3D腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)配合

田翠蕓1， 李麗1， 安恒慶2， 王玉杰2

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1中心手術(shù)室,2泌尿中心， 烏魯木齊830054)

摘要:目的探討3D腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。方法總結(jié)分析15例采用3D腹腔鏡下前列腺癌根治手術(shù)的護(hù)理配合。術(shù)前做好各項(xiàng)檢查及準(zhǔn)備工作，掌握手術(shù)配合要點(diǎn)，熟悉手術(shù)儀器的性能和使用方法。結(jié)果在高清3D立體視野下完成的腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，手術(shù)精細(xì)，縫合精確。手術(shù)進(jìn)展順利，無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論術(shù)前精心準(zhǔn)備、術(shù)中密切配合、熟練掌握器械使用和維護(hù)是保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞:3D腹腔鏡； 前列腺癌根治性切除術(shù)； 手術(shù)配合

中圖分類號(hào)：R61文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.05.032

收稿日期：2015-01-28

基金項(xiàng)目：新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金(2014211C050)

作者簡(jiǎn)介：余鴻(1982-)，女，護(hù)師，研究方向：胰腺外科護(hù)理。

Nursing co-operation with 3D laparoscopic radical prostatectomy

TIAN Cuiyun, LI li， AN Hengqing, WANG Yujie

(1CentreOperationRoom,2DepartmentofUrology,TheFirstAffiliatedHospitalof

XinjiangMedicalUniversity， 830054)

Abstract:ObjectiveTo explore the operative nursing experience of 3D laparoscopic radical resection of prostate cancer. MethodsThe nursing co-operation experience was extracted from 15 cases of 3D laparoscopic radical surgery on prostate cancer. The preoperative examination and preparation were conducted by grasping the main points of operation coordination, familiarizing with the performance and surgical instruments. Results3D laparoscopic radical prostatectomy surgery under high-definition stereo vision was conducted well, with good suture, without laparotomy, nor postoperative complications; patients recovered well. ConclusionMeticulous preoperative preparation, close cooperation during operation, good use and maintenance of medical equipment are the key to the success of operation.

Key words: 3D laparoscopy； radical resection of prostate cancer； operation cooperation

前列腺癌是老年男性泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，隨著我國(guó)人口老齡化和生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，前列腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[1]。前列腺癌根治術(shù)是局限性前列腺癌治愈的最佳方法[2],腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)目前已廣泛開展。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，3D腹腔鏡將會(huì)逐漸應(yīng)用于臨床。該方法具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清楚的優(yōu)點(diǎn)，其最大優(yōu)勢(shì)是讓主刀醫(yī)師的視野更加清晰、直觀、立體感強(qiáng)[3]，有利于術(shù)中操作，切除病灶和清掃淋巴更徹底，減少術(shù)中出血及并發(fā)癥。2013年11月-2014年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院對(duì)15 例患者行3D腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年11月-2014年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院前列腺癌患者15例，年齡58～77歲，平均年齡64歲，經(jīng)直腸B超引導(dǎo)行前列腺穿刺活檢進(jìn)行精確定位，準(zhǔn)確率高，可提供決定性的診斷證據(jù)。病理證實(shí)為早期前列腺癌，臨床分期為T2a～T3c期，Gleason評(píng)分為4～8分，盆腔CT 和MRI 及全身骨掃描未見前列腺外浸潤(rùn)或淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移。

