□ 金 卉

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城市失能老人長(zhǎng)期照護(hù)方式選擇的影響因素分析
——基于杭州市的調(diào)查

□ 金 卉

國(guó)內(nèi)既有失能老人長(zhǎng)期照護(hù)模式的設(shè)計(jì)缺乏對(duì)接受照護(hù)者主觀偏好的系統(tǒng)考察。本研究通過(guò)對(duì)杭州市244位失能老人進(jìn)行訪談式問(wèn)卷調(diào)查，從照護(hù)內(nèi)容需求和照護(hù)者選擇兩個(gè)維度分析了失能老人長(zhǎng)期照護(hù)方式選擇的主觀意愿。統(tǒng)計(jì)分析顯示，失能程度、代際支持和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是影響照護(hù)方式選擇的主要因素；據(jù)此可提出失能老人長(zhǎng)期照護(hù)體系的設(shè)計(jì)依據(jù)和實(shí)施策略。

失能老人 長(zhǎng)期照護(hù) 意愿 影響因素

一、問(wèn)題的提出

失能老人是指喪失部分或全部生活自理能力的老年人。按照國(guó)際通行的日常生活活動(dòng)能力量表(ADLs) ,吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動(dòng)和洗澡六項(xiàng)指標(biāo)，一到兩項(xiàng)做不了的定義為輕度失能；三到四項(xiàng)做不了的定義為中度失能; 五到六項(xiàng)做不了的定義為重度失能。平均預(yù)期壽命增加和生育率下降導(dǎo)致的人口老齡化和高齡化，導(dǎo)致了失能老人的數(shù)量逐年上升。根據(jù)中國(guó)老齡科學(xué)研究中心的數(shù)據(jù)，2010年末全國(guó)城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3300萬(wàn)人，預(yù)計(jì)到2015年，我國(guó)部分失能和完全失能老年人將達(dá)4000萬(wàn)人，占總體老年人口的19.5%。[1]到2012年底，浙江省60歲及以上老年人口達(dá)到857.69萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?7.87%，失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)(Long-term Care)問(wèn)題日益凸顯。

國(guó)內(nèi)關(guān)于失能老人長(zhǎng)期照護(hù)的研究主要分為兩大類(lèi)：一是從整體上探討失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)需求及現(xiàn)實(shí)特征。如尹尚菁、杜鵬根據(jù)全國(guó)22個(gè)省市自治區(qū)老人的健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)，分析了我國(guó)老年人的長(zhǎng)期照護(hù)需求及未來(lái)趨勢(shì)；[2]顧大男、曾毅根據(jù)中國(guó)老年人供養(yǎng)體系調(diào)查和中國(guó)老年人健康長(zhǎng)壽第三期調(diào)查數(shù)據(jù)，探討了我國(guó)老年人生活自理能力的變化；[3]熊波提出目前我國(guó)城市失能老人的主要照料模式為介于“替代模式”和“互補(bǔ)模式”之間的“補(bǔ)充模式”。[4]二是從失能老人的規(guī)模、人口構(gòu)成、年齡、經(jīng)濟(jì)水平等維度分析照護(hù)模式的形成機(jī)制。如潘金洪等依據(jù)第六次人口普查數(shù)據(jù)，分析了年齡、性別、地域及城鄉(xiāng)區(qū)隔對(duì)失能率和照護(hù)需求的影響；[5]熊波、石仁炳基于個(gè)人資本理論提出失能老人的長(zhǎng)期照料決策受資本不平等和資源收益最大化的影響[6]。但是，既有研究也還存在一些不足，主要表現(xiàn)在以下兩方面：(1)缺乏對(duì)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)方式選擇影響因素的系統(tǒng)分析，注重人口學(xué)變量，但對(duì)社會(huì)學(xué)變量缺乏應(yīng)有的重視；(2)對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)偏好的操作化缺乏多維性，使得既有研究難以全面把握建構(gòu)失能老人照護(hù)體系的癥結(jié)。

