李克勤，楊仁榮

(岳池縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川 廣安 638300)

2004年，WHO將腎上腺髓質(zhì)來源的嗜鉻細胞瘤稱為腎上腺內(nèi)副神經(jīng)節(jié)瘤;交感、副交感神經(jīng)節(jié)來源嗜鉻細胞瘤稱為腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤。目前比較統(tǒng)一的觀點是將前者稱為嗜鉻細胞瘤(PHEO);而將來源于腎上腺髓質(zhì)外的嗜鉻細胞腫瘤稱為副神經(jīng)節(jié)瘤(PGL)?？砂l(fā)生于顱底至盆腔的交感、副交感神經(jīng)節(jié)嗜鉻組織，約占嗜鉻細胞瘤的10% ～15%［1－2］。腫瘤直徑超過15 cm的腹膜后巨大PGL僅見個案報道。我院2011年7月、2012年2月收治2例腹膜后巨大副神經(jīng)節(jié)瘤，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

例1:男，34歲，發(fā)現(xiàn)“左中上腹包塊半年，鈍痛2月”入院，無頭昏、心悸、多汗等，生命體征正常。左中上腹膨隆，可捫及包塊，上緣位于左肋緣下不能捫及，下緣距肋緣13 cm，向右超過中線3 cm，質(zhì)中，較固定，邊緣清楚，輕度壓痛，左右徑13 cm。B超提示左中腹16.9 cm×11.8 cm囊實性混合包塊，內(nèi)可見少許彩色血流信號。CT見左中上腹部不規(guī)則形占位，13.6 cm ×12.8 cm，CT 值 56 Hu，其內(nèi)見多個大小不一、低密度影，CT值25～32 Hu，并見液平及部分塊影邊緣弧形鈣化，臨近腸管被推壓，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。MRI平掃加增強:腹膜后巨大囊實性包塊，邊界清，上緣至肝門，下緣至髂嵴上緣，T1W1病灶呈稍低信號為主的混雜信號，邊緣為等信號，壓脂T2W1病灶呈高、等、低混雜信號，增強后病灶不均勻強化，實性部分強化明顯，囊性部分未強化，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)，左腎、胰體尾及部分腸管受壓移位，腸系膜下動脈部分包埋影像診斷意見:腹膜后黏液瘤?術(shù)中見12指腸水平段及升段被包塊推向右上方，似包塊包膜，腸系膜下動脈位于包塊下后壁并被部分包裹，腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大。病理檢查:大體病檢:包塊16 cm×11 cm×10 cm大小，包膜完整，囊實性、切面魚肉狀，質(zhì)脆，可見出血及囊性變，并見2.5 cm ×1.7 cm ×0.7 cm 淋巴結(jié)一枚。鏡檢核分裂象明顯，見血管、包膜侵犯，并局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。免疫組化:CgA(+)，Sun(+)、CK(－)、P53(－)、Inhibin2(－)、melanA(－)，Ki67(1+＜1%)，S100(+)，考慮惡性嗜鉻細胞瘤。

例2:男，30歲，無意中發(fā)現(xiàn)左中上腹部包塊20 d入院，無其它不適。生命體征正常，左上腹隆起，可捫及16 cm×14 cm包塊，質(zhì)中，固定，無壓痛，B超左上腹弱回聲包塊，邊界清楚，內(nèi)部回聲不均，可見明顯血流信號，與胰尾關(guān)系不清。CT上腹部平掃，胰尾部見巨大軟組織塊影，約16 cm×15 cm×11.5 cm，其中見低密度壞死灶及斑點狀鈣化影，與胰尾分界不清，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)，影像診斷為胰尾腫瘤。大體病檢:包塊16 cm×14 cm×7 cm大小，包膜完整。鏡檢核分裂象少。免疫組化:CK(－)、Sgn(+)、CgA(+)、S-100(±)，Ki67 約 5%(+)，符合副神經(jīng)節(jié)瘤。CEA:1.83 ng/mL。

1.2 治療方法

2例均在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，在包塊包膜與假性包膜間游離，完整切除包塊。例1在根部結(jié)扎腸系膜下動脈，保留黎歐蘭動脈弓，清除腫大淋巴結(jié)，游離時損傷的12指腸升段立即修補。在開始游離包塊時患者血壓升至220 mmHg/126 mmHg，心率148次/min，緊急靜滴酚妥拉明，靜脈緩?fù)泼劳新鍫?，并快速擴容，血壓控制在120～140 mmHg/90～103 mmHg，心率控制在90～120次/min，切除腫瘤包塊及腫大淋巴結(jié)后血壓降至48～62 mmHg/30～36 mmHg，加快擴容并用去甲腎上腺素靜滴維持血壓至90～102/62～75 mmHg，3 d后停用去甲腎上腺素，血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。例2包塊性狀與例1相同，術(shù)中、術(shù)后血壓平穩(wěn)。2病例術(shù)后均未進一步治療，僅隨訪。