1.2手術(shù)方法患者取平臥位，臀部墊高，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿，取臍下3 cm直切口，鈍性分開腹直肌，將氣囊置入后鞘和腹直肌的間隙，注CO2氣體600～800 mL，保留5 min，在臍下3 cm的兩側(cè)腹直肌外緣、臍下切口內(nèi)及兩側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm處分別置入10、10、5 mm套管，保持氣腹壓力15 cmH2O，置鏡，清除兩側(cè)閉孔淋巴結(jié)，沿兩側(cè)盆筋膜反折分離至前列腺尖部，用2-0可吸收線縫扎恥骨后靜脈叢，用超聲刀切開膀胱頸部，緊貼前列腺切開頸部后壁，保留三角區(qū)，完全游離兩側(cè)精囊腺，結(jié)扎輸精管，打開前列腺后筋膜，游離前列腺后方至尖部，用HEMOLOK結(jié)扎前列腺兩側(cè)韌帶，切斷至尖部，切開恥骨后靜脈叢，貼前列腺切斷尿道，用2-0 V-LOCK線連續(xù)縫合尿道和膀胱頸部，留置18F尿管，留置兩側(cè)盆腔引流管，清點(diǎn)器械物品，依次縫合切口。

1.3護(hù)理配合

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1.1術(shù)前訪視術(shù)前訪視針對(duì)患者心理進(jìn)行干預(yù)，告之手術(shù)必要性及可行性，講解腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，做好患者心理疏導(dǎo),消除病人的顧慮，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高戰(zhàn)勝疾病的信心和對(duì)治療的依從性，以最佳心理狀態(tài)配合治療和護(hù)理。

1.3.1.2儀器設(shè)備準(zhǔn)備KARL STORZ 3D 內(nèi)窺鏡系統(tǒng),32寸偏振3D監(jiān)視器,3 D攝像主機(jī),DVI接口輸出1080p信號(hào),氣腹機(jī),偏振式3D眼鏡,30°3D TIPCAM1電子鏡,3D系統(tǒng)專用導(dǎo)光束,刻錄機(jī),超聲刀主機(jī),能量平臺(tái)。腹腔鏡常規(guī)器械1套：氣腹針、穿刺套管(5、10、12 mm)、 剪刀 、無損傷抓取鉗、持針器、吸引器 、雙極電凝鉗、 超聲刀手柄、HEMOLOK結(jié)扎鉗、保溫杯(加熱無菌注射用水60℃～70℃，以術(shù)中預(yù)熱消除腹腔鏡鏡頭之霧)。熟練掌握各種儀器的操作規(guī)程及使用注意事項(xiàng)。為方便手術(shù)者操作，將腹腔鏡設(shè)備放置于手術(shù)床尾，超聲刀主機(jī)、能量平臺(tái)放置左側(cè)，理順各種導(dǎo)線，避免其相互纏繞而影響操作 。術(shù)前檢查儀器的工作狀態(tài)，保證所有物品性能良好，備剖腹器械1套，做好隨時(shí)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。

1.3.1.3術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生溝通掌握手術(shù)方式及配合要點(diǎn)，熟悉特殊器械的使用及術(shù)中的注意事項(xiàng)。由于腔鏡器械零部件多，均為拆卸滅菌，加之導(dǎo)光束、攝像頭、超聲刀手柄連線、雙極電凝線等導(dǎo)線較多，器械護(hù)士必須提前15 min 洗手，整理手術(shù)器械臺(tái)，將腹腔鏡器械安裝好并檢查器械完好性，妥善放置于器械臺(tái)上，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械物品，特別是腹腔鏡器械的各個(gè)細(xì)小關(guān)節(jié)和螺絲。協(xié)助醫(yī)師消毒鋪巾后，將各種導(dǎo)線理順放置在適當(dāng)位置不影響術(shù)者操作，不能扭曲打折并用布巾鉗妥善固定，將臺(tái)上器械擺放有序。

1.3.2術(shù)中配合

1.3.2.1體位護(hù)理手術(shù)、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士進(jìn)行三方核查，實(shí)施全身麻醉?；颊呦热∑脚P位，墊高臀部，上肩托。常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹，經(jīng)腹置入穿刺器后，再取10°～15°頭低足高位，以方便手術(shù)操作。為防止傾斜過度致患者術(shù)中體位滑動(dòng)，雙肩以鎖骨為支點(diǎn)用肩托固定。術(shù)中密切觀察肩托的位置和患者舒適情況，防止傾斜過度患者向頭部滑動(dòng)，引起臂叢神經(jīng)損傷。

