李明國(guó)，王 振，王施廣，李亞偉，王養(yǎng)民

(1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730030；2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730050)

·臨床研究·

兒童睪丸扭轉(zhuǎn)的早期鑒別診療

李明國(guó)1，王 振1，王施廣2，李亞偉1，王養(yǎng)民2

(1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730030；2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730050)

目的 探討兒童睪丸扭轉(zhuǎn)的鑒別診療方法。方法 回顧性分析2006～2014年因睪丸扭轉(zhuǎn)在我科接受手術(shù)治療84例兒童患者的臨床資料，總結(jié)兒童睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床診斷及治療方法。結(jié)果 84例患兒中，睪丸或腹部疼痛72例(86%)，提睪肌反射消失69例(82%)，陰囊水腫68例(81%)。經(jīng)急診多普勒超聲檢查可見(jiàn)腫大、缺血的睪丸患者72例，術(shù)中確診12例。因睪丸壞死行睪丸切除術(shù)29例(35%)，術(shù)后睪丸保留55例(65%)。結(jié)論 對(duì)于睪丸或腹部疼痛、提睪肌反射消失或陰囊水腫的兒童及青少年患者，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者外生殖器進(jìn)行仔細(xì)檢查，借助超聲檢查或陰囊探查術(shù)進(jìn)行確診，并及時(shí)手術(shù)，盡量避免睪丸扭轉(zhuǎn)漏診或誤診的發(fā)生。

睪丸扭轉(zhuǎn)；鑒別診斷；治療；腹痛；睪丸疼痛

睪丸扭轉(zhuǎn)為泌尿外科急癥之一，必須與其他可引起睪丸疼痛的疾病相鑒別，診斷不明及處理不當(dāng)可能導(dǎo)致睪丸壞死而切除[1-6]。1～25歲男性睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率為4.5/105[1]。睪丸扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于任何年齡，以年輕男性最為多見(jiàn)，其中<1歲和13～16歲為兩個(gè)高發(fā)年齡段[2]。體格檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)陰囊紅腫，觸及睪丸腫大、柔軟，以橫位位于陰囊內(nèi)，患側(cè)睪丸提睪肌反射消失，抬高陰囊疼痛無(wú)緩解。此外，患者還可能伴有發(fā)熱癥狀，睪丸疼痛伴發(fā)熱癥狀，極易誤診為急性附睪炎[1,4-5]。然而，并非所有睪丸扭轉(zhuǎn)患者均表現(xiàn)為急性發(fā)作的陰囊疼痛，一些病例最初是以下腹部或腹股溝疼痛為主，經(jīng)數(shù)小時(shí)后疼痛才轉(zhuǎn)移至陰囊。如果這一臨床表現(xiàn)未被及時(shí)察覺(jué)，極易錯(cuò)過(guò)疼痛開始出現(xiàn)后的“黃金6 h”，進(jìn)而導(dǎo)致睪丸切除。這也是為何男性患者伴下腹部疼痛時(shí)必須檢查睪丸，以排除睪丸扭轉(zhuǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究回顧性分析2006～2014年因睪丸扭轉(zhuǎn)在我科接受手術(shù)治療84例兒童患者的臨床資料，其中，初始僅表現(xiàn)腹部疼痛無(wú)睪丸疼痛9例。患兒年齡3～17歲，中位年齡13歲。睪丸保留組55例，睪丸切除組29例。

1.2 方法 睪丸扭轉(zhuǎn)主要通過(guò)臨床診斷，并經(jīng)過(guò)多普勒超聲及術(shù)中陰囊探查確診。所有患者入院后均急診手術(shù)行睪丸復(fù)位術(shù)，如一側(cè)睪丸已切除，應(yīng)固定對(duì)側(cè)睪丸，防止再度發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)；如睪丸已變黑，以浸透溫鹽水的紗布將睪丸包繞至少5 min，觀察顏色變化，若睪丸顏色未發(fā)生變化且未見(jiàn)鮮紅血液，則行睪丸切除術(shù)。

2 結(jié) 果

84例因睪丸扭轉(zhuǎn)接受手術(shù)的患者，僅伴腹痛患兒與表現(xiàn)為睪丸疼痛患兒在年齡方面無(wú)顯著性差異(P>0.05)。睪丸扭轉(zhuǎn)高發(fā)的兩個(gè)年齡段為<1歲和13～15歲。睪丸保留組，患者開始出現(xiàn)疼痛癥狀至手術(shù)的平均時(shí)間為6(1～20)h，睪丸切除組為48.5(16～120)h。左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)48例(57%)，右側(cè)36例(43%)。10例患者伴腹股溝管內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)。29例(35%)患者因睪丸壞死行睪丸切除術(shù)，55例(65%)睪丸得以保留。急診多普勒超聲檢查，大多數(shù)患者可見(jiàn)腫大、缺血的睪丸。

