申子龍，趙進喜*，王世東，龐 博，吳文靜，賈 冕，李佳玥

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700;2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053)

糖尿病性腹瀉是糖尿病常見的一種慢性并發(fā)癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［1］認為，其主要與糖尿病自主神經(jīng)病變、胃腸神經(jīng)病變、胃腸激素缺乏相關(guān)，目前治療尚存在許多困難。呂仁和為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，國家級名老中醫(yī)，第三批名老中醫(yī)“師帶徒”指導(dǎo)老師，首批全國中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，第二屆“首都國醫(yī)名師”，現(xiàn)任世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會會長。呂老對糖尿病及其并發(fā)癥的防治有其獨特的經(jīng)驗，早在上世紀90年代呂教授就提出運用“六對論治”方法治療糖尿病及其并發(fā)癥，具體包括對病論治、對病辨證論治、對病分期辨證論治、對癥論治、對癥辨證論治、對癥辨病與辨證論治相結(jié)合。本文僅對呂教授運用“六對論治”方法治療糖尿病性腹瀉的經(jīng)驗，總結(jié)如下。

1 病因病機

呂教授尊崇《內(nèi)經(jīng)》，從《素問·奇病論》和《靈樞·五變》所論“脾癉”“消渴”“消癉”，發(fā)掘出糖尿病分期辨證思想，脾癉期相當(dāng)于糖尿病前期，消渴期即臨床糖尿病發(fā)病期，消癉期則類似糖尿病并發(fā)癥階段［2］。呂教授認為脾癉期病位主要在脾，消渴期病位主要在心、脾，消癉期病位主要在血脈。如《素問·奇病論》:“帝曰:有病口甘者，病名為何?何以得之?岐伯曰:此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美，而多肥也?！敝赋鋈诉^食甘美之物，可使得脾臟不能為胃行其精氣，日久肥胖而成脾癉;《素問·陰陽別論》云:“二陽之病發(fā)心脾”，指出消渴期的病位在心、脾。糖尿病性腹瀉屬于消渴病消癉期，《靈樞·五變》云:“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄鹅`樞·本臟》云:“脾脆，則善病消癉，易傷?！敝赋鎏悄虿⌒愿篂a的發(fā)生首先責(zé)之于先天脾臟功能異常，脾失健運，水谷精微失布，易成肥胖而致脾癉，脾癉進一步發(fā)展成消渴、消癉;脾運失司，水濕內(nèi)生，水濕下注故見泄瀉，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“清氣在下，則生飧瀉?！眳谓淌谡J為《醫(yī)宗必讀》雖有“無濕不成瀉”之說，但糖尿病性腹瀉的發(fā)生不僅僅與濕邪相關(guān)，尚與血瘀關(guān)系密切，并且血瘀病機始終貫穿于糖尿病性腹瀉發(fā)生、發(fā)展的始終。有學(xué)者［3］認為“瘀血”是貫穿糖尿病整個病程的病機，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，尤其在糖尿病并發(fā)癥階段，是最重要的病理因素之一。因此，呂教授臨床治療糖尿病性腹瀉除使用健脾利濕等常用治法之外，還非常重視活血化瘀。

2 “六對論治”

2.1 對病論治 “對病論治”是較高層次的論治，主要是針對病因或病機治療，適用于對病因明確的疾病或起關(guān)鍵作用的病機的治療［4］。糖尿病性腹瀉以血糖升高、腹瀉為基本特征，降糖止瀉就為治療的主要目標，呂仁和教授臨床常在辨證處方的基礎(chǔ)上加入黃連，研究［5］表明，黃連素是黃連所含的有效生物堿，能改善胰島素抵抗，調(diào)節(jié)血脂，使體脂重新分布，減輕體質(zhì)量，有較好的降糖作用。另外糖尿病常存在里熱內(nèi)盛的重要病機，運用黃連可清泄中焦胃熱，及諸臟之熱，使熱退則消谷減，火退則消渴愈，勢除則可防止熱耗氣陰，從而阻斷糖尿病的進一步發(fā)展。也為對病論治［6］。黃連尚可清熱燥濕、厚腸止瀉，《本草備要》云:“黃連除煩，益肝膽，厚腸胃……濕熱郁而為痢，黃連治痢要藥?！敝赋鳇S連為治痢要藥，痢疾雖與泄瀉所病不同，但均存在濕熱病理因素，故臨床常加用黃連清熱燥濕，降糖止瀉，需注意黃連苦寒，易傷脾胃，不可過用、久用。

2.2 對病辨證論治 “對病辨證論治”是臨床常用的方法，即將疾病進行辨證分型分證候。按照不同證型和證候論治。呂仁和教授提出把證型和證候分開，因為證型變化慢，證候變化快，所以，把變化較慢的正虛歸為證型，把變化較快的邪實歸為證候，簡稱為“以虛定型，以實定候”。在證型相對固定的基礎(chǔ)上，根據(jù)邪實的變化隨時辨出證候，調(diào)整用藥，以利于提高療效［7］。糖尿病性腹瀉常見證型:1)脾氣虛，藥物常用炒白術(shù)、山藥、黨參、茯苓、扁豆、炙黃芪;2)脾陽虛，藥物常用炮姜、干姜、砂仁、肉豆蔻;3)腎陽虛，藥物常用淫羊霍、九香蟲、刺猬皮、鹿角膠、巴戟天、靈芝、紅景天。常見證候:1)水濕，藥物常用蒼術(shù)、豬苓、茯苓、陳皮、法半夏;2)濕熱，藥物常用黃連、木香、茵陳;3)氣滯，藥物常用柴胡、枳殼、香附、香櫞、佛手、烏藥、陳皮;4)血瘀，藥物常用川芎、丹參、紅花、赤芍、牡丹皮、五靈脂、蒲黃。

