鄭敏威，汪 衛(wèi)，鄭紅霞，陶筱娟*

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州310053;2.杭州市紅十字會醫(yī)院，杭州310003)

狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)常見的臨床表現(xiàn)，也是決定患者的治療方案和判斷預(yù)后的重要因素。高達(dá)50%的SLE患者在初始發(fā)病時即有腎臟損害，而在SLE進(jìn)展過程中發(fā)生狼瘡性腎炎的比例則超過了60%［1］。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，10%～30%的狼瘡性腎炎患者會進(jìn)展為終末期腎臟疾病，需要透析維持生命［2］。因此，狼瘡性腎炎的治療效果嚴(yán)重關(guān)乎SLE的預(yù)后。目前西醫(yī)治療狼瘡性腎炎主要是通過糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，減少免疫復(fù)合物的產(chǎn)生，以達(dá)到抗炎、抑制免疫，減輕腎臟病理損傷的目的。隨著狼瘡性腎炎的規(guī)范化診治，患者生存率有所提高，但是長期應(yīng)用激素或免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺帶來的骨髓抑制、出血性膀胱炎等不良反應(yīng)仍無法避免［3］。中醫(yī)藥在改善狼瘡性腎炎患者自身癥狀、控制疾病活動、提高臨床療效、降低西藥的毒副作用等方面具有一定的優(yōu)勢，現(xiàn)從現(xiàn)代醫(yī)家對狼瘡性腎炎的辨治觀點(diǎn)以及臨床研究方面對近年來中醫(yī)藥辨治狼瘡性腎炎的進(jìn)展綜述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)家辨治觀點(diǎn)

1.1 病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)古代醫(yī)籍中無“狼瘡性腎炎”一名，但根據(jù)其臨床癥狀，本病屬中醫(yī)學(xué)的“陰陽毒”“蝴蝶丹”“鬼臉瘡”“馬櫻丹”“日曬瘡”“溫毒發(fā)斑”［4］以及“虛勞”“水腫”“腰痛”及“痹證”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)家大多認(rèn)為狼瘡性腎炎為正虛邪實(shí)、虛實(shí)錯雜之證。邵朝弟提出狼瘡性腎炎的主要發(fā)病原因不外乎內(nèi)、外兩類，內(nèi)因主要是由于患者先天稟賦不足，導(dǎo)致諸臟虧虛，其中尤以脾腎虧虛首當(dāng)其沖，在此基礎(chǔ)上感受熱毒侵襲［5］。歐亞龍認(rèn)為正虛為狼瘡性腎炎的發(fā)病基礎(chǔ)，主要病機(jī)在于脾腎虧虛，發(fā)病過程中氣陰不足、陰虛內(nèi)熱尤為多見，而熱毒、血瘀則貫穿本病始終［6］。張鳴鶴根據(jù)狼瘡性腎炎的免疫炎癥及血管異常表現(xiàn)與中醫(yī)“熱痹”主證相符合，從中西醫(yī)結(jié)合的角度提出“因炎致病”“炎生熱毒”“因炎生瘀”的觀點(diǎn)，認(rèn)為狼瘡性腎炎的病因病機(jī)為外感或內(nèi)生熱毒攻注腎臟，腎臟脈絡(luò)損傷，脈絡(luò)瘀阻，腎失固攝，精微下泄［7］。

1.2 辨證分型治療 宋紹亮將狼瘡性腎炎的基本病機(jī)概括為“正氣虧虛、邪毒內(nèi)伏”，以六味地黃湯合升降散作為治療狼瘡性腎炎的基礎(chǔ)辨病方，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行分型論治，毒熱熾盛證合以犀角地黃湯清熱解毒、活血化瘀;陰虛內(nèi)熱證易六味地黃湯為知柏地黃湯并合以青蒿鱉甲湯、二至丸滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)陰透邪;脾腎陽虛證合以真武湯及五苓散溫陽健脾、健脾祛濕;氣陰兩虛證合以生脈散及玉屏風(fēng)散益氣養(yǎng)陰;腎虛不固證合以五子衍宗丸及水陸二仙丹以補(bǔ)腎固精［8］。周仲瑛認(rèn)為狼瘡性腎炎以肝腎陰虛為根本，熱毒伏營是關(guān)鍵，風(fēng)濕是發(fā)病誘因，將狼瘡性腎炎分為瘀熱濕毒、肝腎陰虛、脾腎陽虛、風(fēng)毒外襲4型，分別予犀角地黃湯涼血散瘀、化濕解毒，自擬狼瘡肝腎方培補(bǔ)肝腎、涼血解毒，自擬狼瘡脾腎方補(bǔ)腎健脾、活血行水，秦艽丸祛風(fēng)解毒［9］。曹式麗提出腎虛為狼瘡性腎炎發(fā)病之基礎(chǔ)，血分熱毒為致病誘因，濕熱瘀血為主要病理因素，辨別證候常見類型為熱毒熾盛型、陰虛內(nèi)熱型、氣陰兩虛型和脾腎陽虛型，分別選用清瘟敗毒飲、清營湯，知柏地黃丸合青蒿鱉甲湯，參芪地黃湯，濟(jì)生腎氣丸、理中湯、實(shí)脾飲加減治之［10］。