本研究以失能老人為調(diào)查對(duì)象，通過(guò)對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)的內(nèi)容和照護(hù)者選擇兩個(gè)維度的測(cè)度，從代際支持、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和個(gè)體健康水平等三個(gè)維度探討失能老人長(zhǎng)期照護(hù)的影響因素，在此基礎(chǔ)上對(duì)當(dāng)前我國(guó)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)體系提出幾點(diǎn)思考。

二、研究資料、概念界定與統(tǒng)計(jì)方法

課題組于2013年9月至12月采用訪談問(wèn)卷形式對(duì)杭州市主城區(qū)范圍內(nèi)的HS福利中心、C老年公寓、H社區(qū)、K巷社區(qū)和Q社區(qū)的失能老人進(jìn)行調(diào)查，共獲得有效問(wèn)卷244份。調(diào)查內(nèi)容涉及失能老人的人口學(xué)信息、家庭結(jié)構(gòu)、代際關(guān)系、個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力、社會(huì)保障水平、照護(hù)內(nèi)容需求、照護(hù)者選擇、照護(hù)形式偏好等。

在244位失能老人中，男性為110人,占總?cè)藬?shù)的45.08%；女性為134人,占總?cè)藬?shù)的54.92%。60-70歲、70-80歲、80-90歲和90歲以上年齡組的比例分別為6.17%、29.22%、49.79%和14.81%，80-90歲年齡組的比例最高?；橐鰻顩r顯示，31.2%的失能老人配偶健在，68.8%老人喪偶或離異。由于調(diào)查對(duì)象均出生在建國(guó)前乃至上世紀(jì)二三十年代，文化程度普遍較低，54.74%的失能老人文化程度在小學(xué)以下，25.86%的老人受過(guò)初中教育，8.62%的老人受過(guò)高中(中專(zhuān)、師范)教育,受過(guò)大專(zhuān)以上教育的比例為5.17%，另有5.06%的老人接受過(guò)其他類(lèi)型(如私塾)教育。(見(jiàn)表1)

表1 失能老人的人口學(xué)特征(N=244)

本研究從照護(hù)內(nèi)容和照護(hù)者兩個(gè)維度測(cè)量失能老人的照護(hù)偏好：(1)照護(hù)內(nèi)容需求。我們將失能老人長(zhǎng)期照護(hù)的主要內(nèi)容分解為日常生活照料(“個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)”選項(xiàng))、精神慰藉(“陪伴和聊天”選項(xiàng))、醫(yī)療護(hù)理與康復(fù)(包括“上門(mén)診視和醫(yī)療護(hù)理”和“輔助康復(fù)活動(dòng)”選項(xiàng))、社會(huì)生活與交往(包括“陪同出門(mén)看看”和“協(xié)助參加朋友聚會(huì)和集體活動(dòng)”選項(xiàng))四類(lèi)。(2)照護(hù)者需求。主要指的是研究對(duì)象期望家庭成員、社區(qū)還是專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)作為長(zhǎng)期照護(hù)的提供者，當(dāng)前失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的實(shí)際提供者包括家人、專(zhuān)業(yè)人士、志愿者、機(jī)構(gòu)服務(wù)人員/社區(qū)助老員等。

本文首先用卡方檢驗(yàn)分析失能程度、代際支持和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與長(zhǎng)期照護(hù)的關(guān)系，而后用多元邏輯斯蒂回歸(Multinomial Logit Model)系統(tǒng)評(píng)估長(zhǎng)期照護(hù)的影響因素。

三、經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)

(一)失能老人的照護(hù)內(nèi)容需求

1.失能程度與照護(hù)內(nèi)容

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)上，失能程度對(duì)失能老人的照護(hù)需求存在顯著影響。在輕度失能者中，已享受該服務(wù)的占比為55.75%，需要在個(gè)人衛(wèi)生上提供服務(wù)的占了26.55%(包括需要和需要但有顧慮)；在中度失能者中，相應(yīng)的比例分別為66.67%和25.64%；而在重度失能老人中，已經(jīng)享受該服務(wù)的占了82.56%，需要該服務(wù)的合計(jì)達(dá)13.96%?？傮w而言，中輕度失能老人對(duì)個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)的需求更強(qiáng)烈，失能程度與已享有服務(wù)程度呈現(xiàn)正向關(guān)聯(lián)，存在顯著差異(X2=20.5，df=6, p<0.01)。

