楊 廣，明 蕾，侯悅麗，程文娟，李向東

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·短篇論著·

慢性心力衰竭患者aVR QRS電壓影響因素分析

楊 廣，明 蕾，侯悅麗，程文娟，李向東

目的 探討慢性心力衰竭患者aVR QRS電壓(ΣQRSaVR)的影響因素，以及利用ΣQRSaVR判斷慢性心力衰竭患者預后的意義。方法 選取2013年2—10月在山東大學附屬千佛山醫(yī)院住院治療的符合紐約心功能分級(NYHA)Ⅱ～Ⅳ級的慢性心功能不全患者46例，對患者行心電圖描記，采用Stegel法測量QRS波振幅，計算ΣQRSaVR和肢體6導聯(lián)QRS振幅總和(Σ6Lblds)；行心臟彩色多普勒超聲心動圖，檢測左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左心室射血分數(shù)(LVEF)；并抽取患者血液檢測血清腦鈉肽(BNP)和肌酐(Cr)水平。采用多元線性回歸分析影響慢性心力衰竭患者ΣQRSaVR的因素。結(jié)果 46例患者ΣQRSaVR為(0.7±0.2)mm。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，慢性心力衰竭患者ΣQRSaVR與Σ6Lblds、體質(zhì)量以及LVEDD均有相關(guān)性(r=0.760、-0.250、-0.052，P<0.05)。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，Σ6Lblds、體質(zhì)量以及LVEDD是影響慢性心力衰竭患者ΣQRSaVR的因素(P<0.05)，線性回歸方程為y=-0.012+0.12×Σ6Lblds-0.007×體質(zhì)量-0.006×LVEDD。結(jié)論 Σ6Lblds、體質(zhì)量以及LVEDD是影響慢性心力衰竭患者ΣQRSaVR的主要因素，動態(tài)觀察ΣQRSaVR可反映慢性心力衰竭患者體質(zhì)量變化，預示病情轉(zhuǎn)歸，還可作為反映心室重構(gòu)的臨床觀察指標。

心力衰竭；心電描記術(shù)；aVR

楊廣，明蕾，侯悅麗，等.慢性心力衰竭患者aVR QRS電壓影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(8)：957-960.[www.chinagp.net]

Yang G，Ming L，Hou YL，et al.Influence factors of aVR QRS amplitude in patients with chronic heart failure[J].Chinese General Practice，2015，18(8)：957-960.

已有研究表明，心功能不全時，心電圖上QRS電壓變化可預測患者轉(zhuǎn)歸。Madias等[1]證實，aVR QRS電壓(ΣQRSaVR)與Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)以及6個肢體導聯(lián)的電壓有極好的相關(guān)性，可用于評價心力衰竭的轉(zhuǎn)歸。目前對慢性心力衰竭時ΣQRSaVR的影響因素研究較少，本研究對慢性心功能不全患者aVR導聯(lián)電壓及其影響因素進行回歸分析，探討ΣQRSaVR在慢性心力衰竭治療中的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年2—10月在山東大學附屬千佛山醫(yī)院住院治療的慢性心功能不全患者46例，均由有經(jīng)驗的心血管?？漆t(yī)生判定，符合紐約心功能分級(NYHA)Ⅱ～Ⅳ級。排除患有嚴重心力衰竭伴肢體導聯(lián)低電壓、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯、預激綜合征、心肌梗死、心房纖顫、敗血癥、貧血、肺心病以及胸廓畸形者。

1.2 研究方法

1.2.1 體質(zhì)量測量 患者穿統(tǒng)一病員服，體重計均經(jīng)嚴格校正歸零，單位為kg。

1.2.2 心電圖 采用日本光電9130P 12導聯(lián)心電圖機，受檢者均于清醒安靜環(huán)境下休息10 min，用乙醇擦拭患者安放電極位置的皮膚，安放肢體導聯(lián)及胸導聯(lián)，記錄12導聯(lián)心電圖。心電圖走紙速度為25 mm/s，心電圖紙每兩條縱線間(1 mm)表示0.04 s；心電圖標準電壓為1 mV，心電圖紙上兩條橫線間(1 mm)表示0.1 mV。

