王秋虹，王師菡，易泳鑫

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053)

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌領(lǐng)域的常見病，劉星君等［1］調(diào)查顯示，無甲狀腺手術(shù)史的健康人群4 306例中，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率為15.7%，其患病率隨年齡增長(zhǎng)呈增加趨勢(shì)，多發(fā)于女性。近年來，乳腺增生的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，有研究［2］報(bào)道，其患病率達(dá)22.38%。子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，其患病率達(dá)5.49%。甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、子宮肌瘤三病嚴(yán)重危害廣大女性的身心健康。臨床發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者常三疾或兩疾并患，林蘭教授認(rèn)為雖然三者從西醫(yī)角度看屬于不同的疾病，但根據(jù)中醫(yī)理論，其病因病機(jī)相似，因而可異病同治。

1 “異病同治”的理論基礎(chǔ)

“異病同治”所體現(xiàn)的治療原則最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩鞔_提出“同病異治”“西北之氣，散而寒之;東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也”。從側(cè)面體現(xiàn)了“異病同治”的治療學(xué)思想?！督饏T要略》在辨證立法用藥上充分體現(xiàn)了“異病同治”的精神。后世諸多醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床實(shí)踐均對(duì)其有所發(fā)揮，中醫(yī)“異病同治”的理論日臻完善。直至清·程文囿在《醫(yī)述·方論》中詳細(xì)記載:“臨床疾病變化多端，病機(jī)復(fù)雜，證候多樣，病勢(shì)的輕重緩急各不相同，故治法須變化萬千。人有強(qiáng)弱之異，病有新舊之分，時(shí)有四季之差，地有五方之別;有時(shí)同病須異治，有時(shí)異病須同治，而同一病的各個(gè)階段治法又不同。因此，只有隨證立方，隨病用藥，惟變所適，才能縱橫自如?！薄爱惒⊥巍弊源碎_始常為醫(yī)者所引用。

林蘭教授指出，中醫(yī)“異病同治”理論可從三個(gè)方面來闡述:一是不同疾病，病因相同，治法相同;二是不同疾病，病機(jī)相同，治法相同;三是不同疾病，患者體質(zhì)相同，治法相同。中醫(yī)“異病同治”理論在甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、子宮肌瘤三病合并的治療過程中有重要的指導(dǎo)作用。

2 情志不暢是三者的重要病因，疏肝散結(jié)是重要治法

《靈樞·經(jīng)脈》對(duì)足厥陰肝經(jīng)的循行作了詳細(xì)記載:“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于齒?！庇纱丝梢姡瑥陌l(fā)病部位看，甲狀腺、乳房和胞宮均位于足厥陰肝經(jīng)所過之處，與肝經(jīng)密切相關(guān)。從臨床發(fā)病特點(diǎn)來看，患甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、子宮肌瘤者多存在長(zhǎng)期的抑郁焦慮等情志不遂病史。甲狀腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)學(xué)“癭瘤”范疇，多因情志內(nèi)傷，痰濁凝結(jié)所致。《濟(jì)生方·癭瘤論治》曰:“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度而成斯疾焉，大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無留滯之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！倍暂^之男性更易患甲狀腺結(jié)節(jié)。正如《圣濟(jì)總錄》所載:“癭瘤乃憂恚氣結(jié)所出，且婦人多有之，蓋憂恚甚于男子也。”乳腺增生癥屬中醫(yī)學(xué)中的“乳癖”范疇，明《外科正宗》記載:“乳癖乃乳中結(jié)核，形為丸卵，或重墜作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長(zhǎng)，多由思慮傷脾，惱怒傷肝，郁結(jié)而成?！弊訉m肌瘤屬中醫(yī)學(xué)的“癥瘕”范疇，《女科經(jīng)論·癥瘕痃癖》指出:“此證多兼七情虧損，五臟氣血乖違而成?！迸右愿螢橄忍?，肝體陰而用陽，由于女子經(jīng)孕產(chǎn)乳的生理變化，常致肝血肝陰不足，肝失條達(dá)而為病。

林蘭教授指出在治療此三種疾病時(shí)，強(qiáng)調(diào)“異病同治，治肝為本”的治療原則［3］。提倡應(yīng)遵循《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”的原則，采用疏肝散結(jié)的方法。甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、子宮肌瘤均可因情志刺激引起，臨床上可具有肝氣郁結(jié)、肝郁脾虛、肝郁化火或肝陽上亢等共同的病機(jī)，故在治療時(shí)皆可從調(diào)理肝臟著手，采用疏肝、清肝、柔肝之法，調(diào)暢氣機(jī)，在治療中謹(jǐn)守病機(jī)，辨證用藥。

3 痰瘀互結(jié)是三者的主要邪實(shí)因素，化痰祛瘀是重要治法

由于七情內(nèi)傷，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)日久，橫逆犯脾，脾運(yùn)失司，津液失布，聚濕生痰，痰濁黏滯，阻礙血循，氣血凝滯則痰瘀搏結(jié)而成包塊，痰瘀搏結(jié)于頸前，發(fā)為癭瘤;聚于乳絡(luò)，發(fā)為乳癖;聚于胞脈發(fā)為子宮肌瘤。瘀血、痰濁均是三病過程中形成的病理產(chǎn)物，二者可相互影響，或因瘀致痰，或因痰致瘀。痰瘀膠結(jié)難化，則疾病纏綿難愈?！锻饪普凇芬嘀赋觥胺顷庩栒龤饨Y(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。