在“陪伴和聊天”上，失能老人的需求受失能程度的顯著影響。在“已經(jīng)享受這項(xiàng)服務(wù)”的失能老人中，輕度失能者的比例僅為25.89%，中度失能者占比達(dá)到41.03%，而重度失能者的比例高達(dá)56.98%。此外，分別有46.15%(中度失能)和33.04%(輕度失能)的失能老人表示需要有人陪伴和聊天，但目前這一需求未得到滿(mǎn)足。當(dāng)然，在輕度失能者中有1/4表示不需要陪伴和聊天，中度失能和重度失能者的該比例分別為5.13%和9.3%。卡方檢驗(yàn)顯示，失能老人在陪伴和聊天服務(wù)的需求上存在顯著差異(X2=36.11，df=6, p<0.001)。在“陪同出門(mén)看看”這一問(wèn)題上，呈現(xiàn)出與“陪伴和聊天”類(lèi)似的特征(X2=17.73，df=6, p<0.01)。具體而言，輕度失能者中又有超過(guò)四成(42.25%)的被訪者希望有人陪同出門(mén)，中度失能者中該比例更是高達(dá)55.56%；認(rèn)為不需要的輕度失能者和中度失能者分別占22.54%和11.11%。在重度失能者中，需要陪同出門(mén)的比例比其他程度失能者要低一些，僅為37.5%；已經(jīng)享受此服務(wù)的超過(guò)半數(shù)。

在“上門(mén)診視和醫(yī)療護(hù)理”上，失能老人都表現(xiàn)出較高程度的需求。在輕度失能者中，需要者占30.36%，“需要，但有顧慮(信任問(wèn)題、費(fèi)用問(wèn)題)”的占比高達(dá)25.89%，而不需要相關(guān)服務(wù)的只有10.71%，已經(jīng)享受該項(xiàng)服務(wù)者比例較低；在中度失能者中，需要者有28.21%，有需求但有顧慮者只占了17.95%，已經(jīng)享受該服務(wù)的接近1/2(46.15%)；在重度失能者中，“需要但未享受”該項(xiàng)服務(wù)的占比為25.29%，已享受該服務(wù)的占到56.32%。總體而言，失能老人在醫(yī)務(wù)人員定期上門(mén)診視的需求上存在顯著差異(X2=13.02，df=6, p<0.05)。重度失能者獲得醫(yī)護(hù)人員定期上門(mén)診視的比例較高；輕度和中度失能老人享受醫(yī)護(hù)人員定期上門(mén)診視的比例較低，但實(shí)際需求量較高。

失能老人對(duì)于是否需要“輔助進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)”(如按摩、室內(nèi)走動(dòng))的需求，總體上受失能程度的顯著影響 (p<0.001)。具體而言，在需要進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)的失能老人中，隨著失能程度的增加，主觀需求度略有下降，占比從36.61%減少至29.07%；不需要輔助康復(fù)服務(wù)的占比也呈現(xiàn)類(lèi)似特征，比率隨著失能程度的上升而略有下降。當(dāng)然，在已經(jīng)享受該服務(wù)的失能老人中，需求程度也呈現(xiàn)階梯式上升。由此可見(jiàn)，康復(fù)需求在各失能層次的老人中都表現(xiàn)出了較高的期待，但中輕度失能者的康復(fù)活動(dòng)需求更值得我們注意。不過(guò)，在“創(chuàng)造條件，協(xié)助參加朋友聚會(huì)和集體活動(dòng)”上，失能程度并沒(méi)有顯著影響失能老人的服務(wù)選擇(p>0.1)。

