬支架的通暢時(shí)間可達(dá)9～12個(gè)月，但兩者的生存時(shí)間差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但金屬支架可明顯延長支架開放時(shí)間，減少抗生素的使用、ERCP的次數(shù)，縮短住院天數(shù)，降低最終的醫(yī)療費(fèi)用等[30]。Kaassis M等指出對(duì)于已失去手術(shù)機(jī)會(huì)的惡性膽道梗阻，尤其沒有肝轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)生存時(shí)間較長（3～6個(gè)月）的病人，金屬支架有著良好的經(jīng)濟(jì)-效益比[31]。Kida M等指出覆膜金屬支架移位后再次植入術(shù)相對(duì)于其他類型支架較簡單，且無明顯并發(fā)癥，二次支架的通暢率及時(shí)間與原始支架類似。為了改善惡性梗阻性膽汁淤積患者的生活質(zhì)量，由于覆膜金屬支架的可移位性及其支架通暢時(shí)間較長，建議應(yīng)用覆膜金屬支架，即使非覆膜金屬支架的通暢時(shí)間與前者類似[32]。王翀等的研究指出膽管癌的姑息性減黃治療手段當(dāng)中，介入支架置人內(nèi)引流術(shù)在住院時(shí)間和術(shù)后生存期上要優(yōu)于開腹膽道旁路手術(shù)。在不同介入方式當(dāng)中，首選經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架置人術(shù)[33]。

2. PTCD

PTCD在臨床上多用于晚期惡性梗阻性黃疸病人的生命延長，且多用于無法進(jìn)行ERCP的惡性梗阻性膽汁淤積患者或ERCP失敗后。目前臨床上采用彩超引導(dǎo)下PTCD，在彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，肝內(nèi)擴(kuò)張膽管及血管顯示清晰，具有操作簡便，無輻射、療效確切、穿刺成功率高及并發(fā)癥少的特點(diǎn)，對(duì)治療惡性梗阻性膽汁淤積具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。但也有文獻(xiàn)中指出雖然采用超聲介導(dǎo)的PTCD可以選擇較為理想的靶膽管，但穿刺時(shí)仍存在一定的盲目性，PTCD置入支架時(shí)膽漏、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，當(dāng)支架再堵塞后ERCP途徑更換、疏通或再放置支架較PTCD途徑更容易[34]。PTBS也是一種有效治療惡性梗阻性膽汁淤積的方法。Bai AG等研究表明惡性梗阻性膽汁淤積的治療中PTBS的短期療效及長期療效均優(yōu)于PTBD[35]。Khashab MA等指出對(duì)ERCP失敗的病人而言，PTCD較EGBD總花費(fèi)更高，且再次介入率明顯高于EGBD[36]。PTCD減黃效果切確，但大量丟失膽汁易并發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，且患者日常生活、行動(dòng)不便，臨床應(yīng)用受到一定的限制。目前PTCD主要用于術(shù)前減壓、減黃以及其他療法不成功后的替代療法[33]。由于PTCD不能降低手術(shù)死亡率，且可引起血性或膽汁性腹膜炎，因此對(duì)于術(shù)前是否常規(guī)應(yīng)用此法減黃，目前尚有爭議。

3.外科治療

對(duì)于膽總管結(jié)石引起的黃疸通常采取膽囊切除、膽總管切開取石及T管引流術(shù)。惡性梗阻性膽汁淤積的手術(shù)治療大致分為根治性手術(shù)及姑息治療。惡性梗阻性膽汁淤積患者大部分為年齡較大、梗阻時(shí)間較長、腫瘤侵犯較廣，已失去根治手術(shù)機(jī)會(huì)，為解除黃疸、延長生存期、改善生活質(zhì)量，宜行姑息性手術(shù)治療。與介入治療相比手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較慢，住院時(shí)間普遍比介入術(shù)后病人要長，且術(shù)后并發(fā)癥較重。王翀等人對(duì)膽道旁路手術(shù)及介入手術(shù)兩組病人多種因素進(jìn)行比較，選擇膽道旁路手術(shù)組病人的術(shù)后生存時(shí)間普遍短于介入組[33]。梁君蓉等對(duì)惡性膽道梗阻的手術(shù)與ERCP臨床療效及安全性進(jìn)行比較，指出兩者療效相當(dāng)，ERCP術(shù)后并發(fā)癥少、肝功能恢復(fù)快[37]。

三、結(jié)論

綜上所述，良性梗阻性黃疸的診斷多采取MRCP及ERCP等影像學(xué)診斷，其治療方式為手術(shù)治療或ERCP，ERCP更適用于肝外膽管良性狹窄。對(duì)于惡性梗阻性膽汁淤積，需要結(jié)合影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢測提高其早期診斷率。B超、CT及MRI可同時(shí)確定膽管內(nèi)、外病變，MRCP、ERCP可定位、定性，ERCP結(jié)合IDUS及活檢可提高診斷率。手術(shù)治療、ERCP、PTCD均能解除惡性膽道梗阻，緩解癥狀，三者遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，但手術(shù)治療創(chuàng)傷大，恢復(fù)較慢，住院時(shí)間普遍比介入術(shù)后病人要長，且術(shù)后并發(fā)癥較重。PTCD與ERCP均為安全有效的姑息性治療措施，PTCD丟失大量膽汁，容易并發(fā)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，ERCP操作性好，患者易于接受，可以滿足不同經(jīng)濟(jì)條件的患者有較好的治療效果，可作為失去手術(shù)機(jī)會(huì)惡性梗阻性膽汁淤積患者的首選治療方式。

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（本文編輯：崔曉丙）

·綜述·

收稿日期：（2015-07-14）

DOI：10.3969/j.issn.1672-2159.2015.05.037

通訊作者：蘇秉忠，E-mail：shubz@sina.com