王勇 （武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院骨科，湖北 武漢430064）

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在各級(jí)醫(yī)院廣泛深入開展。下肢深靜脈血栓（deep vouns thrombosis，DVT）是其最常見的并發(fā)癥，若無有效預(yù)防措施，極易惡化轉(zhuǎn)移形成肺栓塞，這也是術(shù)后致死的主要原因，并易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛［1］。因此，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后如何預(yù)防深靜脈血栓的形成，在術(shù)后治療中的地位越來越顯著。目前常用的預(yù)防措施有：注射小分子肝素、應(yīng)用彈力襪、應(yīng)用IPC等。單獨(dú)應(yīng)用小分子肝素易引起出血相關(guān)性并發(fā)癥，我院在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后予以患者應(yīng)用小分子肝素聯(lián)合應(yīng)用彈力襪或IPC，并對(duì)兩種方法做對(duì)比分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2010年2月至2014年1月本院收治的人工膝關(guān)節(jié)和人工髖關(guān)節(jié)置換患者共241例，排除合并有凝血功能障礙、嚴(yán)重外周動(dòng)脈血管疾病、慢性腎功能衰竭3期、對(duì)肝素過敏或有惡性腫瘤病史者、心功能3級(jí)及以下、急性血栓性靜脈炎。其中男118例，女123例，年齡38～81歲，平均（59±7.9）歲。高血壓113例，糖尿病48例，高脂血癥46例（均控制良好）。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)131例（雙側(cè)22例），人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)110例（雙側(cè)17例）。術(shù)前下肢深靜彩超檢查均未發(fā)現(xiàn)有DVT。

1.2 方法

按入院順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為2組。第1組（彈力襪組）120例，術(shù)后12h皮下注射小分子肝素（5000IU／d），至術(shù)后2周，同時(shí)在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用彈力襪，術(shù)后麻醉恢復(fù)后即穿戴彈力襪，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)外旋活動(dòng)鍛煉。強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)活動(dòng)為主，每次活動(dòng)時(shí)間約10～20min，每次間隔3～4h，連續(xù)2周。第2組（IPC組）121例，在使用小分子肝素的基礎(chǔ)上加用間IPC綜合預(yù)防治療：患者水平臥位，雙側(cè)下肢套上套筒，檢查松緊，確認(rèn)套管、主機(jī)、套筒連接緊密，套管無扭曲打折，連接電源。初始，向套筒腳踝部緩慢充氣，充滿后保持壓力不變，然后依次是小腿、大腿部。通過腿套充氣部位依次”擠壓”下肢各部位，促使靜脈血液流出下肢，然后同時(shí)放氣，完成下肢血液的回流。片刻后重復(fù)上訴操作，持續(xù)30min，2次／d，至術(shù)后2周。

術(shù)后第2天、術(shù)后1周、術(shù)后2周時(shí)分別進(jìn)行雙下肢深靜脈彩超檢查，密切觀察術(shù)后的出血征象（如黑便、咯血、血尿）和神經(jīng)系統(tǒng)體征。

2 結(jié)果

本組241例患者，術(shù)后2周無死亡病例。彈力襪組術(shù)后并發(fā)下肢DVT共7例（5.8%），其中5例發(fā)現(xiàn)皮下出血，未見出現(xiàn)氣急、胸悶等肺栓塞癥狀；IPC組術(shù)后并發(fā)DVT共6例（5.0%），其中出現(xiàn)皮下出血2例，無并發(fā)肺栓塞患者。兩組之間DVT發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

下肢深靜脈血栓是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生的直接原因是深靜脈內(nèi)血液不正常凝結(jié)，阻礙了靜脈血液回流，可進(jìn)一步誘發(fā)下肢靜脈型壞疽及肺栓塞，是術(shù)后致死的首要原因［2］。隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在我國各級(jí)醫(yī)院的迅速開展，術(shù)后DVT亦越來越常見。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)可導(dǎo)致下肢靜脈血流停滯、血液呈高凝狀態(tài)，并可造成血管壁內(nèi)皮損傷，這些均是誘發(fā)靜脈血栓形成的高危因素［3］，如無有效的預(yù)防措施，則極易導(dǎo)致術(shù)后DVT的發(fā)生。據(jù)報(bào)道，未采取有效預(yù)防措施時(shí)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為42%～57%，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為41%～85%［4］。

目前臨床上常用的預(yù)防手段有：皮下注射小分子肝素、術(shù)后機(jī)械預(yù)防措施等。小分子肝素是目前被認(rèn)為最安全有效的抗凝藥物［5］，它可以使纖維蛋白上的凝血酶失活性，有起效快，低劑量高生物利用度等優(yōu)點(diǎn)，一次計(jì)量可有效維持12～24h。報(bào)道顯示［6］，在歐洲，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)一般在術(shù)前12h予以注射小分子肝素，在北美則是術(shù)后12～24h用藥，Hull等通過對(duì)比分析指出術(shù)前用藥有更佳療效，但術(shù)前用藥導(dǎo)致的出血問題較術(shù)后用藥更為嚴(yán)重。