2 結(jié)果

2例患者術(shù)后恢復(fù)順利，血壓正常。未出現(xiàn)12指腸漏或結(jié)腸壞死。例1、例2分別已隨訪35個月、28個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，尿VMA正常。

3 討論

起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細胞以外的嗜鉻細胞瘤，統(tǒng)稱為PGL。可起源于顱底到盆腔的交感、副交感神經(jīng)節(jié)嗜鉻細胞、Zuckerkandl小體等，95%PGL位于腹部和盆腔，以腹主動脈旁，腎門附近居多［3］。起源于交感神經(jīng)節(jié)者多具有兒茶酚胺(CA)激素活性，來自副交感神經(jīng)節(jié)者罕有過量CA激素分泌。臨床上可分為功能性、亞臨床性和無功能性PGL。功能性PGL主要表現(xiàn)為典型的頭痛、心悸、大汗等“兒茶酚胺癥候群”，易于診斷及早期治療。亞臨床型PGL只是腫瘤釋放的活性物質(zhì)不足以產(chǎn)生臨床癥狀，但麻醉、手術(shù)、擠壓或激發(fā)實驗可誘發(fā)“兒茶酚胺癥候群”。無功能性PGL多以發(fā)現(xiàn)包塊或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)占位病變，及包塊占位、變性壞死等引起的臨床癥狀等就診，包塊往往較大。

3.1 臨床診斷

3.1.1 影像學(xué)定位診斷 超聲、CT、MRI檢查是主要的定位診斷方法。超聲檢查因其無創(chuàng)、簡便、價格低廉，可作為初篩檢查，但敏感性、特異性較低。而CT、MRI對PGL診斷敏感性分別為90%、93%，特異性為93%［4］，并有助于腫塊的定位診斷，可明確腫塊部位，與周圍組織、器官的關(guān)系，腫塊性狀及有無血管受侵或轉(zhuǎn)移。PGL富含血竇，血供豐富，易發(fā)生出血及囊性變，CT平掃加增強掃描表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)密度不均和顯著強化，雙期增強掃描靜脈期CT值進一步升高為其特征［5］。MRI掃描較特征表現(xiàn)為腫瘤實質(zhì)T1WI低信號、T2WI高信號、反向序列信號無衰減［6］。出血、囊性壞死致信號不均，表現(xiàn)為瘤內(nèi)大小，數(shù)目不等的低信號和T2更高信號，增強掃描無強化。本組2例均有典型的CT及MRI影像表現(xiàn)?；仡櫛窘M兩病例雖有典型影像表現(xiàn)，但仍誤診為腹膜后粘液瘤和胰尾腫瘤。分析誤診的原因為，原發(fā)性腹膜后PGL發(fā)病率低，醫(yī)生對PGL的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏認(rèn)識。再者腹膜后腫瘤組織來源廣泛，對無特異臨床表現(xiàn)者術(shù)前定性診斷困難，因手術(shù)指征較寬，一旦定位診斷明確，臨床醫(yī)生往往選擇探查手術(shù)而非進一步定性診斷，從而發(fā)生誤診。故對原發(fā)性腹膜后腫瘤應(yīng)考慮PGL。

3.1.2 功能影像學(xué)定位診斷 主要應(yīng)用于確診PHEO/PGL、定位和鑒別診斷，檢出多發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶、術(shù)后復(fù)發(fā)檢查等。間碘芐胍(MIBG)顯像包括131I-MIBG、123I-MIBG顯像，對PHEO/PGL的特異性達95%～100%，敏感性分別為77% ～90%和83% ～100%，但對惡性 PHEO/PGL 敏感性較低［7］。123IMIGB對PHEO/PGL的顯像好于131I-MIBG，但半衰期短，價格昂貴，影響臨床應(yīng)用。生長抑素受體顯像對PHEO/PGL的惡性及轉(zhuǎn)移性病灶敏感性達87%，優(yōu)于MIBG的57%［8］。18F-DA-PET顯像的特異性配基是多巴胺類似物，也是兒茶酚胺合成中細胞質(zhì)膜及胞內(nèi)囊泡的作用底物，用于PHEO/PGL的定位診斷敏感性和特異性達100%［9］。

3.1.3 定性診斷 血、尿中游離 CA及代謝產(chǎn)物VMA檢測仍是目前定性診斷PGL的主要生化檢查手段。CA間歇性釋放進入血循環(huán)，直接檢測易出現(xiàn)假陰性，CA代謝中間產(chǎn)物甲基腎上腺素、甲基去甲腎上腺素持續(xù)滲漏入血，受多種生理、病理因素影響小，診斷的敏感性、特異性達97% ～99%，82% ～96%，假陰性僅 1.4%［10］，是目前較好的定性診斷生化檢查。但國內(nèi)僅少數(shù)科研機構(gòu)開展，無法普遍應(yīng)用。24 h尿VMA敏感性僅46% ～77%，但特異性高達95%，開展較普遍，在基層醫(yī)院，特別是對病人隨訪仍有較高應(yīng)用價值。本組2例術(shù)后多次尿檢VMA均陰性，與臨床表現(xiàn)較一致。