2.代際支持與照護(hù)內(nèi)容

代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)的需求沒(méi)有顯著效應(yīng)。已經(jīng)享受個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)和需要此服務(wù)的失能老人合計(jì)超過(guò)80%，表示不需要此服務(wù)的只占總體的10.59%。在“陪伴和聊天服務(wù)”上，代際支持效應(yīng)仍然不顯著，不過(guò)對(duì)此服務(wù)的需求要弱于個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)。在“參加朋友聚會(huì)和集體活動(dòng)”上，代際經(jīng)濟(jì)支持影響不大，有近3成的被訪者(29.49%)表示不需要該服務(wù)。

不過(guò)，在“陪同出門(mén)看看”上，代際經(jīng)濟(jì)支持具有顯著效應(yīng)(X2=4.70 ，df=2, p<0.1)。子女不經(jīng)常提供生活費(fèi)支持的失能老人對(duì)陪伴外出的需求明顯要低，兩者相差超過(guò)10個(gè)百分點(diǎn)。在“醫(yī)護(hù)人員定期上門(mén)診視”上，缺乏代際經(jīng)濟(jì)支持者對(duì)此項(xiàng)服務(wù)需求比例要高出近10個(gè)百分點(diǎn)，代際經(jīng)濟(jì)支持呈現(xiàn)顯著效應(yīng)(X2=6.29 ，df= 2, p<0.05)。此外，在“輔助康復(fù)活動(dòng)服務(wù)”上，代際經(jīng)濟(jì)支持較弱的失能老人也對(duì)該服務(wù)的需求更加急迫(p<0.05)。

代際生活照料對(duì)個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)的需求有顯著影響?！白优?jīng)常幫助料理生活瑣事”者需要該項(xiàng)服務(wù)的比例僅為3.23%，而“子女很少幫助料理生活瑣事”者需要該項(xiàng)服務(wù)的比例達(dá)到21.28%(X2=16.73 ，df= 6, p<0.1)。代際生活照料對(duì)該項(xiàng)“陪伴和聊天服務(wù)”的需求有顯著影響?！白优?jīng)常幫助料理生活瑣事”者需要該項(xiàng)服務(wù)的比例為17.74%，而“子女很少幫助料理生活瑣事”者需要該項(xiàng)服務(wù)的比例達(dá)到42.55%(X2=14.81 ，df= 6, p<0.1)。代際生活照料對(duì)“上門(mén)診視”、“醫(yī)療護(hù)理服務(wù)”的需求有顯著影響?！白优?jīng)常幫助料理生活瑣事”者需要該項(xiàng)服務(wù)的比例為24.19%，而“子女很少幫助料理生活瑣事”者需要該項(xiàng)服務(wù)的比例達(dá)到36.56%(X2=11.49 ，df= 6, p<0.1)。

“代際情感慰藉”對(duì)“陪伴和聊天服務(wù)”的需求有顯著影響。“子女經(jīng)常聽(tīng)我講心事”者需要“陪伴和聊天服務(wù)”的比例為32.81%，而“子女很少聽(tīng)我講心事”者需要該項(xiàng)服務(wù)的比例達(dá)到44.71%。(X2=14.77，df= 6, p<0.1)。代際情感慰藉對(duì)“陪同出門(mén)看看”服務(wù)的需求有顯著影響，“子女經(jīng)常聽(tīng)我講心事”者需要該項(xiàng)服務(wù)的比例為38.46%，而“子女很少聽(tīng)我講心事”者需要該項(xiàng)服務(wù)的比例達(dá)到54.55%。(X2=12.92 ，df= 6, p<0.1)代際情感慰藉對(duì)“協(xié)助參與朋友聚會(huì)和集體活動(dòng)”服務(wù)的需求有顯著影響?！白优?jīng)常聽(tīng)我講心事”者需要該項(xiàng)服務(wù)的比例為38.10%，而“子女很少聽(tīng)我講心事”者需要該項(xiàng)服務(wù)的比例為44.71%(X2=15.59 ，df= 6, p<0.1)。在“輔助康復(fù)活動(dòng)和上門(mén)診視”、“醫(yī)療護(hù)理”兩類(lèi)服務(wù)上，子女的生活照料和情感慰藉服務(wù)均不對(duì)其產(chǎn)生顯著影響。這顯然與以上兩類(lèi)服務(wù)的專(zhuān)業(yè)化程度較高有關(guān)。