研究期間，患者表現(xiàn)為腹痛伴有睪丸疼痛17例(20%)，僅伴腹痛而無(wú)睪丸疼痛9例(10.75%)。9例患者最普遍的表現(xiàn)為腹痛(9例，100%)，嘔吐(4例，44%)，伴腹股溝疼痛(3例，33%)，惡心(1例,11%)。5例疼痛定位于右下腹，4例定位于左下腹。4例左側(cè)睪丸受累，5例右側(cè)睪丸受累。疼痛與扭轉(zhuǎn)睪丸呈同側(cè)性。3例在初診時(shí)的體格檢查中對(duì)睪丸進(jìn)行檢查，6例患者在初次評(píng)估病情時(shí)未檢查陰囊及睪丸。睪丸得以保留組的4例患者，疼痛開始出現(xiàn)至手術(shù)時(shí)的平均時(shí)間為4(3～5)h，睪丸切除組5例患者為39(18～72)h，除1例患者出現(xiàn)傷口感染外，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

睪丸扭轉(zhuǎn)即精索在陰囊內(nèi)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，切斷了睪丸血液供應(yīng)，這是導(dǎo)致睪丸切除的最常見(jiàn)原因[3-5]，且50%以上的睪丸扭轉(zhuǎn)患者會(huì)出現(xiàn)睪丸疼痛的癥狀[7]。目前，引起睪丸疼痛或腹部疼痛的疾病很多。研究發(fā)現(xiàn)，精索扭轉(zhuǎn)、附睪扭轉(zhuǎn)、急性附睪炎、陰囊外傷、嵌頓性疝、鞘膜積液、睪丸腫瘤及先天性陰囊水腫均可引起與睪丸扭轉(zhuǎn)相似的癥狀[1-4,8]。另外，睪丸扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)的腹痛癥狀可與闌尾炎或其他腹部疾病相混淆，若診斷不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。雙側(cè)睪丸中，左側(cè)更易發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)，雙側(cè)同時(shí)累及僅占2%[3]。在睪丸出現(xiàn)疼痛的6 h內(nèi)處理，90～100%的睪丸得以保留；6～12 h內(nèi)處理可有20～50%的睪丸可以保留；若12～24 h內(nèi)處理，睪丸保留的概率僅為0～10%[1-3,5,9-10]。因此，學(xué)者們普遍認(rèn)為6 h為保留睪丸的最大時(shí)限，超過(guò)6 h則睪丸切除的概率極大[5]。

睪丸扭轉(zhuǎn)為泌尿外科急癥，需要迅速明確診斷并及早實(shí)施干預(yù)措施，睪丸才有可能得以保留。由于大部分患者多以患側(cè)睪丸疼痛為主要表現(xiàn)，因此常規(guī)查體即可發(fā)現(xiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)臨床體征，如睪丸壓痛、患側(cè)睪丸橫位抬高、提睪反射消失、附睪位置扭轉(zhuǎn)以及精索增粗壓痛等[9]，部分患者還可伴突然性腹痛，或伴惡心、嘔吐癥狀。對(duì)于未降到陰囊內(nèi)睪丸發(fā)生扭轉(zhuǎn)，可表現(xiàn)為腹痛癥狀，體格檢查發(fā)現(xiàn)陰囊空虛[11-12]。另外，由于睪丸由T10及T11神經(jīng)支配，但陰囊為L(zhǎng)1神經(jīng)前支及S2、S3神經(jīng)后支所支配。因而，睪丸扭轉(zhuǎn)最初的疼痛并非位于陰囊內(nèi)，其疼痛部位可放射至睪丸神經(jīng)分布部位。對(duì)于單側(cè)腹痛的病例，可常規(guī)行泌尿外科?？撇轶w：患者平躺時(shí)睪丸上提能加重患側(cè)局部疼痛，稱為陰囊抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，需考慮精索扭轉(zhuǎn)，此方法靈敏度為99%。另外，超聲檢查提示，睪丸內(nèi)的血流多發(fā)生明顯變化，同時(shí)，睪丸、附睪的位置發(fā)生改變, 且體積腫脹增大, 睪丸內(nèi)血流量明顯減少甚至消失。由于B超具有無(wú)創(chuàng)傷、簡(jiǎn)便、快速、特異性高、反復(fù)使用的優(yōu)點(diǎn), 對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)診斷的準(zhǔn)確性具有極高的價(jià)值。

