潘翠環(huán) 方 杰 陳 艷

隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展需要，國(guó)家和政府表示出對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)科發(fā)展的大力投入和重視?！毒C合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和指南》的出臺(tái)，以及分層分階段的康復(fù)體系構(gòu)建，為康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展迎來(lái)了大好時(shí)光。當(dāng)前除三甲醫(yī)院加大對(duì)康復(fù)學(xué)科的建設(shè)外，許多二甲醫(yī)院也紛紛轉(zhuǎn)型為以康復(fù)發(fā)展為主要方向的醫(yī)院，此外一些民營(yíng)康復(fù)醫(yī)院也開(kāi)始崛起。然而康復(fù)的患者大多年老、基礎(chǔ)疾病較多、臥床時(shí)間較長(zhǎng);執(zhí)行康復(fù)治療的治療師基本是理學(xué)學(xué)士學(xué)位，臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)較薄弱，這樣就給康復(fù)醫(yī)療過(guò)程埋下了隱患和風(fēng)險(xiǎn)。2004 年10 月，世界衛(wèi)生組織宣布成立“患者安全世界聯(lián)盟”，旨在減少因安全問(wèn)題導(dǎo)致的疾病、傷害和死亡。世界各國(guó)均對(duì)患者安全問(wèn)題進(jìn)行了調(diào)查干預(yù)，并制定了相應(yīng)的策略，給中國(guó)醫(yī)院患者安全管理帶來(lái)啟迪［1］。三級(jí)甲等醫(yī)院定位于早期、急危重癥的康復(fù)，安全是每一位患者和家屬的基本要求，也是醫(yī)院或科室穩(wěn)定發(fā)展的基石，因此在康復(fù)醫(yī)學(xué)科建立一套規(guī)范的安全管理流程和意外事件的應(yīng)對(duì)措施刻不容緩。下面就我科住院病房開(kāi)設(shè)至今的意外事件以及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行闡述。

1 我院康復(fù)科住院患者常見(jiàn)急重癥發(fā)生情況

采用回顧性調(diào)查的方法，對(duì)2014 ～2015 年度廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者中發(fā)生急重癥事件及其原因進(jìn)行調(diào)查分析。所有患者均在獲得緊急救治后轉(zhuǎn)相應(yīng)?？苹蛑匕YICU 繼續(xù)治療，救治成功率100%。所調(diào)查的794 名患者中，住院時(shí)并發(fā)的各類急重癥患者共25 例，急重癥總發(fā)生率為3.15%，見(jiàn)表1。

2 康復(fù)科住院患者急重癥原因及影響因素分析

并發(fā)上述急重癥主要原因包括:患者高齡、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、長(zhǎng)期臥床、相應(yīng)?？莆丛缙趯?duì)并發(fā)癥進(jìn)行規(guī)范化治療、康復(fù)治療管理不到位、康復(fù)護(hù)理與宣教不足等。

2.1 患者自身因素

康復(fù)醫(yī)學(xué)科以收治神經(jīng)系統(tǒng)疾病及肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病所導(dǎo)致的功能障礙患者為主，患者常具有高齡、長(zhǎng)期臥床、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜等問(wèn)題?？祻?fù)科高齡患者，常伴隨多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、心功能不全、腎功能不全等，且基礎(chǔ)疾病復(fù)雜?；颊咧w運(yùn)動(dòng)功能受限，臥床時(shí)間較長(zhǎng)易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松［3］、深靜脈血栓［4］形成、心肺功能下降等并發(fā)癥。

有些患者及家屬對(duì)醫(yī)療工作的期望值過(guò)高［5］，存在對(duì)康復(fù)的誤解。患者錯(cuò)誤地認(rèn)為康復(fù)就是治愈，只要來(lái)到醫(yī)院康復(fù)，就可以將自己由于疾病或功能障礙產(chǎn)生的后果消除，患者對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)不了解導(dǎo)致其不配合治療。護(hù)工、家屬未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)患者進(jìn)行錯(cuò)誤操作可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如不正確擺放體位，造成患者肩關(guān)節(jié)脫位、肌痙攣加重、踝關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥;對(duì)患者進(jìn)行不規(guī)范的體位轉(zhuǎn)移、強(qiáng)行搬推，造成患者關(guān)節(jié)脫位、肌腱斷裂、骨折;燙傷、壓瘡形成等，這些都是可能造成院內(nèi)不良事件及風(fēng)險(xiǎn)的潛在因素。

