陸曉燕 王玉宇 王芳

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診ICU，江蘇 蘇州 215000)

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預(yù)防非計(jì)劃拔管保護(hù)工具在譫妄躁動(dòng)患者的應(yīng)用

陸曉燕 王玉宇 王芳

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診ICU，江蘇 蘇州 215000)

非計(jì)劃拔管； 譫妄； 護(hù)理

Unplanned extubation； Delirium； Nursing

非計(jì)劃性拔管的患者絕大部分為譫妄躁動(dòng)患者[1]。非計(jì)劃拔管(Unplanned Extubation，UEX)是指不被期望的拔管,分醫(yī)務(wù)人員操作過程中發(fā)生的意外拔管和病人自己拔管兩種。據(jù)統(tǒng)計(jì),ICU 非計(jì)劃拔管的發(fā)生率為3 %～14 %,再插管率為31%～74 %[2]。意外拔管后需要重新置管的患者病死率達(dá)25%，既增加患者痛苦，延長(zhǎng)住院天數(shù)，又使患者的醫(yī)療費(fèi)用增加[3]，給醫(yī)療糾紛留下隱患，同時(shí)也增加醫(yī)護(hù)人員的工作量。為了預(yù)防UEX發(fā)生，杜絕拔管對(duì)患者造成的意外傷害，提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，我們?cè)O(shè)計(jì)并制作了防非計(jì)劃拔管保護(hù)工具，在護(hù)理安全管理方面取得良好效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年9月-2014年2月收住我院ICU的患者80例，鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分[1](Sedation-Agitation Scale,SAS)>5分，ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法(CAM-ICU)[1]有特征1和2，或特征3、或特征4為研究對(duì)象，且患者置入導(dǎo)管數(shù)在2根以上。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各40例，兩組患者年齡、性別、疾病種類、營(yíng)養(yǎng)狀況等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale,SAS)：分為7 個(gè)等級(jí)描述患者行為。7 分為危險(xiǎn)躁動(dòng):拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)務(wù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎；6 分為非常躁動(dòng):需要保護(hù)束縛，并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管；5 分為躁動(dòng):焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)語(yǔ)言提示勸阻安靜；4 分為安靜合作:安靜容易嗜睡,服從指令；3 分為鎮(zhèn)靜:嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡；2 分為非常鎮(zhèn)靜:對(duì)驅(qū)體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)；1 分為不能喚醒：對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令。

ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法(CAM-ICU)[1]包括：(1)精神狀態(tài)突然改變或起伏不定。(2)注意力散漫。(3)思維紊亂。(4)意識(shí)程度的改變(完全清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：驚醒、嗜睡、昏睡或昏迷)。

1.2 方法

1.2.1 制作 實(shí)用新型防非計(jì)劃拔管保護(hù)工具包括工具本體和棉繩，由大小為35 cm×40 cm的軟玻璃卷成筒狀制作而成。保護(hù)工具將患者的手全部套在工具的空間內(nèi)，工具表面附有大小不等的孔，主要作用為透氣、固定、調(diào)節(jié)松緊。四邊毛邊均拋光處理?？筛鶕?jù)患者手臂大小制成大、中、小三種型號(hào)產(chǎn)品。見圖1。

注：1～6為調(diào)節(jié)手腕部位的松緊孔；7～10為棉繩固定孔；A和B為約束帶繩加強(qiáng)固定孔；C為透氣孔

圖1 非計(jì)劃拔管保護(hù)工具示意圖

1.2.2 使用方法 (1)實(shí)驗(yàn)組：采用約束帶及實(shí)用新型防拔管保護(hù)工具，先用約束帶在患者手腕部進(jìn)行約束。將工具平鋪于約束帶下方，根據(jù)患者手腕部大小卷成筒狀，工具開口方向位于手部外側(cè)，內(nèi)側(cè)面平整。手腕部的松緊孔上下對(duì)孔，并用約束帶繩由里向外穿出打雙結(jié)，緊密固定。穿出后的約束帶繩一根反向經(jīng)一端加強(qiáng)固定孔由外向里，再經(jīng)另一端加強(qiáng)固定孔由里向外穿出，與另一根約束帶繩打雙結(jié)，緊密固定。將肢體置于功能位后，約束帶繩系于床沿。(2)對(duì)照組：采用普通布制約束帶約束病人的手腕部。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組各導(dǎo)管的非計(jì)劃拔管率。