3.社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與照護(hù)內(nèi)容

本研究用退休前的單位類(lèi)型和是否有退休工資來(lái)衡量失能老人社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位狀況。通過(guò)卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，單位類(lèi)型對(duì)失能老人照護(hù)內(nèi)容的選擇沒(méi)有顯著效應(yīng)。其中，各單位老人中，對(duì)“個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)”的需求最高，平均占比為80.63%；其次是“陪同出門(mén)走走”，占比為78.43%，最低的為“協(xié)助參加朋友聚會(huì)和集體活動(dòng)”，占比低于60.0%。

另一方面，享有退休工資的老人與沒(méi)有退休工資的失能老人相比，在“陪伴和聊天”、“參加朋友聚會(huì)和集體活動(dòng)”等維度存在顯著差異。具體而言，有退休金者享有和需要此服務(wù)的比例偏高，達(dá)到76.1%，無(wú)退休金者表示無(wú)需此服務(wù)的占比達(dá)30.3%(p﹤0.1);在“參加朋友聚會(huì)和集體活動(dòng)”上，有退休金者的需求率高出近20個(gè)百分點(diǎn)，這表明在該服務(wù)上是否有退休金對(duì)此有影響顯著(p<0.01)。

為了更準(zhǔn)確地評(píng)估長(zhǎng)期照護(hù)內(nèi)容的影響因素，我們對(duì)照護(hù)內(nèi)容做了多元邏輯斯蒂回歸分析。如表2所示,失能程度越高，在“個(gè)人生活照料服務(wù)”、“陪伴外出”和“協(xié)助康復(fù)服務(wù)”等方面的需求呈現(xiàn)出了更高的幾率。相對(duì)于享有代際經(jīng)濟(jì)支持的失能老人而言，缺乏代際經(jīng)濟(jì)支持者更需要“陪伴聊天服務(wù)”(p<0.1)；在“上門(mén)診視”和“協(xié)助參加朋友聚會(huì)和集體活動(dòng)”上，沒(méi)有代際經(jīng)濟(jì)支持的老人對(duì)該服務(wù)的需求度更高。同時(shí)，結(jié)果還表明，代際生活照料程度越不頻繁，對(duì)“醫(yī)護(hù)人員上門(mén)診視”的幾率越高，即越希望得到專(zhuān)業(yè)人員的護(hù)理。在精神慰藉方面，代際精神慰藉越少，老人“對(duì)陪伴閑聊”、“協(xié)助康復(fù)”和“參加朋友聚會(huì)和集體活動(dòng)”的需求更強(qiáng)。此外，單位身份對(duì)失能老人在六個(gè)維度的長(zhǎng)期照護(hù)內(nèi)容的選擇缺乏顯著影響。

綜上所述，重度失能老人在針對(duì)個(gè)人照護(hù)服務(wù)的獲得程度上高于輕中度失能老人，而輕度和中度失能老人相應(yīng)需求未滿(mǎn)足的比例較高；在精神慰藉方面(具體化為“陪伴聊天”)，中度失能老人需求的缺口最大，輕度失能者由于身體狀態(tài)尚可，需求量低于中度失能老人；在社會(huì)生活方面，重度失能老人對(duì)“陪同出門(mén)”的需求較低，但在“參與聚會(huì)和集體活動(dòng)”方面，不同失能程度老人的需求度沒(méi)有差別，這說(shuō)明失能程度造成的行動(dòng)能力差異會(huì)影響社會(huì)交往形式的選擇。(見(jiàn)表2)

表2 照護(hù)內(nèi)容需求的影響因素的Logit回歸分析

(二)失能老人的照護(hù)者需求

1.失能程度與照護(hù)者需求

在“個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)者”的選擇上，失能程度的影響效應(yīng)并不顯著。重度失能者選擇家人照護(hù)的比例為54.22%，重度和輕度失能者的比率分別為52.63%和55.96%，差異較小。同時(shí)，在“陪伴和聊天”、“定期上門(mén)診斷”、“輔助康復(fù)活動(dòng)”和“協(xié)助參加朋友聚會(huì)和集體活動(dòng)”等方面，被訪者在選擇上也呈現(xiàn)類(lèi)似特征。不過(guò)，在涉及專(zhuān)業(yè)性服務(wù)需求方面，老人選擇專(zhuān)業(yè)人士的傾向更為明顯，但對(duì)志愿者的選擇比例始終偏低。