2.2 醫(yī)院內(nèi)因素

康復(fù)科患者因?yàn)楸旧砉δ苷系K的特殊性，無(wú)法像其他普通內(nèi)外科疾病患者在短期內(nèi)痊愈出院或進(jìn)行門診治療。康復(fù)科患者住院康復(fù)周期較長(zhǎng)，從疾病急性期康復(fù)介入開(kāi)始，至轉(zhuǎn)診至下級(jí)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院鞏固治療，一般需要3 ～6 個(gè)月或更長(zhǎng)甚至終生。如此長(zhǎng)時(shí)間的醫(yī)院內(nèi)康復(fù)就難免存在醫(yī)療安全和隱患，如院內(nèi)感染、院內(nèi)跌倒及醫(yī)療差錯(cuò)或意外等風(fēng)險(xiǎn)?？祻?fù)科在許多醫(yī)院內(nèi)仍屬于年輕科室，早期病源不足，有時(shí)會(huì)存在跨科收住患者的情況，盡管跨科收治某種程度上可以解決床位利用率問(wèn)題或使醫(yī)院床位資源得到最大優(yōu)化，但非?？频幕颊吖芾泶嬖谠S多安全隱患［6］。

2.3 醫(yī)務(wù)人員因素

康復(fù)科患者住院期間有大量時(shí)間在治療室接受康復(fù)治療，國(guó)內(nèi)治療師多數(shù)為康復(fù)治療學(xué)或護(hù)理大專、本科學(xué)歷，臨床醫(yī)學(xué)相對(duì)薄弱，觀察病情變化、臨床應(yīng)變能力欠缺，一旦患者出現(xiàn)病情變化，與患者接觸的治療人員無(wú)法及時(shí)準(zhǔn)確判斷病情或做出相應(yīng)的急救處理。

康復(fù)病區(qū)的患者多為老年人，基礎(chǔ)疾病較多，病情具有多發(fā)性、隱匿性、復(fù)雜性和多變性。由于康復(fù)相對(duì)于其他臨床學(xué)科來(lái)說(shuō)仍是一個(gè)年輕的專業(yè)，在醫(yī)療質(zhì)量控制、管理流程和操作規(guī)范等方面仍然存在一些欠缺，如康復(fù)醫(yī)療文件的書寫和記錄不全面、不規(guī)范，未能很好反映患者的康復(fù)問(wèn)題，病歷中未能很好反映三級(jí)查房?jī)?nèi)容;管床醫(yī)生工作欠細(xì)致，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的臨床問(wèn)題，并及時(shí)調(diào)整治療策略;管床醫(yī)生與治療師缺少溝通，對(duì)患者治療情況不了解，不能及時(shí)記錄患者的康復(fù)療效及問(wèn)題;值班醫(yī)師對(duì)重危病人缺少主動(dòng)巡查，只有在患者家屬提出要求時(shí)才探查病情，易喪失最佳搶救時(shí)機(jī);為追求檔次盲目開(kāi)展新技術(shù)，增加安全隱患［7］。

2.4 治療環(huán)境因素

康復(fù)治療區(qū)域主要以進(jìn)行康復(fù)治療為主，如物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)吞咽治療等，大部分康復(fù)治療場(chǎng)地僅配備有血壓計(jì)，沒(méi)有完善搶救設(shè)備，如急救藥品，吸氧、吸痰、除顫、監(jiān)護(hù)等設(shè)備。如果患者在接受康復(fù)治療時(shí)突發(fā)急性心血管事件、癲癇、窒息等情況，無(wú)法及時(shí)搶救從而延誤病情。

2.5 應(yīng)急流程因素

因康復(fù)科收治大多數(shù)是穩(wěn)定期或慢性期患者，在入院前，臨床診斷及治療方案已基本明確，但由于患者自身病情的復(fù)雜性，住院過(guò)程中存在疾病復(fù)發(fā)及并發(fā)其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而康復(fù)科醫(yī)生、護(hù)士及治療師對(duì)各種內(nèi)外科疾病的急救流程欠熟練，導(dǎo)致?lián)尵确止げ幻鞔_從而影響救治效率。