2.3 對病分期辨證論治 “對病分期辨證論治”適用于慢性、復(fù)雜性疾病的診治。呂仁和教授把糖尿病性腹瀉按虛、損、勞、衰分為“虛損期、虛勞期、虛衰期”三期，虛損期以脾氣虧虛，濕熱內(nèi)停為主要病機，治療重在健脾益氣，清熱燥濕，藥物常用蒼術(shù)、炒白術(shù)、茯苓、黃連、木香等;虛勞期以脾陽虧虛，濕熱滯留為主要病機，正如《外感溫?zé)崞吩?“濕盛則陽微?！敝委熤卦跍剡\脾陽，清熱利濕，藥物常用炮姜、砂仁、草豆蔻、木香、黃連、茵陳等;虛衰期以脾腎虛衰，腸失固脫為主要病機，治療重在健脾補腎，澀腸固脫，藥物常用補骨脂、訶子、肉豆蔻、赤石脂等。

2.4 對癥論治 “對癥論治”就是當(dāng)一個癥狀出現(xiàn)時，用一種快速、便捷的方法治療，使癥狀得到緩解或消除［8］。糖尿病性腹瀉以腹瀉為突出癥狀，治療首當(dāng)“止瀉”，呂仁和教授常用蒼術(shù)、炒白術(shù)，木香、黃連兩組對藥對癥論治，蒼術(shù)、炒白術(shù)均有健脾與燥濕兩種主要功效，然炒白術(shù)以健脾益氣為主，宜用于脾虛濕困而偏于虛證者;蒼術(shù)以苦溫燥濕為主，宜用于濕濁內(nèi)阻而偏于實證者［9］，兩藥合用則虛實兼治，燥濕健脾之功著，正如《本草蒙筌》云:“術(shù)雖二種，補脾燥濕，功用皆同，但白者補性多，且有斂汗之效;蒼者治性多，惟專發(fā)汗之能?！蹦鞠恪ⅫS連并用為香連丸，主治痢疾，糖尿病性腹瀉與痢疾雖為兩種疾病，但其病理因素均與濕熱相關(guān)，故用香連丸清熱燥濕。4藥合用，標本兼治，治療糖尿病性腹瀉有較好效果。

2.5 對癥辨證論治 如果某一癥狀相對復(fù)雜，或在一段時間內(nèi)長期存在，此時應(yīng)采用“對癥辨證論治”。糖尿病患者出現(xiàn)腹瀉當(dāng)針對腹瀉一癥辨證論治，如癥見發(fā)熱，口干口渴，泄瀉，肛門灼熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等可予葛根芩連湯解肌清熱止瀉;如癥見腸鳴下利清水，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉緩可予胃苓湯利小便以實大便;如癥見瀉下糞便臭入敗卵，瀉后痛減，噯腐酸臭，舌苔厚膩，脈滑，可用保和丸消食止瀉;如泄瀉病程較長，乏力氣短，納少腹脹，大便稀溏，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉可予參苓白術(shù)散;如癥見五更瀉可予四神丸健脾益腎止瀉;如癥見生氣后泄瀉伴有腹痛，瀉停痛止可予痛瀉要方。

2.6 對癥辨病與辨證論治相結(jié)合 癥狀是一種主客觀的表現(xiàn)，有心理和生理兩方面的因素，常是疾病診斷的線索或主要依據(jù)，也是確定證型和證候的依據(jù);而作為一種疾病，它具有特定的病因、病機、病理、癥狀、證型和(或)證候，有其自身的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化和預(yù)后規(guī)律［10］。同時也應(yīng)認識到，一種癥狀可以出現(xiàn)在不同疾病當(dāng)中，而不同疾病預(yù)后相差甚大，因此在臨床診治疾病時對癥首需辨病;同一癥狀出現(xiàn)在同一疾病的不同證型當(dāng)中，治療又具有統(tǒng)計學(xué)意義，故在辨病的基礎(chǔ)上尚需辨證。如糖尿病、急性胃腸炎均可引起腹瀉，但各自發(fā)病基礎(chǔ)不同，治療、轉(zhuǎn)歸就各不相同，臨床需辨別其為糖尿病性腹瀉還是急性胃腸炎，還是二者兼而有之，在辨別其所屬疾病基礎(chǔ)上再進行論治。如果是單純的急性胃腸炎，多由飲食不潔或感受寒濕之邪所致，治療清熱利濕或溫化寒濕為法，多用葛根芩連湯、藿香正氣散等方，治療較易，預(yù)后較好;如合并糖尿病性腹瀉或僅為糖尿病性腹瀉，多采用“以虛定型，以實定候”進行診治，氣虛型藥物多用炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、山藥，陽虛型藥物多用炮姜、肉豆蔻、補骨脂、九香蟲，濕熱證候藥物多用茵陳、黃連、木香、白蔻仁、通草，寒濕證候藥物多用蒼術(shù)、厚樸、陳皮、砂仁、法半夏，氣滯證候藥物多用香櫞、佛手、香附、烏藥，另外在辨證論治基礎(chǔ)上針對消渴病消癉期血瘀病機，不忘活血化瘀，藥物常用川芎、丹參、赤芍、牡丹皮、紅花。

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