陳杏浩，張 敏，李思奇，王子昆，陳 雪，張守琳

(1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春130117;2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科，長(zhǎng)春130021)

終末期腎病(ESRD)是各種慢性腎臟疾病發(fā)展的最終結(jié)局，血液透析(HD)治療方法的廣泛應(yīng)用使ESRD患者的生命得以挽救和延續(xù)。但血液透析終究是腎臟的一種替代治療，不能完全取代腎臟的功能，不可避免會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。抑郁作為影響維持性血液透析(MHD)患者生活質(zhì)量的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素之一，發(fā)病率高，不僅能增加ESRD患者心腦血管疾病和猝死的風(fēng)險(xiǎn)，而且促進(jìn)自殺行為。本文就ESRD患者抑郁狀態(tài)的調(diào)查研究，簡(jiǎn)述如下。

1 病因病機(jī)

目前，關(guān)于本病病因，大致有以下3種學(xué)說:1)遺傳因素。抑郁患者有家族聚集現(xiàn)象，患者的雙親、同胞、子女中患心境障礙的人數(shù)明顯高于普通人。2)神經(jīng)生物學(xué)因素。①神經(jīng)遞質(zhì)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，去甲腎上腺素、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。②神經(jīng)內(nèi)分泌，認(rèn)為抑郁患者存在下丘腦—垂體—腎上腺軸、下丘腦—垂體—甲狀腺軸、下丘腦—垂體—性腺軸等功能異常。③神經(jīng)電生理，部分抑郁患者有腦誘發(fā)電位和認(rèn)知電位的異常。④腦影像學(xué)，目前主要集中在血流代謝、神經(jīng)生化、藥理機(jī)制、治療、疾病易感性等方面。3)心理社會(huì)因素，幾乎所有抑郁患者在首次發(fā)病時(shí)都可找到明確的心理社會(huì)因素。

2 研究現(xiàn)狀

2.1 ESRD中抑郁的識(shí)別 抑郁是一種常見的心境障礙，但大部分病人都存在軀體癥狀，如失眠、乏力、食欲減退等表現(xiàn)。這些抑郁的軀體癥狀與尿毒癥患者的臨床表現(xiàn)極其相似，故當(dāng)抑郁的精神癥狀不典型時(shí)，ESRD抑郁的鑒別診斷對(duì)于普通臨床醫(yī)師難度較大。臨床醫(yī)師工作量大，且缺乏專業(yè)的技能，無法快速有效地對(duì)ESRD患者是否存在抑郁進(jìn)行一一鑒別。研究［1］表明，貝氏抑郁量表(BDI)和流行病學(xué)調(diào)查中心抑郁量表(CES-D)，可以有效地評(píng)估患者的抑郁狀態(tài)。當(dāng)使用BDI測(cè)量ESRD患者抑郁時(shí)，如果得分＞16，對(duì)比專業(yè)精神科醫(yī)師的臨床診斷，具有91%的敏感性和86%的特異性。在一般情況下，當(dāng)患者BDI得分＞16時(shí)，可認(rèn)為其存在抑郁狀態(tài)。

2.2 ESRD中抑郁的發(fā)病率 在ESRD患者中，由于評(píng)估和定義抑郁的方法不同，抑郁發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果也不盡相同。國(guó)外學(xué)者Palmer S等［2］在網(wǎng)絡(luò)收集了249份研究樣本，納入55 982例進(jìn)行Meta分析，抑郁的發(fā)病率在1.4%～94.9%，平均發(fā)病率為39.4%。其中血液透析樣本共有135個(gè)，納入患者36 369例，發(fā)病率為38.5%，腹膜透析35個(gè)，發(fā)病率為37.3%。歐洲納入110個(gè)樣本，14 303例患者，發(fā)病率為42.3%;美國(guó)納入71個(gè)樣本，18 596例患者，發(fā)病率為43.0%;西太平洋納入31個(gè)樣本，13 141例患者，發(fā)病率30.0%。國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)研究的大樣本及系統(tǒng)回顧分析，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)ESRD患者抑郁的發(fā)病率在40.0%～80.0%［3-5］。

2.3 治療 目前ESRD的治療主要有3種:1)藥物治療，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是新一代的抗抑郁藥物，療效肯定，是抑郁發(fā)作的首選藥物。2)電休克治療，是預(yù)防和控制患者自殺意念、自殺行為的最積極有效的措施。3)心理治療，適用于輕、中、重度抑郁的恢復(fù)期、維持治療期和預(yù)防治療期等［16］。有研究者為證明選擇性血清素再吸收抑制劑(SSRI)在血液透析患者的作用效應(yīng)，選取臨床診斷為抑郁的血液透析患者15例和普通患者15例進(jìn)行為期8周的試驗(yàn)，2組患者給予20 mg/d的氟西汀治療。治療結(jié)束后，2組患者的抑郁癥狀得到明顯減輕，且血液透析患者組并未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。研究者指出另一個(gè)現(xiàn)象，部分ESRD抑郁患者根本沒有意識(shí)到抑郁或焦慮癥狀，又或者自覺這些癥狀無需治療，所以糾正患者的認(rèn)識(shí)偏差是讓其接受恰當(dāng)治療的關(guān)鍵?，F(xiàn)認(rèn)知行為療法(CBT)得到廣大臨床醫(yī)師的認(rèn)可。一項(xiàng)研究通過對(duì)41例血液透析抑郁患者進(jìn)行為期12周的團(tuán)體CBT治療，44例血液透析患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療，對(duì)比2組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，CBT治療組在BDI得分上顯著降低(P＜0.01)。

3 結(jié)語

綜上所述，抑郁在ESRD患者中是普遍存在的，而且與不良預(yù)后緊密相關(guān)。研究一個(gè)精確評(píng)估ESRD患者抑郁狀態(tài)的量表，并使之納入正規(guī)的臨床病情評(píng)估中，將會(huì)成為指導(dǎo)ESRD患者抑郁狀態(tài)治療的關(guān)鍵。雖然ESRD患者抑郁的發(fā)病機(jī)制依然不明確，但與之相關(guān)的社會(huì)心理及臨床因素正在被逐步研究。抑郁是如何影響ESRD患者預(yù)后，還有其背后的作用機(jī)制，依然是臨床腎病醫(yī)師研究的難題之一。盡管ESRD患者抑郁狀態(tài)各方面的研究結(jié)果都不明確，但作為臨床醫(yī)師，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的抑郁改變，并做出相應(yīng)干預(yù)，是提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

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