選擇肢體導聯(lián)中顯示清楚的QRS波，按Stegel方法測量QRS波振幅：統(tǒng)一采用QRS波起始部水平線作為參考水平，若QRS起始部為一斜段，以QRS波起點作為測量參考起點。測量正向波形的高度時，以參考水平線(參考起點)的上緣垂直測量至波頂峰，測量負向波形的深度時，以參考水平線(參考起點)的下緣垂直測量至波底端。將R波振幅的絕對值與S波或Q波振幅的絕對值相加，即為每個導聯(lián)QRS波振幅，單位為mm。

分別測定ΣQRSaVR，并計算肢體6導聯(lián)QRS波振幅總和(Σ6Lblds)，單位為mm。

1.2.3 超聲心動 受檢者均于入院后第2天行心臟彩色多普勒超聲心動圖檢測，采用美國GE公司生產(chǎn)的GEL7彩色多普勒超聲心動圖儀，測定左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左心室射血分數(shù)(LVEF)。

1.2.4 血清指標測定 受檢者均于入院次日晨起空腹采集靜脈血2～4 ml，溫浴15 min后離心，以3 000 r/min離心10 min，離心半徑19 cm，保留血清，測定血清腦鈉肽(BNP)和肌酐(Cr)，BNP采用Abbott公司生產(chǎn)的BNP試劑，Access2儀器通過化學發(fā)光法測定；BeckmanCX7全自動生化儀化學法檢測Cr。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel表進行邏輯校對和分析，采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；使用多元線性回歸分析影響慢性心力衰竭患者ΣQRSaVR的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 46例患者中男25例，女21例；年齡(68.9±10.4)歲，其中50～60歲者12例，61～70歲者14例，71～80歲者20例；體質(zhì)量(69.4±10.3)kg；有下肢水腫者17例，無下肢水腫者29例；冠心病26例，風心病8例，瓣膜病8例，其他4例；NYHA分級：Ⅱ級者20例，Ⅲ級者15例，Ⅳ級者11例；BNP(565±536)ng/L；Cr(84±63)μmol/L；LVEDD(54.7±10.3)mm；LVEF(0.5±0.1)mm；ΣQRSaVR(0.7±0.2)mm；Σ6Lblds(3.9±1.5)mm。

2.2 相關(guān)性分析 慢性心力衰竭患者ΣQRSaVR與Σ6Lblds、體質(zhì)量以及LVEDD均有相關(guān)性(P<0.05，見表1)。

2.3 多元線性回歸分析 以ΣQRSaVR為因變量，以Σ6Lblds、體質(zhì)量、LVEDD、LVEF、BNP、Cr為自變量進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，Σ6Lblds、體質(zhì)量以及LVEDD是影響慢性心力衰竭患者ΣQRSaVR的因素(P<0.05，見表2)，線性回歸方程為y=-0.012+0.12×Σ6Lblds-0.007×體質(zhì)量-0.006×LVEDD。

表1 慢性心力衰竭患者ΣQRSaVR與各臨床因素相關(guān)性分析

Table 1 Correlation between ΣQRSaVR and clinical factors in patients with chronic heart failure

Σ6Lblds體質(zhì)量LVEDDLVEFBNPCrr值0.760-0.250-0.0520.131-0.0920.235P值0.0100.0490.0450.1930.2720.058

注：∑6Lblds=肢體6導聯(lián)QRS振幅總和，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分數(shù)，BNP=腦鈉肽，Cr=肌酐

表2 慢性心力衰竭患者ΣQRSaVR影響因素的多元線性回歸分析

Table 2 Multiple linear regression analysis on influencing factors for ΣQRSaVR in patients with chronic heart failure

影響因素標準差非標準化回歸系數(shù)標準化回歸系數(shù)t值P值常數(shù)0.176-0.012--0.0690.945Σ6Lblds0.0140.1200.7368.5820.000體質(zhì)量0.002-0.007-0.306-3.5030.001LVEDD0.002-0.006-0.237-2.6930.010

注：-為無此數(shù)據(jù)

3 討論

慢性心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，5年病死率高達50%。超聲心動圖和BNP可用于評價病情轉(zhuǎn)歸，但存在價格貴、可重復性較差等不足。近年來研究發(fā)現(xiàn)，心電圖導聯(lián)振幅變化隨心力衰竭患者的病情轉(zhuǎn)歸而變化，為臨床提供了一個觀察心力衰竭病情演變的簡單、經(jīng)濟、快捷、可反復檢查的指標。