不過(guò)，在“陪同出門(mén)看看”上，失能程度越重，選擇家人的占比從63.46%下降到51.85%，選擇志愿者的比例從14.42%降至8.64%，而社區(qū)助老員的比例從12.5%上升至32.1%?？ǚ綑z驗(yàn)表明，失能程度對(duì)此具有顯著影響(p<0.1)。

2.代際支持與照護(hù)者需求

代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)大多數(shù)照護(hù)者需求具有顯著影響。除了“陪伴聊天”和“陪同出門(mén)看看”兩個(gè)方面，是否享有代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)照護(hù)者需求具有顯著效應(yīng)。在“個(gè)人衛(wèi)生的服務(wù)者”的選擇上，擁有代際經(jīng)濟(jì)支持的老人更傾向于家人和專(zhuān)業(yè)人士，而沒(méi)有代際經(jīng)濟(jì)支持的老人則對(duì)社區(qū)助老員更為偏好，高出近20個(gè)百分點(diǎn)(p<0.001)。在“上門(mén)診視”上，有經(jīng)濟(jì)支持的失能老人更愿意選擇專(zhuān)業(yè)人士提供相關(guān)服務(wù)，比例差距近20個(gè)百分點(diǎn)，缺乏代際經(jīng)濟(jì)支持的失能老人則更可能選擇家人或社區(qū)助老員。在“輔助康復(fù)活動(dòng)”上，有半數(shù)以上的得到代際經(jīng)濟(jì)支持者選擇專(zhuān)業(yè)人士，近1/4選擇社區(qū)助老員，而缺乏代際支持的老人選擇專(zhuān)業(yè)人士和社區(qū)助老員的比例分別為34.17%和31.67%。在選擇“參加朋友聚會(huì)和集體活動(dòng)”的協(xié)助者上，擁有代際支持者更樂(lè)于選擇家人，而沒(méi)有代際收入支持者更傾向于社區(qū)助老員。

代際生活照料對(duì)失能老人的照護(hù)者選擇不存在顯著效應(yīng)。比較發(fā)現(xiàn)，除了“個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)者”的選擇受代際生活照護(hù)的顯著影響，其他方面的照護(hù)者沒(méi)有因?yàn)榇H生活照護(hù)水平的不同而不同。在個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)方面，子女日常給予的生活照料越多，老人則更傾向于選擇家人提供該服務(wù)，而不是其他人員和機(jī)構(gòu)(p<0.001)。在其他日常照護(hù)上，失能老人大多傾向于選擇由家人承擔(dān)，但在“上門(mén)診視”和“康復(fù)活動(dòng)”上以專(zhuān)業(yè)人士為首選。

在代際精神慰藉與生活照料者的關(guān)系上，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，子女“聽(tīng)父母聊心事”并不會(huì)帶來(lái)失能老人對(duì)照護(hù)者偏好的選擇差異?？傮w而言，在日常生活照護(hù)方面，家人和社區(qū)助老員是失能老人的主要選擇，而在“上門(mén)診視”和“康復(fù)”等活動(dòng)上失能老人則主要偏向于選擇專(zhuān)業(yè)人士。

3.社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與照護(hù)者需求

失能老人的退休單位性質(zhì)對(duì)其照護(hù)者的選擇具有顯著影響。在個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)者的選擇上，超過(guò)一半的行政機(jī)關(guān)或事業(yè)單位退休者傾向于由家人照護(hù)，國(guó)有企業(yè)退休老人對(duì)于照護(hù)者的首選則是社區(qū)助老員(p<0.05)。與個(gè)人服務(wù)者選擇類(lèi)似，在“陪伴聊天”者、“陪伴外出”者和協(xié)助參加朋友聚會(huì)及集體活動(dòng)的選擇上，體制內(nèi)(機(jī)關(guān)事業(yè)單位和國(guó)有企業(yè))老人選擇家人、社區(qū)助老員和志愿者的比例要高于體制外群體(p<0.1)。此外，在“上門(mén)診視”者的選擇上，單位性質(zhì)的影響不顯著，但在“輔助康復(fù)活動(dòng)”上，體制外人員選擇專(zhuān)業(yè)人員的比例最高，而體制內(nèi)者更傾向于選擇家人。