2 結(jié)果

兩組患者拔管率比較 見表1。

表1 兩組患者拔管率比較 例(%)

*因臨床樣本量較少，故統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯差異

從兩組患者拔管率的情況分析，經(jīng)口氣管插管、深靜脈置管、胃管的拔管發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而空腸管、腹腔引流管、胸腔引流管因臨床樣本量少，導(dǎo)致拔管率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異，但結(jié)果上觀察組的拔管率明顯下降。

3 討論

3.1 實(shí)用新型防拔管保護(hù)工具應(yīng)用結(jié)果 為了防止意外拔管發(fā)生，臨床上采用傳統(tǒng)的繃帶和加棉墊捆綁患者四肢來(lái)約束患者，但時(shí)間一長(zhǎng)，患者用力牽扯，繃帶往往被扭拉成條索狀，極度煩躁者還會(huì)自拔各種導(dǎo)管，甚至掙斷約束帶，而發(fā)生不同程度的護(hù)理不良事件[6]。我們?cè)趥鹘y(tǒng)約束基礎(chǔ)上增加保護(hù)工具，使其拔管率降低至0，并且能防止各種類型管道意外拔出，真正起到安全、有效地預(yù)防非計(jì)劃拔管。

3.2 實(shí)用新型防拔管保護(hù)工具應(yīng)用特征 本工具作為隔斷，將手與管道隔開，適用于預(yù)防各類型導(dǎo)管意外拔出?；颊呤种缚梢栽诠ぞ邇?nèi)隨意伸展和握拳，不會(huì)因手指活動(dòng)而意外拔出管道。普通布制約束帶可部分限制肢體的活動(dòng)度和活動(dòng)量，但不能限制手指的活動(dòng)，當(dāng)管道隨身體移至手邊或約束帶固定不當(dāng)，移位失去約束作用時(shí)，或者上半身自行抬起將頭部移到手的部位，病人仍有意外拔管的可能。其次，本工具設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，方便給病人配帶，固定后不易滑脫，不會(huì)因病人拒絕佩戴而使手握緊后難配戴，大大降低了護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度。因應(yīng)用軟質(zhì)玻璃制作而成，其透明，便于臨床護(hù)理人員對(duì)患者皮膚、靜脈穿刺部位的觀察和操作，方便清潔手衛(wèi)生。一般棉制約束手套不透明，不易直接觀察患者皮膚情況。另外，本工具自制透氣孔，透氣性強(qiáng)，使用中無(wú)需在床欄邊固定過緊，可給予患者適當(dāng)活動(dòng)度，安置肢體于功能位。該工具材質(zhì)柔軟，無(wú)毒耐用，清洗消毒方便，成本低。

3.3 注意事項(xiàng) (1)評(píng)估患者煩躁譫妄程度，對(duì)有拔管傾向或曾有拔管行為的病人給予預(yù)防性約束四肢，保護(hù)管道。約束前，向患者和家屬解釋約束的目的和意義，并請(qǐng)家屬簽署知情同意書，重癥監(jiān)護(hù)單上及時(shí)準(zhǔn)確地記錄患者的病情，包括保護(hù)性約束的原因、約束時(shí)間、約束部位、皮膚及肢體血液循環(huán)狀況，約束后患者的皮膚及變化情況和解除約束的時(shí)間等。(2)約束松緊度以能容納1～2根手指為宜，并經(jīng)常檢查其有效性和安全性。(3)躁動(dòng)患者作為護(hù)理床邊交接班的重點(diǎn)對(duì)象，首先要檢查患者全身及四肢的皮膚情況，其次評(píng)估患者躁動(dòng)程度有無(wú)改善，最后檢查護(hù)理措施是否有效，并在監(jiān)護(hù)記錄上詳細(xì)記錄。(4)加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)保護(hù)工具知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，同時(shí)要密切觀察病情，及時(shí)評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，爭(zhēng)取盡早判斷患者有拔管動(dòng)機(jī)并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，避免因評(píng)估不到位造成護(hù)理措施不及時(shí)，導(dǎo)致患者非計(jì)劃拔管的發(fā)生。

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陸曉燕(1984-)，女，本科，主管護(hù)師，從事重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作

R472

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1002-6975(2015)05-0474-02

2014-07-07)