黎艷芳，劉永安 （長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院普外科，湖北 荊州434000）

盡管在直腸癌經腹會陰切除術（abdominoperineal resection，APR）中采用了TME技術，但因為盆底和會陰部顯露困難，操作難度大，所以仍有較高的環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性率和局部復發(fā)率［1］。近年來，Holm等發(fā)明了直腸癌柱狀經腹會陰切除術（柱狀APR），通過改變患者體位來改善會陰部術野的顯露，使得手術難度大幅降低，擴大了切除范圍，使CRM陽性率得到有效的保證［2］。我科在2011年9月對2014年9月開展柱狀APR手術45例，經過積極的術后護理，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組直腸癌患者45例，男25例，女20例，年齡49～70歲，平均58歲。術前經結腸鏡及取活檢確診，腫瘤距肛緣1～5cm，T1～3期31例，T4期14例。22例接受了術前新輔助放化療，休息6周后手術。

1.2 手術方法

先取平臥位，腹部按TME技術要求游離直腸系膜，保護好輸尿管和骶前神經叢，后方和兩側向下游離到肛提肌的起點處停止，前方切開腹膜返折，沿Denonvillier筋膜前向下稍做游離即可，切斷腸管，近端乙狀結腸于左下腹作永久性造口，縫合盆底腹膜關閉盆底，依層縫合腹部切口。翻轉患者置于折刀位，縫閉肛門，行擴大的會陰部切除：前方自會陰中心，兩側距肛緣3～4cm，后方自骶尾關節(jié)處，切口呈梭狀。依層切開，切除尾骨，打開骶前筋膜進入骶前盆腔，然后由后至前，將兩側肛提肌自起始處離斷，在前列腺或陰道后側直視下完整切除直腸、肛管。骶前放置引流管1～2根，自會陰傷口兩側引出，縫合皮下脂肪層和皮膚。如直腸前壁腫瘤累及前列腺或陰道壁，也一并切除，切除的標本呈柱狀。

1.3 結果

本組患者手術均順利完成，術后出現(xiàn)肺部感染2例，抗感染治療后好轉。肝功能損害1例，患者年齡大，一般情況差，護肝治療后好轉。腹部傷口感染、脂肪液化3例，經保守治療好轉。骶尾部傷口延遲愈合3例，頑固性尿潴留1例，經反復導尿及口服藥物治療后好轉。1例患者放療后出現(xiàn)小腸不全梗阻，保守治療好轉。沒有出現(xiàn)造口出血、壞死、回縮、狹窄，未出現(xiàn)盆底腹膜疝，平均住院時間16.5d。術后隨訪，1例肛管肉瘤患者術后5月復發(fā)，行擴大切除，現(xiàn)住院治療中，1例T4期患者出現(xiàn)腹壁傷口轉移癌，局部切除加放療后好轉，其余患者沒有出現(xiàn)局部和遠處轉移、復發(fā)。

2 術后護理

2.1 心理護理

患者最大的心理障礙是大便改道，所以要詳細解釋改道的必要性和重要性，告知改道后剛開始有些不適應，但經過半年左右的適應后大部分病人都能正確的接受和護理，對勞動和社交活動影響很?。?］。

2.2 一般護理

本組患者術后即使做了盆底生物材料修補或者縫合重建了盆底腹膜，但仍然較為薄弱，如過早下床活動易發(fā)生盆底腹膜疝［4］，故術后臥床休息時間要適當延長，一般5d左右，這與傳統(tǒng)的APR手術有所不同。平時保持頭高腳低位，以利骶前引流和減少膈下積液積膿的發(fā)生。

2.3 切口護理

注意查看腹部和會陰部切口有無出血、發(fā)紅、腫脹、溢液等情況，每1～2d換藥1次。對于肥胖患者腹部切口，我們應用自制多孔輸液器管做皮下引流1周左右，能顯著減輕感染機會。會陰部切口因為張力較大，拆線一般要14d以后，減少切口裂開的可能，如發(fā)現(xiàn)有感染的跡象如發(fā)熱、骶尾部墜脹疼痛等，要及時查看是否有骶前間隙積液積膿等情況。

2.4 造口護理

觀察造口有無出血、血腫、變黑壞死、回縮、狹窄，觀察排便排氣的時間，及時傾倒排泄物，清洗造口袋和周圍皮膚，保持清潔干燥。同時指導患者及家屬進行造口袋更換、造口沖洗等護理工作，緩解患者的焦慮、恐懼情緒，提高對造口的護理能力，從而有利于促進患者盡早康復［5］。

2.5 骶前引流的護理

由于本術式切除組織增多，術后骶前腔隙較大，容易發(fā)生積血積液，形成感染化膿，影響愈合，所以骶前引流相當重要。我們的經驗是傷口兩側各擺放引流管一根，擺放的時間要長，一般在術后10d拔除1根，12d拔除第2根，拔管的指征是每根引流量連續(xù)3d的引流量小于15mL。如果引流管分泌物較多，甚至可以延長到出院后拔除。引流管保持負壓吸引［6］，每天需用甲硝唑、鹽水沖洗1～2次，觀察沖洗液的顏色、性質。

2.6 出院指導

出院后注意飲食，加強營養(yǎng)，保持造口通暢。注意訓練造口排便的感覺，掌握排便的規(guī)律，以達到一定程度上的排便控制。術后3月內避免負重和劇烈活動，減少盆底疝的發(fā)生。

［1］West N P，F(xiàn)inan P J，Anderin C，et al.Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer ［J］.J Clin Oncol，2008，26（21）：3517～3522.

［2］池畔，陳致奮，林惠銘，等 .腹腔鏡經腹柱狀會陰聯(lián)合切除術治療低位直腸癌 ［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（6）：589～593.

［3］張竹華 .直腸癌造瘺口病人生活質量影響因素的調查分析 ［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（9）：1360～1361.

［4］殷燕，馮畢龍，江從慶 .改良式柱狀APR術患者的圍手術期護理 ［J］.護理學雜志，2012，27（24）：25～26.

［5］田芳曦.結腸造口患者家屬早期參與護理干預對其心理及護理能力的影響 ［J］.護理學雜志，2010，25（2）：81～82.

［6］陳小林，區(qū)詠儀.12例低位直腸癌患者行柱狀腹會陰切除術后的護理 ［J］.護理學報，2013，20（11A）：40～41.