林師認(rèn)為，痰瘀互結(jié)是三病的共同病機(jī)，在治療時(shí)都可以采用化痰活血散結(jié)的治法。臨證當(dāng)明辨痰瘀的偏重，若因痰致瘀者，當(dāng)理氣化痰為主，兼以活血化瘀;若因瘀致痰者，當(dāng)活血化瘀為主，理氣化痰為輔;若痰瘀并重者，則化痰祛瘀并施。另外，治療甲狀腺結(jié)節(jié)同時(shí)應(yīng)適當(dāng)選用清利咽喉之品，以緩解頸部不適。治療乳腺增生除了要疏肝活血之外，還應(yīng)注意溫補(bǔ)脾腎。對(duì)于子宮肌瘤患者還應(yīng)根據(jù)辨證不同，注重溫補(bǔ)下焦，補(bǔ)氣養(yǎng)血。

4 “結(jié)節(jié)體質(zhì)”的探討

在臨床診療中，常會(huì)發(fā)現(xiàn)患者往往因甲狀腺結(jié)節(jié)就診，但建議其做乳腺、子宮的彩超等檢查后發(fā)現(xiàn)合并有乳腺增生或結(jié)節(jié)、子宮肌瘤等。導(dǎo)師林蘭教授應(yīng)用疏肝散結(jié)等方法治療甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者乳腺增生及子宮肌瘤的癥狀可得到明顯緩解。林蘭教授將這種甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生癥、子宮肌瘤二疾或三疾共患的病人稱為“結(jié)節(jié)體質(zhì)”患者?！爸嗅t(yī)體質(zhì)，指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)，是人類在生長(zhǎng)發(fā)育過程中所形成的與自然、社會(huì)環(huán)境相適應(yīng)的人體個(gè)性特征［4］。個(gè)體體質(zhì)的差異性決定了其對(duì)特定疾病的易感性，疾病證候的類型及疾病傳變、轉(zhuǎn)歸、愈后的傾向性。從調(diào)理體質(zhì)的角度入手是防止其病情進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)。西醫(yī)重在治“人的病”，而中醫(yī)重在調(diào)“病的人”，通過多靶點(diǎn)用藥，從整體上調(diào)節(jié)人的內(nèi)環(huán)境，使其恢復(fù)穩(wěn)態(tài)。醫(yī)生可以指導(dǎo)女性在甲狀腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤和乳腺增生的高發(fā)年齡階段，病情較輕的階段，有針對(duì)性地指導(dǎo)患者通過飲食調(diào)養(yǎng)、藥物治療、調(diào)暢情志、體育鍛煉及生活習(xí)慣等途徑調(diào)整其病理體質(zhì)，消疾病于萌芽狀態(tài)，防止其進(jìn)一步發(fā)展變化。發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)者，應(yīng)建議患者查乳腺、子宮附件的超聲檢查。

5 西醫(yī)病理基礎(chǔ)相似

西醫(yī)學(xué)對(duì)三病的病因病理目前尚不十分清楚。一般認(rèn)為是由于卵巢分泌功能紊亂尤其雌激素分泌過多影響和刺激甲狀腺細(xì)胞、乳腺組織和子宮平滑肌所導(dǎo)致的。體外試驗(yàn)證實(shí)雌激素能促進(jìn)甲狀腺、乳腺、子宮組織中細(xì)胞的生長(zhǎng)，應(yīng)用雌激素受體拮抗劑能抑制其細(xì)胞的增殖;這三種細(xì)胞中均存在雌激素受體(estrogen receptor，ER)，病變組織ER比周圍正常組織ER陽性率高。雌激素作為一種潛在的分裂原，可通過各種不同的方式促進(jìn)三種細(xì)胞的增殖［5-6］。雖然甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生與子宮肌瘤的發(fā)病部位分別在甲狀腺、乳房和胞宮，三者屬于不同的疾病，但其有著相似的病理基礎(chǔ)，因而可異病同治，從多靶點(diǎn)進(jìn)行整體調(diào)節(jié)。

6 小結(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、子宮肌瘤是三種具有多方面內(nèi)在聯(lián)系的女性常見病、多發(fā)病。從中醫(yī)角度講，三者在疾病過程中部分病因病機(jī)相同，情志因素是三種疾病共同發(fā)病的病因，其病理基礎(chǔ)同為氣滯、痰凝、血瘀。從西醫(yī)角度講，三者均為雌激素相關(guān)性疾病，有著相似的病理基礎(chǔ)。林師認(rèn)為，病人多屬“結(jié)節(jié)體質(zhì)”，中醫(yī)治療應(yīng)以疏肝散結(jié)為治療總則，以調(diào)暢氣機(jī)為主，兼以活血、化痰、軟堅(jiān)散結(jié)。三者可采用相同的方法治療，體現(xiàn)了“異病同治”的中醫(yī)治療學(xué)思想。但三者終究是不同的疾病，其具體治法也應(yīng)各有側(cè)重。三者都存在氣滯痰瘀互結(jié)，但甲狀腺結(jié)節(jié)以痰濁為主，乳腺增生以沖任失調(diào)為主，子宮肌瘤以瘀血為重;甲狀腺結(jié)節(jié)的治療重在化痰散結(jié)，乳腺增生的治療重在疏肝理氣、調(diào)補(bǔ)沖任，子宮肌瘤的治療重在活血通絡(luò)。三種疾病同中有異，異中有同，臨床當(dāng)以辨證論治為活法，既考慮“證”的同一性，又注重“病”的差異性，病證結(jié)合，如是才能在臨床中取得較好的療效。

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