1.3 分期辨證治療 狼瘡性腎炎病程以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)，丁櫻根據(jù)狼瘡性腎炎的臨床特點(diǎn)及“熱、虛、瘀”的基本病機(jī)，提出將狼瘡性腎炎分為活動期和緩解期進(jìn)行辨證論治，在病變活動期，以“熱”為主，分為熱毒內(nèi)盛兼血瘀，陰虛內(nèi)熱兼血瘀，分別予犀角地黃湯加減以清熱解毒、涼血化瘀，知柏地黃湯加減以滋陰降火兼化瘀;在病變緩解期，以“虛”為主，分為氣陰兩虛兼血瘀，脾腎陽虛兼血瘀，分別予四君子湯合六味地黃湯加減以益氣養(yǎng)陰兼化瘀，真武湯加減以溫補(bǔ)脾腎、利水化瘀［11］。楊霓芝指出肝腎陰虛、熱毒瘀血往往同時出現(xiàn)在同一狼瘡性腎炎患者的病程中，但在狼瘡性腎炎活動期，熱毒瘀血往往表現(xiàn)為主要方面，治療以清熱解毒、活血化瘀為法，選用犀角地黃湯為基本方以活血化瘀、清熱解毒;緩解期以肝腎陰虛最為多見，治療以補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)陰清熱為法，選用六味地黃丸以養(yǎng)陰清熱［12］。周錦認(rèn)為狼瘡性腎炎活動期熱毒熾盛，治療以西藥激素及細(xì)胞毒藥為主，中藥清熱解毒為輔，方選犀角地黃湯加減;緩解期正虛邪戀，治療以中藥滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)陰益氣為主，選用黃芪、黨參、金櫻子、覆盆子、芡實(shí)、何首烏、生地黃、石斛等藥作為主方;恢復(fù)期多為氣陰兩虛或陰陽兩虛，治療以扶正為要，方用生脈飲加減養(yǎng)陰益氣、活血通絡(luò)［13］。舒慧荃將狼瘡性腎炎急性活動期辨證為熱毒熾盛型，亞急性活動期辨證為陰虛火旺型，在西藥治療的基礎(chǔ)上，前者予五味消毒飲合犀角地黃湯以清熱解毒、涼血化瘀，后者予滋水清肝飲合二至丸以滋陰降火、清熱涼血;臨床緩解期辨證分為氣陰兩虛型、氣虛兼脾腎陽虛型和氣虛兼瘀水互結(jié)型，分別予玉屏風(fēng)散合當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，真武湯合腎氣丸溫補(bǔ)脾腎、化瘀利水，桃紅四物湯合五苓散益氣活血、化瘀利水［14］。溫成平等［15］強(qiáng)調(diào)在激素大劑量階段治以清營涼血、滋陰降火之法，方用犀角地黃湯加減;減量階段，治以滋陰清熱、益氣養(yǎng)陰之法，方用二至丸合大補(bǔ)陰丸或杞菊地黃丸等加減;維持量階段，治以益氣養(yǎng)血、健脾溫腎之法，方用真武湯加減。