3 康復(fù)科住院患者急重癥應(yīng)急流程的思考

3.1 早期康復(fù)中突發(fā)急危重癥的應(yīng)對(duì)

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，康復(fù)治療已經(jīng)不僅針對(duì)一些慢性期的患者，在越來(lái)越多的綜合醫(yī)院中，康復(fù)醫(yī)學(xué)已經(jīng)向多學(xué)科進(jìn)行滲透，為急性期疾病患者提供及時(shí)的康復(fù)治療，盡可能減少患者并發(fā)癥，提高患者的功能預(yù)后，減少住院時(shí)間，縮短疾病恢復(fù)進(jìn)程。如在神經(jīng)科、ICU、心血管科、骨科等一些收治急重癥患者的學(xué)科內(nèi)，提供早期的床邊康復(fù)或離床康復(fù)，減少因長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。在針對(duì)急性期或危重癥患者進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，需要熟練掌握對(duì)一些異常生命體征及其風(fēng)險(xiǎn)的判斷能力和應(yīng)急處理能力。這就需要在日常的培訓(xùn)中，不斷強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和常規(guī)急救能力。盡管康復(fù)治療師無(wú)法下達(dá)藥物或手術(shù)醫(yī)囑，但在日常培訓(xùn)中必須熟練掌握一般病情或生命體征的判斷能力、心肺復(fù)蘇操作、應(yīng)急搶救流程等，能夠在第一時(shí)間及時(shí)針對(duì)患者發(fā)生的病情變化進(jìn)行正確的判斷和恰當(dāng)?shù)奶幹?，為后續(xù)的搶救和醫(yī)療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。

3.2 康復(fù)病區(qū)突發(fā)危重癥的應(yīng)對(duì)

康復(fù)病區(qū)收治的患者大多數(shù)是穩(wěn)定期或慢性期遺留功能障礙的人群，患者住院期間存在以下風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)功能障礙患者，在日常生活、護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練中可能存在跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn);長(zhǎng)期制動(dòng)臥床患者可能出現(xiàn)深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥;吞咽功能障礙患者極易出現(xiàn)誤吸、嗆咳甚至呼吸道阻塞，導(dǎo)致窒息缺氧;運(yùn)動(dòng)功能相對(duì)較好，但認(rèn)知功能障礙的患者存在走失等的意外風(fēng)險(xiǎn);老年患者存在病情的多樣性和復(fù)雜性，在康復(fù)治療區(qū)域進(jìn)行治療時(shí)可能發(fā)生病情變化、基礎(chǔ)病再發(fā)等不良事件。因此，康復(fù)科內(nèi)的急危重癥搶救流程的設(shè)置及培訓(xùn)十分重要。我們總結(jié)出了上述問(wèn)題進(jìn)行了思考，針對(duì)康復(fù)病區(qū)的突發(fā)危重癥應(yīng)急問(wèn)題提出如下解決方案。

3.2.1 加強(qiáng)人員培訓(xùn)

請(qǐng)相關(guān)學(xué)科對(duì)康復(fù)科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)(心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等)，培訓(xùn)后進(jìn)行不定期考查;請(qǐng)麻醉科給予插管培訓(xùn);康復(fù)科內(nèi)每周一次進(jìn)行專業(yè)以及急救技能學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行心肺復(fù)蘇技能考核。在康復(fù)治療場(chǎng)地，增加吸氧、負(fù)壓吸痰、呼吸球囊等各種急救藥物配備。

3.2.2 嚴(yán)格醫(yī)生工作

醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的基本情況，分析其基礎(chǔ)疾病和風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)及時(shí)地應(yīng)用輔助檢查，評(píng)估了解患者的用藥進(jìn)食的情況，認(rèn)真細(xì)致的觀察患者生命體征，詳細(xì)書寫治療醫(yī)囑;及時(shí)與治療師溝通，共同制定治療方案，監(jiān)督治療過(guò)程;定期進(jìn)行各種急救技能的培訓(xùn)和考核。

3.2.3 培養(yǎng)治療師臨床知識(shí)