此外，是否有退休工資只在“陪伴聊天者”和“陪同出門(mén)者”的選擇上具有顯著影響。具體而言，有退休工資者更希望由家人陪伴聊天，而無(wú)退休工資者在選擇家人陪伴聊天的同時(shí)，更希望社區(qū)助老員和志愿者能提供相應(yīng)服務(wù)。在“陪同外出者”的選擇上，有退休工資者與無(wú)退休工資者之間的選擇呈現(xiàn)高度的一致性。

表3為影響照護(hù)者選擇的多元邏輯斯蒂回歸分析。結(jié)果表明，中度失能程度者比輕度失能者選擇專(zhuān)業(yè)人員或社區(qū)助老員的幾率要高，即失能程度對(duì)家庭以外照護(hù)者偏好度更高。在代際支持上，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)支持的老人更希望從社區(qū)助老員或?qū)I(yè)人員那里獲得長(zhǎng)期照護(hù)(p<0.01)，生活照料越缺乏的老人越希望在日常生活中得到家庭外的支持(p<0.05)，而“精神慰藉”對(duì)照護(hù)者的影響微乎其微。在職業(yè)身份上，相對(duì)國(guó)有企業(yè)老人而言，事業(yè)單位老人更傾向于選擇由家人提供相應(yīng)服務(wù)，非國(guó)有企業(yè)老人的選擇相對(duì)復(fù)雜，缺乏統(tǒng)一模式。

表3 對(duì)照護(hù)人需求的影響因素的Logit回歸分析

四、結(jié)論與討論

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于失能老人長(zhǎng)期照護(hù)的研究主要基于醫(yī)學(xué)模式，將失能老人視作被動(dòng)接受照顧的對(duì)象。本研究通過(guò)對(duì)失能老人生理健康水平、照護(hù)現(xiàn)狀以及老人與環(huán)境之間的互動(dòng)分析，轉(zhuǎn)變了失能老人在社會(huì)生活中的角色定義，有利于重新確立失能老人在社會(huì)生活角色中的主體性地位。

研究發(fā)現(xiàn)，失能程度的差異意味著個(gè)人在生活自理能力上的區(qū)別，隨著失能程度的增加，所需要的照護(hù)和實(shí)際接受的照護(hù)都會(huì)增加；代際支持中的生活照料和精神慰藉對(duì)照護(hù)需要產(chǎn)生了重要影響，來(lái)自家庭的照料越充分，對(duì)正式支持的需求就越低。即使在機(jī)構(gòu)中接受照護(hù)，如果子女給予較多的生活照料和情感慰藉，同樣會(huì)降低老人對(duì)相應(yīng)服務(wù)的需求度。但在專(zhuān)業(yè)化程度較高的醫(yī)療護(hù)理和輔助康復(fù)活動(dòng)上，代際支持對(duì)照護(hù)內(nèi)容和照護(hù)者沒(méi)有影響；社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)多數(shù)類(lèi)別的照護(hù)偏好均有顯著影響，無(wú)退休工資者更需要來(lái)自家庭外的服務(wù)和支持；由于在職時(shí)體制內(nèi)和體制外單位在社會(huì)福利供給方式上的差異可能影響老人退休后的福利偏好，退休單位性質(zhì)對(duì)照護(hù)者偏好有明顯影響，體制內(nèi)(機(jī)關(guān)事業(yè)單位和國(guó)有企業(yè))退休老人更傾向于選擇家人，其次為社區(qū)助老員和志愿者；體制外退休老人更傾向于選擇專(zhuān)業(yè)人士。