對(duì)于伴腹痛癥狀的所有男性患兒，急診接診醫(yī)生都應(yīng)考慮到睪丸扭轉(zhuǎn)的可能性。盡管睪丸扭轉(zhuǎn)最常見(jiàn)于青春期，但仍可見(jiàn)于任何年齡段，因其有導(dǎo)致不育的風(fēng)險(xiǎn)，急診接診醫(yī)師必須盡快作出診斷，及早干預(yù)治療。本研究之所以多次強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，是因?yàn)槿杂斜姸嗾`診病例的存在。

文獻(xiàn)中鮮有睪丸扭轉(zhuǎn)伴單側(cè)腹痛的報(bào)道。MELLICK[5]曾報(bào)道1例6歲腹痛患兒，第一次身體評(píng)估時(shí)未檢查陰囊及睪丸，第二次體格檢查時(shí)觸及睪丸柔軟、伴陰囊瘀斑，術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)達(dá)720°，睪丸壞死行睪丸切除術(shù)[5]。有報(bào)道兩例伴急性腹痛的睪丸扭轉(zhuǎn)患者，第1例患者由于睪丸不完全扭轉(zhuǎn)而誤診為急性闌尾炎；第2例患者由于腹部癥狀明顯而掩蓋了睪丸扭轉(zhuǎn)的正確診斷。有學(xué)者稱22%的睪丸扭轉(zhuǎn)病人腹部疼痛癥狀先于并強(qiáng)于陰囊疼痛，5%睪丸扭轉(zhuǎn)患者無(wú)陰囊疼痛癥狀，僅有腹股溝疼痛的患者占6%，甚至有3例在患者做出睪丸扭轉(zhuǎn)的正確診斷前已將闌尾切除。同樣的結(jié)果也可見(jiàn)于另一研究，腹部疼痛由睪丸扭轉(zhuǎn)引發(fā)睪丸疼痛及腫脹引發(fā)的占28%，9%患者由于附睪扭轉(zhuǎn)，21%患者繼發(fā)于急性附睪炎患者。

本次研究，20%的睪丸扭轉(zhuǎn)患者因睪丸疼痛、腫脹引發(fā)腹部疼痛，10.7%患者僅表現(xiàn)為腹部疼痛而無(wú)睪丸扭轉(zhuǎn)的典型陰囊疼痛癥狀，加之初診時(shí)接診醫(yī)師為非泌尿?qū)I(yè)醫(yī)生，把治療重點(diǎn)放在了和普外科急腹癥的鑒別上，未采取規(guī)范的泌尿外科體格檢查和影像學(xué)檢查。此外，部分兒童及青少年患者羞于外漏生殖器而拒絕醫(yī)師檢查，他們很少向醫(yī)師訴諸睪丸疼痛癥狀，直至病情惡化而不得不行睪丸切除術(shù)，這也是對(duì)伴有急性腹痛患兒必須行外生殖器檢查的重要原因。部分病例早期誤診為睪丸炎性疾病如急性睪丸炎，行保守治療，后期病情惡化，當(dāng)確診時(shí)睪丸已缺血壞死或進(jìn)展到了不可逆性睪丸萎縮，失去了診治的最佳時(shí)機(jī)。對(duì)不全性睪丸扭轉(zhuǎn)患者和早期睪丸扭轉(zhuǎn)患者將二維超聲與彩色多普勒血流顯像結(jié)合，并且彩色多普勒血流顯像和健側(cè)對(duì)比可提高診斷準(zhǔn)確率[13-15]。扭轉(zhuǎn)誤診的事件早已有之，是很難避免的事件，主要發(fā)生首診醫(yī)師診療過(guò)程中,?？蓪?dǎo)致切除睪丸的嚴(yán)重后果, 早期快速準(zhǔn)確診斷對(duì)治療方式的選擇和預(yù)后均十分重要[16]。

