戎雪營(yíng)，郭宏敏，黃旭霞

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210029)

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)病因病機(jī)、中西醫(yī)防治等方面的研究，取得了一些進(jìn)展，多種嚴(yán)重疾病如創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、急性胰腺炎均可引起全身過(guò)度炎癥反應(yīng)，其中嚴(yán)重感染是最常見(jiàn)原因，被稱(chēng)為膿毒血癥，處理不當(dāng)常繼發(fā)多臟器不全(MODS)，以至于多器官功能衰竭(MOF)或休克。因中醫(yī)理論對(duì)此證無(wú)系統(tǒng)病名，根據(jù)其主要證候特征，主要以《傷寒論》和溫病學(xué)說(shuō)的相關(guān)理論作為基礎(chǔ)進(jìn)行探索，現(xiàn)基本形成了對(duì)本病中醫(yī)病因病機(jī)的共識(shí)，即“正虛邪實(shí)”。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合各家的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)從清熱解毒類(lèi)、通腑攻下類(lèi)、活血化瘀類(lèi)等藥在治療全身炎癥反應(yīng)綜合征方面的機(jī)制和作用作一闡述。

1 中藥單方

1.1 活血化瘀類(lèi)中藥 因毒邪侵襲的病位在絡(luò)脈，故全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)病可廣泛波及機(jī)體臟腑，煎爍津液而生瘀血，阻遏氣機(jī)，并影響臟腑功能。張慧等［1］認(rèn)為，活血化瘀中藥治療對(duì) TNF-α、ET 1 和 SOD有一定的調(diào)節(jié)作用，其機(jī)制可能在于改善受損微血管內(nèi)皮細(xì)胞的超微形態(tài)和功能。鐘秀君等［2］用三七總皂苷(PNS)治療下呼吸道感染合并全身炎癥反應(yīng)綜合征患者，發(fā)現(xiàn)能使PLT有所上升、抑制血小板黏附和聚集，認(rèn)為其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)細(xì)胞因子間的平衡有關(guān)。馬志勝等［3］發(fā)現(xiàn)丹參注射液及生脈注射液均能明顯降低LPS腹腔注射后的血清TNF-α和IL-6水平，下調(diào)過(guò)高的炎癥反應(yīng)，并減輕肝、肺、腎等器官的損害，使全身炎癥反應(yīng)綜合征大鼠48 h存活率明顯提高。劉英杰等［4］認(rèn)為解毒化瘀方通過(guò)增加PC基因表達(dá)、提高血漿PC活性，提高了膿毒癥大鼠生存率，達(dá)到治療膿毒癥的目的;血必凈通過(guò)有效地對(duì)抗與多臟器功能不全發(fā)病有關(guān)的炎性介質(zhì)的表達(dá)，對(duì)改善多臟器功能不全的預(yù)后有一定的臨床意義，認(rèn)為中藥活血化瘀方劑在防治膿毒癥及改善預(yù)后方面有顯著的效果。

1.2 清熱解毒通腑類(lèi)中藥 江漢奇［5］在抗生素治療的基礎(chǔ)上配合黃連解毒湯治療全身炎癥反應(yīng)綜合征，結(jié)果各項(xiàng)指標(biāo)的改善優(yōu)于單純抗生素組，認(rèn)為黃連解毒湯能有效治療全身炎癥反應(yīng)綜合征。黃海燕等［6］研究發(fā)現(xiàn)，通腑清熱法結(jié)合西醫(yī)治療對(duì)實(shí)熱證多器官功能障礙綜合征(MODS)患者炎癥反應(yīng)和代償抗炎反應(yīng)具有調(diào)控作用，可改善多臟器功能不全患者的病情及預(yù)后。戴錫珍等［7］研究認(rèn)為，黃連解毒湯有較顯著的減毒作用，該藥物可提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，加速內(nèi)毒素的廓清，其對(duì)細(xì)菌毒素亦有直接中和作用。王利津等［8］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，黃連解毒湯的抗炎作用主要與抑制IL-1、NO、PGE2等炎癥因子生成有關(guān)。劉大全等［9］認(rèn)為，條件致病菌是膿毒癥模型大鼠的主要致病菌，清熱解毒方可以通過(guò)抑制致病菌的繁殖而對(duì)膿毒癥起到治療作用，并發(fā)現(xiàn)清熱解毒方可以抑制致病菌在腹水和血液中的繁殖。陳進(jìn)凡等［10］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，中、高劑量腸毒清口服液可能對(duì)酵母多糖所致的大鼠全身炎癥反應(yīng)綜合征有一定的保護(hù)作用，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)其機(jī)體免疫等有關(guān)。冷建春等［11］通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，清瘟敗毒飲能提高膿毒癥患者的臨床療效，可使其中醫(yī)癥狀積分和 APACHEⅡ評(píng)分分值均明顯下降，調(diào)節(jié)TNF-α、IL-6、IL-1和 IL-10水平，抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)。陳寧等［12］研究發(fā)現(xiàn)，清熱化痰中藥(魚(yú)腥草、桑白皮、桔梗、陳皮、法半夏、虎杖)對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨床療效及其對(duì)降鈣素原的作用明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組。肖雪琴［13］以安宮牛黃丸輔助治療小兒全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床療效確切，其機(jī)制可能與抑制細(xì)胞因子(TNF-α，IL-β)有關(guān)。