長(zhǎng)期照護(hù)的根本目的是維持老年人的生存品質(zhì)，使其盡可能地保持自主性和人格尊嚴(yán)，因此，建立失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)體系，必須將他們的主觀意愿置于基礎(chǔ)性地位，分類(lèi)設(shè)計(jì)差別化的照護(hù)方案。另一方面，任何福利體系的建立，都必須考慮現(xiàn)有的資源稟賦，在現(xiàn)實(shí)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件上開(kāi)始討論。目前我國(guó)并未建立特殊的失能老人照護(hù)體系，失能老人的照護(hù)問(wèn)題仍然置于“家庭-社區(qū)-機(jī)構(gòu)”的框架中，結(jié)合這一實(shí)際以及前文的分析，可以提出以下建設(shè)策略：(1)為家庭照護(hù)提供社會(huì)支持，以提高家庭的照護(hù)能力。醫(yī)療照護(hù)和康復(fù)活動(dòng)是社會(huì)支持的重點(diǎn)，可以考慮購(gòu)買(mǎi)照護(hù)服務(wù)、實(shí)施短期服務(wù)替代、給予照護(hù)者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助等形式，以減低家庭照護(hù)的壓力；(2)社區(qū)服務(wù)是為家庭照顧提供支持的載體。社區(qū)作為家庭照顧的支持載體有其天然的便利性，要通過(guò)公共福利系統(tǒng)的投入，協(xié)助提升現(xiàn)有服務(wù)提供者的專(zhuān)業(yè)化水平，并鏈接社會(huì)資源擴(kuò)大針對(duì)失能老人及其主要照護(hù)者的服務(wù)范圍；(3)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照顧的發(fā)展空間將非常巨大，但需要提升服務(wù)的個(gè)性化水平。隨著家庭規(guī)模的持續(xù)縮小、社會(huì)福利水平的提高和個(gè)人支付能力的增強(qiáng), 融日常生活服務(wù)、醫(yī)療康復(fù)和社會(huì)生活功能為一體的機(jī)構(gòu)照護(hù)將扮演更為重要的角色。而基于失能老人的個(gè)性化照護(hù)需求，確立更為靈活有效的服務(wù)供給方式，應(yīng)當(dāng)成為機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)的發(fā)展方向。

本研究通過(guò)多元回歸分析，將人口學(xué)和社會(huì)學(xué)變量同時(shí)納入分析過(guò)程，彌補(bǔ)了以往失能老人研究偏于描述性研究和實(shí)質(zhì)性研究的不足，提高了經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)的深入性和可靠性。但由于部分失能程度高的老人伴隨著失智，無(wú)法接受調(diào)查，因此調(diào)查規(guī)模仍受到一定限制；部分老人思維能力有所衰退，對(duì)部分問(wèn)題無(wú)法作出回答，后續(xù)研究需要結(jié)合重復(fù)性的觀察，以提高信息的獲得率。在未來(lái)的研究中，還需要通過(guò)對(duì)不同需求失能老人的照護(hù)模式的選擇過(guò)程進(jìn)行分析，對(duì)我國(guó)失能老人及其照護(hù)者實(shí)行差別化的政策設(shè)計(jì)，將家庭、社區(qū)、醫(yī)療系統(tǒng)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等照料資源整合，并在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)更具靈活性和選擇性的照料模式，以提高社會(huì)政策的治理效益。這對(duì)提高城市家庭的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，實(shí)施系統(tǒng)化的社會(huì)保護(hù)，具有重要價(jià)值。

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(責(zé)任編輯：黃鵬進(jìn))

浙江省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃課題《城市失能老人長(zhǎng)期照護(hù)模式研究：浙江實(shí)證》(14NDJC232YB)與浙江省民政政策理論研究規(guī)劃課題《失能老人長(zhǎng)期照顧方式選擇的主觀意愿分析》(ZMYB201308)階段性成果。

C913.6

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1243(2015)02-0066-07

作者：金卉，浙江樹(shù)人大學(xué)人文學(xué)院講師，主要研究方向：弱勢(shì)群體、社會(huì)福利。郵編：310015