DVT常見的機(jī)械預(yù)防措施有彈力襪、足底靜脈泵、IPC、小腿按摩、主動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉、術(shù)后早期持續(xù)被動(dòng)鍛煉等［7］。機(jī)械預(yù)防措施的優(yōu)點(diǎn)在于沒有出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)，無需檢測凝血相［8］。下肢靜脈回流有深、淺兩組靜脈通道，針對(duì)該特點(diǎn)，給予患者穿戴彈力襪，收縮小腿肌肉，增加肌肉對(duì)深靜脈管腔壓力的左右，并且從腳踝部開始向上，產(chǎn)生遞減的梯度壓力效果，達(dá)到促進(jìn)淺靜脈回流，阻止血液向下逆流，加速深靜脈血液回流的作用。Dennis等［9］研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后穿戴彈力襪能顯著減少下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生。IPC預(yù)防DVT的原理主要在于其機(jī)械效應(yīng)及人體生物化學(xué)效應(yīng)［10］。通常情況下，肢體內(nèi)靜脈官腔內(nèi)的血液流動(dòng)穩(wěn)定且緩慢，當(dāng)患者肢體受到外來均一壓力時(shí)，其生物組織構(gòu)造及血管血流動(dòng)力發(fā)生生理學(xué)變化。壓縮帶形成一個(gè)壓力梯度，梯度壓力造成靜脈管腔塌陷從而推動(dòng)血液的流動(dòng)，靜脈血液的停滯是DVT的三大病因之一，IPC可促進(jìn)靜脈排空，同時(shí)防止血液在管腔內(nèi)停滯，從而預(yù)防DVT的發(fā)生。另外上述過程還同時(shí)加速了下肢靜脈的回流，從而改善了下肢局部組織代謝的內(nèi)環(huán)境，血漿內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性大大增加，可有效地防止下肢深靜脈血栓的發(fā)生。但是，高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)用IPC的治療效果尚不能肯定。

目前國內(nèi)外均推薦聯(lián)合使用藥物預(yù)防及機(jī)械預(yù)防。2009年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)推出“中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南”，指南中強(qiáng)調(diào)，在骨科大手術(shù)（人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等）后常規(guī)進(jìn)行抗凝綜合預(yù)防DVT，藥物預(yù)防DVT療效肯定，但應(yīng)用抗凝藥物有增加圍手術(shù)期出血及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的不良作用；而另一方面，機(jī)械性預(yù)防手段單獨(dú)使用的效果亦不必藥物預(yù)防要有優(yōu)勢(shì)，但其優(yōu)點(diǎn)在于不會(huì)引起出血及與其相關(guān)的并發(fā)癥。因此，聯(lián)合使用不同的預(yù)防手段，即可避免不良并發(fā)癥又能提高預(yù)防效果，是目前預(yù)防骨科手術(shù)后DVT發(fā)生的共識(shí)［11］。但如何選擇具體的綜合預(yù)防措施，選擇何種機(jī)械預(yù)防措施聯(lián)合抗凝藥物仍有爭論。

本組研究中分別采用彈力襪及IPC，均取得了較好的預(yù)防DVT效果，兩組患者DVT發(fā)生率之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），提示在各類骨科大關(guān)節(jié)置換術(shù)后，皮下注射小分子肝素聯(lián)合使用彈力襪或IPC綜合預(yù)防治療對(duì)預(yù)防下肢DVT發(fā)生都有顯著效果，但實(shí)際臨床手術(shù)后選擇中仍需結(jié)合醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識(shí)度、基礎(chǔ)醫(yī)療水平、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力、患者身體綜合狀況等實(shí)際情況，如IPC技術(shù)較成熟醫(yī)院可選擇IPC聯(lián)合肝素，高危人群及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大人群可使用彈力襪聯(lián)合肝素。

［1］劉長城 .應(yīng)用足底靜脈泵或醫(yī)用彈力襪預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成 ［J］.山東醫(yī)藥，2011（28）：76～77.

［2］宋奕寧，李建國，關(guān)振鵬，等 .低分子肝素對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防效果 ［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2005，21（7）：1039～1041.

［3］陳東峰，余楠生，盧偉杰，等 .低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成 ［J］.中華骨科雜志，2006，26（12）：823～826.

［4］趙磊淼，徐剛，金亞平 .骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后三種預(yù)防深靜脈血栓形成的方法比較 ［J］.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，18（6）：419～420，438.

［5］張建華，邱南海 .關(guān)節(jié)置換后的深靜脈血栓形成 ［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（26）：4860～4863.

［6］莫景木 .關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及預(yù)防的研究進(jìn)展 ［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（4）：332～335.

［7］Silbersack Y，Taute B M，Hein W，et al.Prevention of deep vein thrombosis after total hip and knee replacement：low－molecularweight heparin in combination with intermittent pneumatic compres－sion ［J］.J Bone Joint Surg（Br），2004，86：809～812.

［8］紀(jì)泉，趙立連，張耀南，等 .人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與深靜脈血栓形成 ［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（6）：573～576.

［9］霍興華，閆長虹，吳琪 .人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究現(xiàn)狀 ［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24（6）：639～640.

［10］Ryan M G，Westrich G H，Potter H G，et al.Effect of mechanical compression on the prevalence of proximal deep venous thrombosis as assessed by magnetic resonance venography ［J］.J Bone Joint Surg（Am），2002，84：1998～2004.