既往研究提示，12導聯(lián)，特別是肢體導聯(lián)電壓與心力衰竭的病情密切相關(guān)，與心力衰竭時液體潴留、體質(zhì)量變化存在良好的相關(guān)性。應(yīng)用利尿劑和通過血液濾過減輕心力衰竭患者的液體潴留，可使QRS電壓升高。Lumlertgul等[2]通過比較20例心力衰竭患者治療前后體質(zhì)量及心電圖變化證實，Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)QRS波振幅與水腫程度有明確的相關(guān)性。

本研究提示，ΣQRSaVR與Σ6Lblds具有良好的相關(guān)性。根據(jù)Einthoven等邊三角理論，Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)振幅之和反映6個肢體導聯(lián)電壓值的變化。而根據(jù)Kirchoff第二電壓理論，Ⅰ-Ⅱ+Ⅲ=0，Ⅰ+Ⅲ=Ⅱ，aVR+aVL+aVF=0，aVR=(Ⅰ+Ⅱ)/2。由此推測ΣQRSaVR與Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)振幅密切相關(guān)，ΣQRSaVR可以代表ΣⅠ+Ⅱ和Σ6Lblds。Madias等[1]研究證實以上假設(shè)，并發(fā)現(xiàn)ΣQRSaVR在心力衰竭合并水腫或體質(zhì)量增加時降低，而隨著水腫消退，振幅升高，ΣQRSaVR與體質(zhì)量相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。其機制可能如下[3-4]：(1)Brody效應(yīng)。QRS波電壓由左室容量決定，心力衰竭時，心輸出量降低，左心室殘留血液增多，左室容量擴張，QRS波振幅降低；反之心力衰竭好轉(zhuǎn)后，左心室射血增加，容量減少，因此QRS波振幅增高；(2)體液阻抗的變化。心力衰竭時，水鈉潴留，水的阻抗較低，因此機體復合阻抗降低，傳導加快，QRS波振幅降低；給予利尿治療，減輕水鈉潴留，隨著機體阻抗增加，QRS波振幅增高；(3)與水電解質(zhì)紊亂有關(guān)。心肌細胞內(nèi)K+減少、Na+增加，膜內(nèi)外離子差減小，使靜息膜電位降低，以及0相及1相時傳導減速和振幅降低。體質(zhì)量變化可作為心力衰竭病情轉(zhuǎn)歸的監(jiān)測指標，而大部分患者因長期臥床難以測量體質(zhì)量，定期測定ΣQRSaVR可作為監(jiān)測心力衰竭轉(zhuǎn)歸的臨床指標。

ΣQRSaVR主要與心電向量的產(chǎn)生和傳導有關(guān)，凡是影響心電向量產(chǎn)生和傳導的因素均會影響ΣQRSaVR的大小。既往研究提示，ΣQRSaVR與患者體質(zhì)量呈負相關(guān)，本研究也表明體質(zhì)量是影響ΣQRSaVR的重要因素。Kataoka等[5]進一步研究提示，心力衰竭由穩(wěn)定轉(zhuǎn)向惡化時，ΣQRSaVR與患者體質(zhì)量及BNP的變化無相關(guān)性，但是由惡化轉(zhuǎn)為恢復期，ΣQRSaVR的變化與體質(zhì)量和BNP均具有良好相關(guān)性。提示穩(wěn)定期轉(zhuǎn)向惡化時，體內(nèi)已經(jīng)發(fā)生了不顯性的液體潴留，因此體質(zhì)量變化程度小，此時應(yīng)用ΣQRSaVR變化預測心力衰竭病情惡化意義較差。惡化期給予利尿劑減輕液體潴留，促進病情向穩(wěn)定期轉(zhuǎn)歸，此階段體內(nèi)液體量的變化程度更明顯。佟慧[6]研究結(jié)果也證實如上分析，患者入院第1天體質(zhì)量下降值與Σ6Lblds和胸導聯(lián)變化值無相關(guān)性，入院第2、3天體質(zhì)量下降值與Σ6Lblds和胸導聯(lián)變化值相關(guān)性較好，而液體丟失量與Σ6Lblds和胸導聯(lián)變化值均具有較好的相關(guān)性。表明只有體內(nèi)液體量變化對體質(zhì)量影響較大時，才會對心電圖QRS電壓產(chǎn)生顯著影響。

