林 琳，張 梅，李 平

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥230000;2.安徽省立醫(yī)院，合肥230000)

惡性腹水診斷后的平均生存期為20周［1］，淋巴瘤腹水平均總生存期(overall survival，OS)為58～78周，卵巢癌為30～35周，胃腸道腫瘤來源的僅為12～20周，而腫瘤來源不明者約為7～12周［2］。惡性腹水常提示腫瘤晚期，加重患者惡液質(zhì)狀態(tài)，加快腫瘤進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，縮短生存期。中醫(yī)治療腹水常以健脾補(bǔ)腎、溫陽(yáng)利水、行氣活血等為治則，癌性腹水則兼活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)［3］，活血化瘀為利水關(guān)鍵。

1 病因病機(jī)

惡性腹水屬鼓脹范疇，傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，其發(fā)生與肝、脾、腎三臟密切相關(guān):肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，致脈絡(luò)壅塞;脾失健運(yùn)、腎陽(yáng)不足，氣化失職，致水濕停滯。而肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀為基本因素［4］。《醫(yī)原》認(rèn)為“此證多由怒郁傷肝所致，蓋肝郁則熱，熱則燥，燥則血不流通而結(jié)……故蠱脹多水。”根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論惡性腹水的形成與腫瘤的增殖轉(zhuǎn)移直接相關(guān)，印證《醫(yī)門法律·脹病論》:“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根?！毙扃竦龋?］認(rèn)為，惡性腹水是由于多種病因長(zhǎng)期作用，正氣虛損，腫毒結(jié)而不散，日久瘀結(jié)成為腹中積塊，壅滯氣機(jī)隧道不通，水濕停聚蠱濁瘀塞?！督饏T要略》提出“血不利則為水”，血病致水病，晚期腫瘤兼腹水者往往生血乏源，久病耗氣傷血，血不足或干澀。血絡(luò)不能疏通暢泄，無法運(yùn)化水濕，內(nèi)停于橫隔以下為腹水［6］。惡性腹水的形成，以血瘀為本，水停為標(biāo)［7］，瘀血貫穿惡性腹水發(fā)生發(fā)展的始終，活血化瘀為治療關(guān)鍵。

2 治療

2.1 中藥內(nèi)服 腫瘤患者普遍存在瘀血證［8］，活血化瘀治療多與益氣健脾、利水通絡(luò)、滲濕消腫等藥聯(lián)合。章永紅認(rèn)為癌毒是癌性腹水本質(zhì)因素，注重化痰毒、化瘀毒，常以蟲類藥逐瘀消癥。但對(duì)日久體虛，或發(fā)熱、黃疸加重，或有出血傾向，不宜用藥太過［9］。周維順將惡性腹水分初期、中期及晚期，中期以瘀水互結(jié)為主，多選用丹參、赤芍、當(dāng)歸、雞血藤、桃仁等平和之藥，而少用莪術(shù)、三棱等破血行氣之品［10］。張定進(jìn)等［11］以保肝利水湯聯(lián)合腹腔灌注順鉑加氟尿嘧啶治療肝癌腹水，對(duì)照組僅腹腔灌注化療，治療組有效率76.19%，對(duì)照組47.62%。吳荻等［12］用消水湯聯(lián)合順鉑腹腔灌注，對(duì)照組僅順鉑腹腔灌注。治療組有效率42.4%，對(duì)照組21.4%。肖敏偉等［13］以中藥方聯(lián)合腹腔灌注白細(xì)胞介素-Ⅱ加順鉑，對(duì)照組僅腹腔灌注，有效率分別為68.6%和33.3%。李新華［14］選用膈下逐瘀湯加味聯(lián)合順鉑腹腔灌注，對(duì)照組僅順鉑腹腔灌注。治療組有效率86.4%，對(duì)照組42.1%。

2.2 中藥外治 胡南華［15］文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，外用以活血化瘀、峻下逐水、溫陽(yáng)利水、利水滲濕、解表藥物運(yùn)用最多。清·徐靈胎謂“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或功而散之，較之服藥尤有力”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，藥物在皮膚表面溶解分配進(jìn)入角質(zhì)層，再到達(dá)活性表皮界面，繼續(xù)擴(kuò)散到達(dá)真皮，而后被毛細(xì)血管吸收進(jìn)入體循環(huán)［16］。另《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“針?biāo)粸?，灸之所宜”，灸法具有活血通絡(luò)、消腫散結(jié)、強(qiáng)壯保健的作用，藥灸一方面可使藥物被皮膚直接吸收，通過血絡(luò)經(jīng)脈進(jìn)入全身，發(fā)揮藥理作用;另一方面對(duì)腧穴產(chǎn)生刺激作用，發(fā)揮經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)功能。