2 臨床研究進(jìn)展

2.1 中藥處方臨床研究 臨床學(xué)者多通過選用某一固定方，或主方隨證加減來觀察中醫(yī)藥治療狼瘡性腎炎的療效。許正錦等［16］選用加味黃芪桂枝五物湯治療激素撤減期狼瘡性腎炎，結(jié)果顯示在狼瘡性腎炎激素撤減期聯(lián)用加味黃芪桂枝五物湯可以顯著提高狼瘡性腎炎的治愈率，減少復(fù)發(fā)率。郭文崗等［17］在甲基潑尼松龍沖擊加環(huán)磷酰胺沖擊加雷公藤多甙口服基礎(chǔ)上，采用滋陰清熱活血方治療V型狼瘡性腎炎，結(jié)果患者總緩解率提高，并可減少西藥的不良反應(yīng)。夏嘉等［18］自擬養(yǎng)陰清熱、活血利水中藥組方治療狼瘡性腎炎，提示養(yǎng)陰清熱、活血利水中藥組方具有一定的免疫抑制作用，聯(lián)合環(huán)磷酰胺可以更有效控制蛋白尿，有利于激素快速撤減，減少并發(fā)癥的發(fā)生。溫偉強(qiáng)等［19］運(yùn)用益腎化瘀透邪方聯(lián)合強(qiáng)的松、環(huán)磷酰胺治療狼瘡性腎炎，可以提高狼瘡性腎炎的總有效率，降低狼瘡性腎炎患者的感染率。李明等［20］選用藥對黃芪生地黃配合糖皮質(zhì)激素治療狼瘡性腎炎，可減少激素的用量及其引起的失眠、潮熱、虛汗、肥胖等不良反應(yīng)，有利于激素的撤減及病情的穩(wěn)定。白文漢［21］將治療組37例狼瘡性腎炎患者，在激素加環(huán)磷酰胺治療的同時進(jìn)行中醫(yī)辨證，分為熱毒熾盛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛4個證型，以六味地黃丸合青蒿鱉甲湯為主方加減治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在西藥基礎(chǔ)上聯(lián)用六味地黃丸合青蒿鱉甲湯可以提高狼瘡性腎炎的總有效率，并降低西藥的不良反應(yīng)發(fā)生率。

2.2 中藥制劑臨床研究 陳國文［22］選用雷公藤多甙片治療狼瘡性腎炎，結(jié)果顯示雷公藤多甙片聯(lián)合小劑量潑尼松能明顯改善狼瘡性腎炎患者的遠(yuǎn)期臨床療效。陳香文等［23］在潑尼松及環(huán)磷酰胺基礎(chǔ)上聯(lián)合白芍總苷治療狼瘡性腎炎，結(jié)果提示白芍總苷能夠減少蛋白尿，改善腎功能，提高補(bǔ)體水平，改善狼瘡性腎炎患者的預(yù)后。孫忠惠等［24］采用甲潑尼龍聯(lián)合黃葵膠囊治療狼瘡性腎炎，結(jié)果表明黃葵膠囊能顯著提高狼瘡性腎炎的臨床總有效率，且不良反應(yīng)少，患者耐受性好。徐建萍等［25］選取狼瘡平顆粒聯(lián)合潑尼松口服及環(huán)磷酰胺沖擊治療狼瘡性腎炎患者24例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)狼瘡平顆粒可以在確保療效的前提下減少環(huán)磷酰胺用量，從而減少環(huán)磷酰胺引起的不良反應(yīng)。周小強(qiáng)等［26］在常規(guī)激素及環(huán)磷酰胺治療基礎(chǔ)上聯(lián)合燈盞花素治療活動性狼瘡性腎炎，結(jié)果證明燈盞花素聯(lián)合激素和環(huán)磷酰胺治療活動性狼瘡性腎炎不僅能提高總有效率，還能顯著降低西藥的毒副作用。

3 小結(jié)

近年來，許多現(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)自身多年來治療狼瘡性腎炎的臨床經(jīng)驗(yàn)，闡述觀點(diǎn)，不僅使中醫(yī)學(xué)對狼瘡性腎炎的病因病機(jī)、辨證分型、治療方案有了更為廣泛和深入的認(rèn)識，而且也為臨床研究的開展提供了指導(dǎo)和思路。通過臨床研究，學(xué)者們一方面總結(jié)前輩的經(jīng)驗(yàn)，另一方面探索狼瘡性腎炎新的治療方法，同時運(yùn)用整體觀和辨證論治的特點(diǎn)，證明了中醫(yī)藥在改善狼瘡性腎炎患者自身癥狀、控制疾病活動、提高臨床療效、降低西藥的毒副作用等方面具有一定的優(yōu)勢。但目前也仍存在著一些問題，主要是文獻(xiàn)局限于醫(yī)家個人的經(jīng)驗(yàn)介紹和小樣本的短期臨床療效觀察，對于狼瘡性腎炎的中醫(yī)辨證分型和療效判定缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)中醫(yī)藥治療狼瘡性腎炎的藥理學(xué)機(jī)制研究較少。所以在今后，大樣本量的中、遠(yuǎn)期療效研究需更多開展，狼瘡性腎炎的中醫(yī)辨證分型和療效判定標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)一步完善和統(tǒng)一，對于中醫(yī)藥治療狼瘡性腎炎的藥理學(xué)研究也有待進(jìn)一步深入。

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