本研究也提示ΣQRSaVR與LVEDD呈負相關(guān)，既往研究未見報道。本研究結(jié)果顯示，患者LVEDD為(52.7±10.3)mm，表明部分患者已出現(xiàn)心室容量擴張，擴張的心室壁往往存在壞死、纖維化，室壁變薄，心室激動時產(chǎn)生的電位明顯減小，因此容易導致額面電壓降低。LVEDD作為心室重構(gòu)的臨床指標，血管緊張素阻滯劑、β受體阻滯劑等改善心力衰竭患者預后的同時，往往伴有LVEDD的改善。因此通過心電圖動態(tài)觀察ΣQRSaVR變化，在一定程度上可反映心室重構(gòu)，可作為心室重構(gòu)是否改善的臨床觀察指標。

BNP被公認為是心力衰竭診斷和病情變化的良好指標，既往研究表明ΣQRSaVR的變化與BNP的變化相關(guān)，提示ΣQRSaVR適于作為心力衰竭病情好轉(zhuǎn)的觀察指標[7]。而本研究中ΣQRSaVR與BNP相關(guān)性差，不是ΣQRSaVR的影響因素，可能由于較多患者臨床診斷為Ⅱ級心力衰竭，心力衰竭程度較輕，心室雖有擴張，但室壁張力較低，因此BNP釋放增加不明顯。

綜上所述，ΣQRSaVR與Σ6Lblds、體質(zhì)量以及LVEDD是影響慢性心力衰竭患者ΣQRSaVR的主要因素，動態(tài)觀察ΣQRSaVR可反映慢性心力衰竭患者體質(zhì)量變化，預示病情轉(zhuǎn)歸，還可作為反映心室重構(gòu)的臨床觀察指標。

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修回日期：2014-12-29)

(本文編輯：賈萌萌)

Influence Factors of aVR QRS Amplitude in Patients with Chronic Heart Failure

YANGGuang，MINGLei，HOUYue-li，etal.

DepartmentofGeriatricCardiology，QianfoshanHospitalAffiliatedtoShandongUniversity，Ji′nan250014，China

Objective To investigate the influence factors of aVR QRS amplitude(ΣQRSaVR)in patients with chronic heart failure and its judgment in the prognosis of the patients.Methods 46 patients with chronic heart failure with the grade of NYHA Ⅱ-Ⅳ hospitalized in Mount Qianfo Affiliated Hospital of Shandong University from February to October，2013 were selected as the subjects.This study conducted electrocardiography for the patients，measured QRS amplitude by Stegel method and calculated the sum of aVR(ΣQRSaVR)and 6 limb leads(Σ6Lblds).This study also conducted colorful Doppler ultrasonocardiogram to assess left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD)and left ventricular eject fraction(LVEF)and drew patients′ blood to determinate the level of natriuretic peptide(BNP)and creatinine(Cr).Multiple linear regression analysis was used for the influencing factors.Results ΣQRSaVR of the 46 patients was(0.7±0.2)mm.Correlation analysis indicated that Σ6Lblds，body weight and LVEDD were key influence factors of ΣQRSaVR(r=0.760，-0.250，-0.052，P<0.05).Multiple linear regression showed that Σ6Lblds，body weight and LVEDD were the influencing factors of ΣQRSaVR in chronic heart failure patients(P<0.05)，linear regression equation was y=-0.012+0.12×Σ6Lblds-0.007×BW-0.006×LVEDD.Conclusion Σ6Lblds，body weight and LVEDD are key influence factors of ΣQRSaVR.Dynastic observation of ΣQRSaVR can not only reflect change of body weight and evaluate patients′ condition but also be the clinical index of ventricular remodeling in patients with chronic heart failure.

Heart failure；Electrocardiography；aVR

250014山東省濟南市，山東大學附屬千佛山醫(yī)院老年心內(nèi)科

李向東，250014山東省濟南市，山東大學附屬千佛山醫(yī)院老年心內(nèi)科；E-mail：lixd03@163.com

R 541.6

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.08.024

2014-09-16；