2.2.1 腹壁外敷 李佩文等［3］以消水膏外用治療，有效率82.5%優(yōu)于對(duì)照組，且腹水內(nèi)癌細(xì)胞、紅細(xì)胞減少，癥狀改善，生存期延長(zhǎng)。江麗萍［17］、袁小紅等［18］均觀察芒硝外敷治療，有效率都為80.0%以上。芒硝以硫酸根離子形式在局部皮膚形成高滲狀態(tài)，可使局部血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，攝取腹腔內(nèi)的滲出液。金慶滿等［19］觀察治療組腹腔灌注順鉑同時(shí)以中藥膏劑外敷，對(duì)照組僅腹腔灌注。治療組有效率80.0%，對(duì)照組63.3%。何玉梅等［20］用消水Ⅱ號(hào)外敷(黃芪、桂枝、茯苓、車前子、薏苡仁、莪術(shù)、紅花等)，對(duì)照組順鉑腹腔注射。外敷組有效率87.1%，對(duì)照組58.6%。熊翊竑等［21］以行氣利水膏外敷聯(lián)合順鉑灌注后高頻熱療，對(duì)照組僅順鉑灌注。治療組有效率80.0%，對(duì)照組32.0%。

2.2.2 穴位敷灸 何寧一［22］用戟黛方外敷，配合艾灸神闕、關(guān)元、氣海、中極、肺俞、脾俞、腎俞、三焦俞等，對(duì)照組予順鉑腹腔注射。治療組有效率88.2%，對(duì)照組60.0%。許建新等［23］在一般治療基礎(chǔ)上加用中藥腹水消外敷神闕穴，對(duì)照組一般治療。治療組有效率61.9%，對(duì)照組28.6%。莫春梅等［24］自擬通絡(luò)消水散(黃芪、細(xì)辛、花椒目、桂枝、龍葵、青皮)聯(lián)合腹腔灌注化療，藥包熱敷脾俞、雙足三里、雙涌泉穴及左側(cè)太沖穴，對(duì)照組僅腹腔灌注。治療組有效率85.0%，對(duì)照組52.5%。何曉［25］觀察治療102例，取麝香1 g放神闕穴，生姜片覆蓋，隔姜灸連灸3壯。甘遂、大戟、冰片、蟾蜍皮、芒硝加大田螺1只去殼剪碎做成軟餅貼敷臍上，熱水袋熱敷。顯效42例，有效51例，無效9例。

2.3 中藥注射液腹腔灌注 劉多等［26］觀察42例腹腔灌注艾迪注射液，總有效率76.2%。武振明［27］觀察治療組斑蝥酸鈉維生素B6配合熱灌注化療，對(duì)照組僅熱灌注化療。聯(lián)合組有效率66.7%，對(duì)照組34.8%。夏興洲等［28］分別單用順鉑、單用欖香烯乳、兩者聯(lián)用腹腔灌注治療。順鉑組和欖香烯乳組有效率分別為58.3%、66.7%，均低于聯(lián)合組的88.6%。黃智芬等［29］應(yīng)用復(fù)方丹參注射液、多巴胺、速尿腹腔內(nèi)注射治療肝癌腹水，對(duì)照組未用丹參注射液。治療組有效率84.8%，對(duì)照組62.0%。

3 實(shí)驗(yàn)研究

桑鳳梅等［30］以抗癌腹水膏(西洋參、白花蛇舌草、蜈蚣、大腹皮、甘遂等)穴位貼敷抗小鼠艾氏腹水癌，穴位貼敷組用抗癌腹水膏貼敷水分及單側(cè)肝俞、脾俞、腎俞、三焦俞、膀胱俞。結(jié)果小鼠一般狀況明顯改善，抑制腹水量，延長(zhǎng)生存期，腹水癌細(xì)胞減少。姜子瑜［31］建立H22小鼠腹水瘤模型分為4組:對(duì)照組(0.9%NS)、恩度組(8 mg/kg)、欖香烯組(100 mg/kg)，聯(lián)合組(恩度8 mg/kg加欖香稀100 mg/kg)，腹腔注射給藥。恩度和欖香稀均能抑制腹水，延長(zhǎng)生存期，以恩度8 mg/kg和欖香稀100 mg/kg劑量療效最好，兩藥聯(lián)合有協(xié)同作用。

4 小結(jié)

目前，惡性腹水處理尚未有很好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及公認(rèn)指南。中西醫(yī)治療惡性腹水各有利弊，多種療法聯(lián)合在臨床上應(yīng)用廣泛。但中醫(yī)藥治療動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)報(bào)道較少，也缺乏有效的大規(guī)模樣本依據(jù)。

［1］KOBOLD S，HEGEWISCH-BECKER S，OECHSLE K，et al.Intraperitoneal VEGF inhibition using bevacizumab:a potential approach for the symptomatic treatment of malignant ascites［J］.Oncologist，2009，14(12):1242-1251.

［2］DOBSON H D.Malignant ascites［M］//Saclarides TJ，Milikan KW，Godellas CV，eds.Surgical Oncology.New York:Springer Verlag，2006:704-709.

