楊靜平 （松滋市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州434200）

邱毓琪 （長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州434023）

魏華，易村犍 （長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州434000）

首次輸卵管妊娠后再次發(fā)生異位妊娠的機會約占到1／3，常發(fā)生于對側(cè)輸卵管，而同側(cè)者多見于前次異位妊娠行藥物保守治療。輸卵管部分切除后殘端部位再發(fā)生異位妊娠者以往極為少見，近年來發(fā)病率有升高趨勢。為了解該類疾病發(fā)生的原因，探求預(yù)防處理的措施，現(xiàn)回顧分析1994年1月至2014年6月輸卵管切除術(shù)后輸卵管殘端妊娠21例患者臨床資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料

荊州市第一人民醫(yī)院及松滋市第三人民醫(yī)院1994年1月至2014年6月輸卵管切除術(shù)后殘端妊娠病例21例，年齡22～43歲，平均 （28.3±4.1）歲；停經(jīng)36～71d，平均 （48.3±12.7）d；距離上次異位妊娠的手術(shù)時間為3月～9年，平均4.5年。因前次異位妊娠切除輸卵管者17例，附件包塊切除輸卵管者3例，輸卵管積水切除1例。

1.2 臨床特點

21例中有停經(jīng)史19例，伴腹痛及血β－HCG升高，伴不規(guī)則陰道出血17例。陰道超聲提示宮腔內(nèi)未見孕囊，附件區(qū)包塊或?qū)m旁異?；芈?，宮角膨隆，和／或盆腔積液。無停經(jīng)史2例，起病急，伴休克癥狀，術(shù)前未行超聲檢查，血β－HCG升高。

1.3 術(shù)中所見及治療

術(shù)中均見子宮稍增大，可見輸卵管殘端18例，平均長0.5～2.5cm；峽部膨大或破裂17例，間質(zhì)部或?qū)m角部膨大4例；可見輸卵管腹腔瘺15例；妊娠黃體與病灶同側(cè)18例，對側(cè)3例。破裂病例者，腹腔內(nèi)出血量300～2000mL。21例均行輸卵管殘端切除，其中4例行輸卵管殘端切除加宮角切除修補術(shù)。

2 討論

輸卵管妊娠占異位妊娠約95%左右，其中壺腹部妊娠最多見，約占78%，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部妊娠較少見［1］。回顧近年來國內(nèi)外關(guān)于輸卵管殘端妊娠17例資料發(fā)現(xiàn)，16例位于峽部殘端［2～10］，與本組資料觀察結(jié)果大致相同。故可認為輸卵管殘端妊娠可能與前次術(shù)后輸卵管殘端遺留過長有關(guān)。輸卵管妊娠時組織水腫，脆性增加，尤其對于相對高發(fā)的壺腹部妊娠而言，術(shù)者為避免切除部位太靠近宮角造成術(shù)中大出血，斷端多選擇輸卵管峽部，從而造成殘端過長。術(shù)后引起的盆腔粘連、輸卵管炎癥亦可影響輸卵管的蠕動，均為繼發(fā)輸卵管殘端妊娠的高危因素。且術(shù)中電凝或套扎切除輸卵管后可造成斷端壞死，瘢痕未能完全閉合而形成瘺管。在輸卵管殘端瘺形成后，異常運行的受精卵則可著床于輸卵管峽部或間質(zhì)部，形成輸卵管殘端妊娠。本組資料中，18例可見輸卵管殘端，峽部膨大或破裂17例，間質(zhì)部或?qū)m角部膨大4例，輸卵管腹腔瘺15例，表明前次手術(shù)遺留的過長的輸卵管及瘺管可能為造成輸卵管妊娠的重要原因。本組中有3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)妊娠黃體與病灶不在同側(cè)，推測輸卵管殘端妊娠也可能與受精卵或精子經(jīng)宮腔或腹腔游走有關(guān)。近年來隨著輔助生殖技術(shù)的飛速發(fā)展，國外有報道認為體外受精－胚胎移植 （IVF－ET）是殘端妊娠的高危因素［4］。另外，輸卵管部分切除術(shù)后未采取避孕措施或不嚴格避孕亦可增加受孕幾率，從而增加輸卵管殘端妊娠的發(fā)生率。

輸卵管殘端妊娠的臨床表現(xiàn)與一般輸卵管妊娠相似，以腹痛為主要癥狀，伴停經(jīng)、陰道出血及腹部包塊。但與輸卵管妊娠相比，殘端妊娠發(fā)生破裂的時間明顯早于后者。原因可能與受精卵著床于瘺管形成、管腔狹窄及肌層缺乏的殘端有關(guān)，因此早期診斷及處理尤為重要。輸卵管殘端妊娠是異位妊娠輸卵管切除術(shù)后的遠期并發(fā)癥之一，因此，降低異位妊娠的發(fā)生率對預(yù)防輸卵管殘端妊娠極其重要。由本組資料分析可知，該病發(fā)生主要與輸卵管殘端過長、瘺管形成及受精卵游走有關(guān)。孕卵游走相對不可避免，故術(shù)中應(yīng)盡可能全部切除患側(cè)輸卵管，或?qū)埗斯潭p扎，包埋于腹膜后避免瘺管形成。術(shù)中應(yīng)選擇合理術(shù)式并規(guī)范操作，必要時可于宮角部注射垂體后葉素預(yù)防大出血。綜上所述，輸卵管殘端妊娠不可完全預(yù)防，但前次手術(shù)時行患側(cè)輸卵管全切或?qū)⑤斅压軞埗颂幚淼卯斂纱蟠鬁p少其發(fā)生。

［1］ 樂杰 .婦產(chǎn)科學 ［M］.7版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：105.

［2］ Sturlese E，Retto G，Palmara V，et al.Ectopic pregnancy in tubal remnant stump after ipsilateral adnexectomy for cystic teratoma ［J］.Arch Gynecol Obstet，2009，280：1015～1017.

［3］ Kim A R，Chang J H，Moon J.Surgically treated recurrent ipsilateral ectopic pregnancy after natural conception ［J］.Journal of Women＇s Medicine，2010，3 （4）：177～179.

［4］ Ko P C，Liang C C，Lo T S，et al.Six cases of tubal stump pregnancy：complication of assisted reproductive technology？［J］.Fertility and Sterility，2011，95 （7）：2432.

［5］ Takeda A，Manabe S，Mitsui T，et al.Spontaneous ectopic pregnancy occurring in the isthmic portion of the remnant tube after ipsilateral adnexectomy：Report of two cases ［J］.Obstet Gynaecol，2006，32 （2）：190～194.

［6］ 孫靜莉，陳紅，申建 .輸卵管切除術(shù)后輸卵管殘端妊娠一例 ［J］.生殖醫(yī)學雜志，2006，15（5）：300.

［7］ 胡芷洋，夏震，馬利國，等 .輸卵管殘端妊娠2例分析 ［J］.中國誤診學雜志，2007，7（7）：1645.

［8］ 陳煥章，任素娟 .輸卵管殘端妊娠1例 ［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（7）：552.

［9］ 楊冬，鄧成艷，郁琦 .輸卵管切除術(shù)后同側(cè)輸卵管殘端妊娠一例 ［J］.生殖醫(yī)學雜志，2007，16（4）：258.

［10］ 趙瑞珩 .腹腔鏡術(shù)后輸卵管殘端妊娠2例分析 ［J］.濱州醫(yī)學院學報，2009，32（4）：306.