1.3.2.2密切觀察生命體征, 調(diào)節(jié)合適的氣腹壓力及冷光源的亮度前列腺癌根治術(shù)在切斷恥骨后陰莖背深血管復(fù)合體時(shí)，出血量較多，術(shù)中需密切觀察病情，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血量、血氧飽和度，調(diào)節(jié)合適的氣腹壓力[4]。若術(shù)中出血，由于血液吸收光線，會(huì)導(dǎo)致圖像變暗，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)高氣腹壓力為14～16 mmHg，光源亮度由自動(dòng)調(diào)為手動(dòng)，根據(jù)圖像適當(dāng)調(diào)高亮度，止血后，再調(diào)至自動(dòng)?；颊吣挲g較大，一般氣腹壓力控制在12～14 mmHg，CO2流量設(shè)置為15～30 L/min，從低流量逐漸調(diào)至高流量，防止氣腹壓力過高引起氣道阻力增加、高碳酸血癥和心律失常等并發(fā)癥，保證患者生命的安全。

1.3.2.3術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程在手術(shù)過程中，器械護(hù)士應(yīng)集中注意力跟進(jìn)手術(shù)進(jìn)程，迅速、準(zhǔn)確地更換與傳遞器械，隨時(shí)擦凈器械上的血跡。做到主動(dòng)配合，整個(gè)手術(shù)過程中必須保證圖像清晰，及時(shí)用備好的保溫杯熱水浸泡鏡頭以防起霧。及時(shí)清除超聲刀頭上的碳化組織，以免影響器械使用及手術(shù)進(jìn)程，有利于醫(yī)師操作，確保儀器設(shè)備的正常使用。

2結(jié)果

在高清3D立體視野下完成的15例腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為150 ～240 min,平均出血量為350 mL，手術(shù)精細(xì)，縫合精確。手術(shù)進(jìn)展順利，術(shù)后未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，患者恢復(fù)良好。

3討論

3.13D腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)3D腹腔鏡綜合了光學(xué)、影像醫(yī)療科技，能完整地呈現(xiàn)手術(shù)視野的立體感，使其在臨床外科手術(shù)、觀摩及教學(xué)中擁有特別的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)術(shù)者上臺(tái)之前，佩戴3D眼鏡時(shí)，眼睛有聚焦的過程，可等大腦將左右眼的畫面匹配在一起，形成3D圖像，看到的內(nèi)臟組織便是立體的，對(duì)于縱深較大的手術(shù)，3D可完美地再現(xiàn)真實(shí)的三維立體視覺。3D視覺下的手術(shù)操作，立體感強(qiáng)，層次分明，縫合、打結(jié)等操作精準(zhǔn)快速，既保留了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)精細(xì)、微創(chuàng)的特點(diǎn)，又兼得高清立體視野的優(yōu)點(diǎn)[5]，可大大提高手術(shù)的精確性、手術(shù)效率及安全性。

3.2術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)中做好體位護(hù)理，體位調(diào)節(jié)呈15°頭低足高位時(shí)，頭部應(yīng)盡可能墊高，完成腔鏡下操作及時(shí)把床調(diào)回平臥或頭高位，盡量減少頭低位的時(shí)間，麻醉后眼瞼不能自行閉合的患者涂金霉素眼藥膏，貼眼膜可防止手術(shù)時(shí)的細(xì)菌感染[6-7]。術(shù)中應(yīng)注意檢查和避免皮下氣腫的發(fā)生，隨時(shí)觀察患者的生命體征，注意氧飽和度及是否有CO2潴留，同時(shí)在手術(shù)允許的情況盡可能下調(diào)氣腹壓力(10～12 mmHg)，以減少CO2吸收[8]，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉糾正酸毒，做好輸液輸血管理。