3.2 治療

3.2.1 手術(shù)治療 手術(shù)切除是副神經(jīng)節(jié)瘤最有效的治療方法。根據(jù)腫瘤大小、與周圍器官、血管關(guān)系、術(shù)者經(jīng)驗等，可選擇開放性切除或腹腔鏡切除術(shù)。本組2例腹膜后巨大占位病變，定性不明，選用全麻下開放切除術(shù)。腹膜后腫瘤以膨脹性生長為主，多有完整包膜。因腫塊占位效應(yīng)，腫瘤可擠壓周圍組織形成假性包膜，解剖關(guān)系可能發(fā)生改變。或侵犯、包裹重要血管或其他周圍器官，手術(shù)中應(yīng)仔細辨認(rèn)。本組例1十二指腸升段向右上前移位，位于腫瘤的右上前部，目視下似腫瘤包膜，在術(shù)中游離時損傷，應(yīng)吸取教訓(xùn)。副神經(jīng)節(jié)瘤血供豐富，多位于腹主動脈、下腔靜脈等大血管旁，特別是包塊巨大者，因位置固定，手術(shù)空間小，切除難度大，出血多，術(shù)中血壓劇烈波動等，手術(shù)風(fēng)險極高。本組例1以腹膜后占位行探查術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備沒有針對性，患者術(shù)中血壓劇烈波動，發(fā)生高血壓危象，術(shù)后較長時間依靠去甲腎上腺素等升壓藥維持正常血壓，極大增加了手術(shù)風(fēng)險，應(yīng)引起重視。對診斷明確的兒茶酚胺腫瘤，在應(yīng)用a－受體阻滯劑、β－受體阻滯劑充分準(zhǔn)備下探查，對功能性或亞臨床型PGL，術(shù)中應(yīng)盡量減少對腫瘤的擠壓，與麻醉醫(yī)師充分溝通合作，避免病人血壓劇烈波動或發(fā)生高血壓危象、急性兒茶酚胺心肌損害等。如術(shù)中血壓不能控制或發(fā)生急性左心衰，應(yīng)及時結(jié)束手術(shù)，待充分的術(shù)前準(zhǔn)備及病情評估后，可再次切除腫瘤，以保證患者安全。在腫瘤包膜外完整切除腫瘤及周圍腫大淋巴結(jié)是減少手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。在腫瘤包膜及假性被膜間相對少血管區(qū)游離，能減少出血及損傷，但很易游離至腫瘤內(nèi)，影響手術(shù)切除的完整性或種植轉(zhuǎn)移。

3.2.2 放、化療及核素治療 嗜鉻細胞瘤對外放射治療和化療均不敏感，僅用于無法切除的腫瘤或緩解腫瘤轉(zhuǎn)移所致疼痛的治療。大劑量131I-MIBG主要用于MIBG顯像陽性的多發(fā)轉(zhuǎn)移灶或無法切除腫瘤的治療，能緩解臨床癥狀，延長生存期，但長期療效欠佳。

3.3 病理診斷及預(yù)后

嗜鉻細胞形態(tài)異常是內(nèi)分泌行為的一種機能表現(xiàn)，不能作為良、惡性診斷的最終依據(jù)［11］。根據(jù)病理切片的腫瘤細胞分化程度、局部侵潤不能區(qū)分良、惡性嗜鉻細胞瘤或預(yù)測轉(zhuǎn)移，僅在沒有嗜鉻組織的區(qū)域如骨、淋巴結(jié)、肝、肺出現(xiàn)嗜鉻細胞可診斷惡性嗜鉻細胞瘤。有些病理表現(xiàn)為惡性腫瘤，而臨床表現(xiàn)為良性過程，而診斷為良性副神經(jīng)節(jié)瘤者，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。鮑鎮(zhèn)美［12］報告嗜鉻細胞瘤患者術(shù)后隨訪，46%的病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，隨訪時間越長，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移越多。

趙欣等［13］報道惡性 PHEO/PGL預(yù)后較差，最短生存時間僅4個月，中位生存時間62個月。無功能PHEO/PGL預(yù)后好于功能性PHEO/PGL，手術(shù)切除復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶可延長患者生存時間。良性PGL預(yù)后好。本組臨床與病理診斷良、惡性嗜鉻細胞瘤各1例，已隨訪35個月、28個月，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)，可能與隨訪時間較短有關(guān)。腹膜后的副神經(jīng)節(jié)瘤在術(shù)前確診率不高，文獻報道誤診率90.5%［14］，本組2例術(shù)前均未能作出定性診斷，在臨床工作中應(yīng)引起重視。

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