小兒睪丸扭轉(zhuǎn)治療的最終目的是盡可能挽救睪丸，保護(hù)患兒的生育能力及內(nèi)分泌功能，提高患兒的生存質(zhì)量。普遍認(rèn)為對(duì)于扭轉(zhuǎn)在6 h之內(nèi)且陰囊睪丸無(wú)明顯腫脹且扭轉(zhuǎn)癥狀較輕者可試行手法復(fù)位。但手法復(fù)位具有一定的盲目性，不能準(zhǔn)確判斷扭轉(zhuǎn)方向和度數(shù)，復(fù)位過(guò)程中可能會(huì)加重睪丸缺血程度造成不可逆性損傷。也有報(bào)道CDFI(彩色多普勒血流顯像)配合手法復(fù)位可有較好的治療效果，能準(zhǔn)確判斷復(fù)位是否完全，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)睪丸血流，及時(shí)糾正不正確的手法復(fù)位，避免了手法復(fù)位的盲目性，復(fù)位與超聲診斷同時(shí)進(jìn)行，可快速減輕睪丸缺血，為手術(shù)創(chuàng)造時(shí)間[9,16]。對(duì)陰囊急癥患兒，有睪丸腫、脹、痛、抬舉痛及嚴(yán)重的其他臨床表現(xiàn)者，應(yīng)盡早行手術(shù)探查，以提高睪丸挽救率。再次強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)癥狀后6 h之內(nèi)處理是至關(guān)重要的，確診后應(yīng)立即行手術(shù)治療，可以使患兒睪丸保存的幾率提高，即使術(shù)中發(fā)現(xiàn)是炎癥，手術(shù)也能起到病變減壓引流、緩解臨床癥狀的作用。手術(shù)時(shí)處理原則是將扭轉(zhuǎn)的睪丸復(fù)位并固定于陰囊壁，若睪丸及附睪已壞死則切除。目前普遍進(jìn)行的手術(shù)方式是從腹股溝韌帶上平行斜切口入路，先將扭轉(zhuǎn)的睪丸復(fù)位。如變暗的睪丸復(fù)位后顏色變紅，或睪丸已發(fā)黑，經(jīng)熱鹽水紗布覆蓋15 min，顏色變紅，鞘膜外出血，或睪丸白膜切開有出血，說(shuō)明睪丸有活力，應(yīng)保留睪丸，將其固定在肉膜上。如睪丸已無(wú)生機(jī)，應(yīng)予以切除[9，16]。

小兒睪丸扭轉(zhuǎn)是泌尿外科的急癥之一，由于延遲就診、誤診而造成扭轉(zhuǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，常導(dǎo)致睪丸丟失的嚴(yán)重后果，給患兒及其家庭帶來(lái)巨大的身心傷害?；诟雇纯勺鳛椴G丸扭轉(zhuǎn)的唯一臨床表現(xiàn)，因而任何伴下腹部疼痛的男性患者都應(yīng)行睪丸檢查以排除睪丸扭轉(zhuǎn)的可能性有效減少患兒睪丸丟失率。一句話須緊記心間：若患者送診及時(shí)，睪丸便得以保留。

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(編輯 何宏靈)

Early differential diagnosis and treatment of testicular torsion in children

LI Ming-guo1, WANG Zhen1, WANG Shi-guang2, LI Ya-wei1, WANG Yang-min2*

(1.Department of Urology, Second Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730030; 2.Department of Urology, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command, Lanzhou 730050, China)

Objective To explore the differential diagnosis and treatment of testicular torsion in children. Methods Clinical data of 84 children patients with testicular torsion who underwent surgery during 2006 to 2014 were retrospectively analyzed. Results Of all 84 cases, testicular or abdominal pain occurred in 72 cases (86%), cremaster reflex disappearance occurred in 69 cases (82%), and scrotal edema occurred in 68 cases (81%). Doppler ultrasonography found swelling and ischemic testis in 72 cases, 12 of which were confirmed in operation. Orchiectomy was performed in 29 patients (35%) with testicular necrosis, and 55 cases (65%) had testis reserved. Conclusions For children and adolescents with testicular or abdominal pain, cremaster reflex disappearance, or edema of the scrotum, the external genitalia should be carefully checked. Ultrasound or scrotal exploration should be used for diagnosis. Timely operation is necessary to avoid missed diagnosis or misdiagnosis of testicular torsion.

testicular torsion; early differential diagnosis; treatment;abdominal pain;testicular pain

2015-05-07

2015-08-26

王養(yǎng)民，主任醫(yī)師.E-mail： 1436746768@qq.com

李明國(guó)(1989-)，男(漢族)，在讀碩士研究生.E-mail：442069032@qq.com

R697.22

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.010.013