3.3熟練掌握3D腹腔鏡儀器設(shè)備的性能是手術(shù)成功的關(guān)鍵腹腔鏡手術(shù)為器械設(shè)備依賴性手術(shù)，其儀器狀態(tài)的好壞將直接影響手術(shù)效果及操作者的手感，因此要求手術(shù)室護(hù)士必須熟練掌握各種器械設(shè)備的性能、操作方法及注意事項(xiàng)[9]。在置入各 TROCAR時(shí)選用2D模式，可通過監(jiān)視器或攝像頭進(jìn)行2D與3D模式的切換，等氣腹空間建立好后再切換成3D模式進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)榇┐虝r(shí)會(huì)造成鏡頭的劇烈晃動(dòng)，在3D模式下觀看易產(chǎn)生眩暈感，按照醫(yī)生的需求及時(shí)調(diào)整各儀器的參數(shù)，使之處于良好的工作狀態(tài)。

3.4設(shè)?？谱o(hù)士管理腹腔鏡儀器精細(xì)、貴重、科技含量高，為了延長(zhǎng)其使用壽命，術(shù)中傳遞各種光纜導(dǎo)線時(shí)應(yīng)由專人接收、固定，防止滑脫和人為損壞[10]。術(shù)后需把攝像頭連線及導(dǎo)光束都拆卸下來，清洗完后用軟棉布擦拭晾干，適度繞圈盤放入滅菌盒中， 再進(jìn)行消毒滅菌(預(yù)真空高溫高壓方式滅菌)，注意各部件的擺放位置，在蓋消毒盒蓋子時(shí)不要壓到攝像頭連線及導(dǎo)光束，避免造成其損壞，由于消毒盒較大，無法用透明的紙塑袋進(jìn)行包裝，所以在用無紡布打包后，在包裝外做上標(biāo)識(shí)，避免運(yùn)輸及存放時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重碰撞或劇烈震動(dòng)。器械設(shè)備應(yīng)專人保管，定期檢查，定期保養(yǎng)。

3D腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是一種新型的手術(shù)方式，可最大程度實(shí)現(xiàn)手術(shù)的精確度。手術(shù)室護(hù)士做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備及熟練掌握的儀器設(shè)備性能和方法是保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn):

[1]Schaeffer EM, Loeb S, Walsh PC. The case for open radical prostatecto-my[J]. Urol Clin North Am,2010,37(1):49-55.

[2]張燕，楊荊艷. 早期康復(fù)護(hù)理對(duì)預(yù)防前列腺癌患者根治術(shù)后尿失禁的影響[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2011,12(17):91-92.

[3]楊磊,吳小候. 3D腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的前期臨床應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué),2014, 10(27):10.

[4]羅敏，梁敏，李娟,等. 腹膜外入路經(jīng)臍單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)配合[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011,27(34):14-16.

[5]梁朝朝，周俊. 3D的腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的初步應(yīng)用[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版，2013,7(6):413-414.

[6]任春燕，高特生．全麻下非頭面部手術(shù)患者眼睛護(hù)理觀察[J]．實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2006，22(2)：121-122．

[7]喻曉芬，王崢，王琛琛. 金霉素眼藥膏和Surgidrape手術(shù)貼在預(yù)防全是麻醉手術(shù)患者眼部并發(fā)癥中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理研究，2007,21(4):1006-1007.

[8]關(guān)健強(qiáng)， 周少麗， 龔楚鏈. 腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)中呼氣末CO2分壓的變化及意義[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志，2008,2(3):239-241.

[9]張?zhí)鹛? 腹腔鏡下單孔前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)配合體會(huì)[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2012,4(28):65.

[10]王瑋, 李春秋. 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)護(hù)理配合[J].中外健康文摘,2013,5(10):18.

(本文編輯張巧蓮)

通信作者：王理瑛，女，主任護(hù)師，研究方向：外科護(hù)理，護(hù)理管理，E-mail:1404407701@qq.com。