在本科人才培養(yǎng)計(jì)劃中，加強(qiáng)對(duì)臨床學(xué)科的課程設(shè)置，尤其是病理生理、診斷學(xué)基礎(chǔ)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、急診醫(yī)學(xué);實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)增加臨床科室的輪轉(zhuǎn)2 ～4 周;對(duì)現(xiàn)有的治療師進(jìn)行各種急救技能的培訓(xùn)和考核，提高治療師對(duì)急危重癥的判斷及搶救能力。

3.2.4 完善科室管理，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制

科室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)、治療師長(zhǎng)和業(yè)務(wù)骨干為主的風(fēng)險(xiǎn)管理小組，制定風(fēng)險(xiǎn)防范措施，完善各項(xiàng)操作流程，查找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制作詳細(xì)可行的各種急癥的急救流程，并形成規(guī)章制度，一旦發(fā)生緊急情況，立即啟動(dòng)應(yīng)對(duì)，同時(shí)報(bào)告給醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部門及邀請(qǐng)相關(guān)部門參與救治工作;風(fēng)險(xiǎn)管理小組定期召開(kāi)會(huì)議，對(duì)患者病情進(jìn)行交流，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患。

3.2.5 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)防范能力及安全預(yù)見(jiàn)性評(píng)估能力

風(fēng)險(xiǎn)管理的首要問(wèn)題是能夠識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)并防范于未然，通過(guò)對(duì)既往病區(qū)內(nèi)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行案例分析，分析風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因、細(xì)節(jié)及處理流程，不斷地吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高自己的防范意識(shí)。除醫(yī)療業(yè)務(wù)知識(shí)外，也需要對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)進(jìn)行學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，有效地保護(hù)患者及醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益。

3.2.6 協(xié)同合作，改善溝通機(jī)制

患者院內(nèi)安全的早期預(yù)警機(jī)識(shí)別離不開(kāi)醫(yī)護(hù)人員及患者家屬及陪護(hù)的協(xié)同合作。因此，要對(duì)一些臨床病情較重或基礎(chǔ)疾病較多的患者重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)療安全與日常巡視陪護(hù)工作。在衛(wèi)生行政人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)務(wù)人員和管理人員中提倡尊重患者、家屬和陪護(hù)人員的理念，鼓勵(lì)及支持患者及其家屬參與醫(yī)療決策，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者、家屬協(xié)作溝通，在醫(yī)療服務(wù)設(shè)計(jì)、提供和評(píng)估等方面的合作，形成普適性的患者安全文化，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)以外人員的積極性，使其參與到醫(yī)院內(nèi)的患者安全管理中［8］。

3.3 康復(fù)科不良事件報(bào)告機(jī)制

患者就醫(yī)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，涉及眾多環(huán)節(jié)，尤其在康復(fù)醫(yī)學(xué)科中，醫(yī)生、護(hù)士、治療師、陪護(hù)、運(yùn)送員，都參與到每天的醫(yī)療或日常活動(dòng)中，存在著許多危及患者安全的隱患。因此建立良好的醫(yī)療不良事件的報(bào)告制度及其重要。不良事件報(bào)告系統(tǒng)和應(yīng)急備案的建立，目的為發(fā)現(xiàn)、分析整個(gè)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中存在的安全隱患，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)容易引起不良事件或者個(gè)人差錯(cuò)影響整個(gè)醫(yī)療行為的不良因素。每一個(gè)角色的人員都應(yīng)當(dāng)從保護(hù)患者安全的角度出發(fā)，主動(dòng)報(bào)告日常工作中發(fā)現(xiàn)的各種安全隱患和不良事件，盡量避免出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)和事故。目前國(guó)外以及香港等地區(qū)已經(jīng)逐漸建立起了完善的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，用于預(yù)防不良事件的發(fā)生，并可以在發(fā)生后進(jìn)行及時(shí)的處理和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，但國(guó)內(nèi)該方面的發(fā)展尚不成熟，尤其康復(fù)醫(yī)學(xué)科中的患者大多數(shù)為存在功能障礙的老人，整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中出現(xiàn)不良事件的發(fā)生率也較高，如跌倒、燙傷、窒息等。因此，我們應(yīng)當(dāng)建立完善的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，在做好急危重癥的的應(yīng)急處理后，應(yīng)對(duì)事件的整個(gè)過(guò)程做出總結(jié)和分析，減少再發(fā)的可能性［9-10］。

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