1.3 經(jīng)方辨證論治 劉清泉等［14］在臨床研究中運(yùn)用“六經(jīng)辨證”體系，“以辛溫解表法為主，必要時(shí)輔以清潤(rùn)”進(jìn)行全身炎癥反應(yīng)綜合征/MODS的診治，認(rèn)為其病機(jī)同“麻黃湯”，平時(shí)使用大量清熱藥卻體溫不退，甚至持續(xù)低熱即是表郁不開(kāi)的典型表現(xiàn)。周建中等［15］觀察發(fā)現(xiàn)，越婢加半夏湯加減聯(lián)合西藥能夠改善患者的臨床癥狀，降低患者多臟器功能不全發(fā)生率，其機(jī)制可能與降低患者血清TNF-α和IL-6的水平有關(guān)。劉建博等［16］觀察健脾清肺化痰中藥對(duì)辨證屬于肺脾兩虛、痰熱郁肺型的慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期合并全身炎癥反應(yīng)綜合征患者臨床癥狀、血?dú)夥治鲋笜?biāo)以及對(duì)核因子-κB表達(dá)的影響，在一般西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用陳夏六君子湯合葦莖湯，結(jié)果較單純使用西藥治療比較，能更好地改善患者的臨床癥狀和體征、缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留的情況，使NF-κB水平下降更顯著。曾萍等［17］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，四逆湯可起到抑制炎癥、有效改善全身炎癥反應(yīng)綜合征、多臟器功能不全大鼠的各項(xiàng)生理生化指標(biāo)，達(dá)到防治多臟器功能不全的目的，為四逆湯防治多臟器功能不全提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

2 中藥復(fù)方

鄒欣等［18］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，清熱解毒、活血化瘀、養(yǎng)陰增液3種溫病治法制劑均可顯著降低內(nèi)毒素血癥大鼠血清TNF-α和IL-1水平，其中以清熱解毒組(降低肝勻漿炎性細(xì)胞因子最明顯)和養(yǎng)陰增液組(降低血清炎性細(xì)胞因子最明顯)效果顯著。盧芳國(guó)等［19］通過(guò)觀察銀翹散、桑菊飲、麻黃杏仁甘草石膏湯、柴葛解肌湯等12個(gè)中藥復(fù)方對(duì)乙型溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、綠膿假單胞菌、大腸埃希菌的最低抑菌濃度和最低殺菌濃度的影響，結(jié)果得出麻黃杏仁甘草石膏湯加味方有較強(qiáng)的抗菌作用。王華東等［20］通過(guò)對(duì)四逆加人參湯、黃連解毒湯、參附青、參附青加丹參及清熱解毒理氣活血方藥的對(duì)比實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，參附青加丹參可降低內(nèi)毒素血癥小鼠生存率(72 h生存率為8%)，認(rèn)為關(guān)鍵在于認(rèn)清內(nèi)毒素性休克主要的病理?yè)p害，即外來(lái)邪毒與內(nèi)生濕熱瘀毒引起營(yíng)陰耗損、絡(luò)脈瘀阻，陽(yáng)氣郁而不達(dá)，在治療時(shí)應(yīng)注意清熱解毒配合理氣活血之品，發(fā)揮藥物配伍作用，可增進(jìn)療效。郝江等［21］研究發(fā)現(xiàn)，以補(bǔ)氣補(bǔ)血、清熱解毒、鎮(zhèn)靜止痛為原則組方的中藥對(duì)應(yīng)激因子釋放及全身炎癥反應(yīng)綜合征均有一定控制效應(yīng)，可使應(yīng)激細(xì)胞因子和炎細(xì)胞釋放減少，遏制PLT消耗性減少。

也有認(rèn)為多臟器功能不全為多種疾病的終末危重階段，因“精氣奪則虛”，在某些致病因素的作用下，出現(xiàn)陰、陽(yáng)某一方面的偏衰，陰陽(yáng)不相維系，最終導(dǎo)致“陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。就《傷寒論》六經(jīng)病變來(lái)說(shuō)，三陽(yáng)病為實(shí)證，存在陰、陽(yáng)偏勝;三陰病為虛證，存在陰陽(yáng)的偏衰或互損。六經(jīng)病變即反映了這樣一種從實(shí)到虛、從輕到重的陰陽(yáng)失調(diào)的病情演變規(guī)律。“陰陽(yáng)之氣不相順接”即為厥陰病的表現(xiàn)，存在于陰陽(yáng)失調(diào)的最后、危重階段，可以說(shuō)厥陰病即為多臟器功能不全，進(jìn)而出現(xiàn)寒熱虛實(shí)夾雜證、厥證、寒熱交替勝?gòu)?fù)證等，“陰陽(yáng)之氣不相順接”可對(duì)其發(fā)生機(jī)制作出恰當(dāng)?shù)慕忉專(zhuān)?2］，但是很難找到針對(duì)病機(jī)確立的方藥。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，圍繞膿毒癥的基本病機(jī)，針對(duì)不同階段、不同層次的主要矛盾(血瘀、熱毒、正虛)進(jìn)行辨證論治，均取得一定療效。中醫(yī)學(xué)對(duì)溫?zé)犷?lèi)疾病所引起的炎癥反應(yīng)有深刻的認(rèn)識(shí)，從六經(jīng)辨證至衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，已形成一套較為完善的診療體系，但無(wú)論何種辨證體系，均需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來(lái)辨證論治，才能取得良好的治療效果。中醫(yī)藥在治療全身炎癥反應(yīng)綜合征的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究方面取得一定進(jìn)展，但是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的局限在于其雖然可以復(fù)制全身炎癥反應(yīng)綜合征的動(dòng)物模型，但無(wú)法復(fù)制中醫(yī)“證”的模型，而辨證論治恰恰是中醫(yī)治療學(xué)的核心思想，即動(dòng)物實(shí)驗(yàn)獲得的結(jié)果不能簡(jiǎn)單等同于人體。

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