［3］李佩文，譚煌英，萬(wàn)冬桂，等.中藥消水膏外敷治療癌性腹水120 例臨床及實(shí)驗(yàn)研究［J］.中醫(yī)雜志，2000，41(6):358.

［4］李學(xué)，李佩文.中醫(yī)惡性腹腔積液的診療指南(草案)［C］//2007國(guó)際中醫(yī)藥腫瘤大會(huì)會(huì)刊，重慶:ITAC2007國(guó)際中醫(yī)藥腫瘤大會(huì)，2007.

［5］徐珩，李平，張梅，等.從“血不利則為水”探討惡性腹水的形成機(jī)制［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，36(2):100-102.

［6］譚煌英.中藥消水Ⅱ號(hào)外敷治療癌性腹水的臨床及機(jī)理探討［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，1997，4(6):24-25.

［7］李小江，賈英杰，孫一予，等.活血化瘀法治療惡性腹水探析［J］.光明中醫(yī)，2010，25(3):412-413.

［8］梁軍，于洪升，安永恒.臨床腫瘤學(xué)簡(jiǎn)明教程［M］.北京:科學(xué)出版社，2005.

［9］李玉蓮，章永紅.章永紅治療癌性腹水的經(jīng)驗(yàn)探析［J］.江蘇中醫(yī)藥，2013，45(10):19-21.

［10］奚穎，周微紅.周維順教授治療腫瘤晚期惡性腹腔積液經(jīng)驗(yàn)［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28(5):812-813.

［11］張定進(jìn)，韋敏梅，王三虎，等.保肝利水湯聯(lián)合腹腔化療治療肝癌并發(fā)腹水臨床研究［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2010，17(3):77-78.

［12］吳荻，鮑萬(wàn)國(guó)，丁艷華，等.消水湯治療原發(fā)性肝癌腹水的臨床及實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，25(12):1066-1069.

［13］肖敏偉，段萍.腹腔內(nèi)用藥加口服中藥治療癌性腹水的臨床觀察［J］.四川中醫(yī)，2004，22(9):47-48.

［14］李新華.膈下逐瘀湯加味合順鉑治療惡性腹水的臨床觀察［J］.四川中醫(yī)，2003，21(5):37-38.

［15］胡南華.中醫(yī)外治法治療惡性腹水用藥規(guī)律研究［J］.中醫(yī)外治雜志，2013，22(2):61-62.

［16］鐘江華，周曉舟，熊鳳翔.中藥透皮吸收促進(jìn)劑的研究進(jìn)展［J］.氨基酸和生物資源，2010，32(4):63-68.

［17］江麗萍.芒硝外敷用于惡性腹水的療效觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)藥科技，2013，20(2):191-192.

［18］袁小紅，楊?yuàn)?，楊永?皮硝外敷在治療癌性腹水的效果觀察［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11(2):85-86.

［19］金慶滿，趙曄，歐陽(yáng)玉，等.中藥外敷聯(lián)合腹腔灌注化療治療卵巢癌腹水30例臨床觀察［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，17(9):30-32.

［20］何玉梅，薛素芬，李佩文.消水Ⅱ號(hào)治療惡性腹水31例臨床研究［J］.中醫(yī)雜志，2006，47(5):355-357.

［21］熊翊竑，劉文奇.行氣利水膏外敷聯(lián)合熱療治療腹腔積液25 例［J］.浙江中醫(yī)雜志，2013，48(8):563.

［22］何寧一.自擬戟黛方外敷配合艾灸治療惡性腹水17例［J］.河南中醫(yī)，2013，33(7):1113-1114.

［23］許建新，王燕山，吳炳辰，等.腹水消外敷治療晚期腫瘤惡性腹水21 例療效觀察［J］.新中醫(yī)，2013，45(5):106-107.

［24］莫春梅，榮震，胡振斌，等.穴位敷貼治療原發(fā)性肝癌腹水80 例療效觀察［J］.湖南中醫(yī)雜志，2013，29(4):11-13.

［25］何曉.藥敷艾灸神闕穴治療癌性腹水［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，31(5):609-610.

［26］劉多，方艷秋，譚巖.腹腔灌注艾迪注射液治療癌性腹水臨床觀察［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28(6):1075.

［27］武振明.斑蝥酸鈉維生素B6腹腔灌注聯(lián)合熱灌注化療治療惡性腹水［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(23):110.

［28］夏興洲，馬穎光，王業(yè)忠.欖香烯乳聯(lián)合順鉑治療惡性腹腔積液療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2007，47(27):160-161.

［29］黃智芬，韋勁松，譚志強(qiáng)，等.復(fù)方丹參注射液加多巴胺速尿治療肝癌腹水臨床觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2001，11(1):3-4.

［30］桑鳳梅，孫六合.中藥穴位貼敷抗小鼠艾氏腹水癌作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.河南中醫(yī)，2002，22(2):18-19.

［31］姜子瑜.新型重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合欖香稀注射液治療惡性腹水的實(shí)驗(yàn)研究［D］.南京:南京中醫(yī)藥大學(xué)，2012.