網絡出版時間：2015-01-13　網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150113.1903.019.html

高書軍

(張家口市第二醫(yī)院 麻醉科, 河北 張家口　075000)

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不同麻醉方式對老年髖關節(jié)置換術后患者認知功能的影響

網絡出版時間：2015-01-13網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150113.1903.019.html

高書軍

(張家口市第二醫(yī)院 麻醉科, 河北 張家口075000)

[摘要]目的： 探討全身麻醉和硬膜外麻醉對老年髖關節(jié)置換術患者術后認知功能障礙(POCD)的影響，初步探討其發(fā)生機制。方法： 老年髖關節(jié)置換術100例，隨機分為全身麻醉組與硬膜外麻醉組，分別于術前1 d(T1)、術后第1天(T2)和第5天(T3)采用簡易智能量表(MMSE)對兩組患者認知情況進行評分,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清β-淀粉樣蛋白(amyloid β-protein, Aβ)和神經元微管相關蛋白(Tau 蛋白)水平變化，依據T2時有無POCD將患者分為觀察組與對照組，對比兩組患者血清Aβ、Tau蛋白水平變化。結果： 全身麻醉組T2時點MMSE評分低于硬膜外麻醉組，POCD發(fā)生率高于硬膜外麻醉組(P<0.05)，血清Aβ、Tau蛋白水平高于硬膜外麻醉組 (P<0.05)；觀察組T2時點血清Aβ、Tau蛋白水平高與對照組。結論： 全身麻醉患者POCD的發(fā)生率高于硬膜外麻醉患者，血清Ap、Tau蛋白濃度異常升高可能是POCD發(fā)生的機制之一。

[關鍵詞]麻醉，全身； 麻醉，硬膜外； 認知障礙； 老年人； 髖關節(jié)； 外科手術

術后認知功能障礙(postoperation cognitive dysfunction, POCD)是指患者術前無精神異常，術后因受麻醉及圍術期刺激，出現精神紊亂的一組疾病[1]。老年患者全麻術后POCD發(fā)生率可高達40.5%[2-4]。β-淀粉樣蛋白(amyloid β-protein, Aβ)由氨基酸組成，是阿爾茨海默病(AD)老年斑形成的始動因子，對神經細胞也具有很強的直接毒性作用[5]。Tau蛋白是是維持神經細胞骨架完整性所必需的功能蛋白[6]。有研究表明，血清Aβ、Tau蛋白水平異常與髖關節(jié)置換術后患者POCD的發(fā)生關系密切[7]。造成POCD的因素較多，其中麻醉方式對其影響歷來存在爭議。本研究通過觀察不同麻醉方式對老年髖關節(jié)置換術患者POCD發(fā)生率及血清Aβ、Tau蛋白水平的影響，探討POCD的發(fā)生機制。

1材料與方法

1.1臨床資料

選取擇期行老年髖關節(jié)置換術患者100例，男43例，女57例， 60~75歲，平均(68.3±8.1)歲，ASA I~III級，隨機分全身麻醉組與和硬膜外麻醉組，每組各50例。兩組患者均無心臟、神經系統(tǒng)疾病，排除簡易智能量表(mini-mental state examination, MMSE)評分<23分、文盲、中樞神經系統(tǒng)、心理疾病及術前長期服用抗抑郁藥患者。

1.2 儀器與試劑

AT增強型全自動樣本處理機由中科美菱低溫科技有限責任公司生產，DNX、9620電腦洗板機、Bfo、TekELX800型全自動酶標儀由北京普朗新技術有限公司生產，722型光柵分光光度計、OHMEDA麻醉工作站由美國OHMEDA公司生產。羅呱卡因注射液由瑞典AstrazeneeaAB公司生產，咪達唑侖注射液、利多卡因注射液由徐州恩華藥業(yè)集團有限責任公司生產，維庫溴銨注射液、構椽酸芬太尼注射液由浙江仙居制藥股份有限公司生產，異氟醚由雅培公司生產，β-淀粉樣蛋白ELISA試劑盒、Tau蛋白ELISA試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司。

1.3麻醉及監(jiān)測

患者進入手術室后常規(guī)監(jiān)測生命體征并開放靜脈通路，全身麻醉組患者采用靜吸復合麻醉，誘導采用丙泊酚1~1.5 mg/kg、芬太尼2~4 μg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg、維庫溴銨0.1~0.15 mg/kg，氣管導管插入完畢后，以1%~3%異氟醚吸入維持麻醉，并同時間斷加入芬太尼、維庫溴銨維持麻醉；呼吸頻率10~12次/min，潮氣量8~10 mL/kg，術畢撥除氣管導管。硬膜外麻醉組選擇L1-2椎間隙穿刺，穿刺完成注入試驗量利多卡因，如無腰麻征發(fā)生，注入0.5%羅哌卡因麻醉，根據手術要求調整麻醉藥量；兩組患者術中血氧飽和度維持在95%以上，收縮壓波動限制在基礎值±25%。

1.4觀察項目

兩組患者于術前1 d(T1)、術后第1天(T2)和第5天(T3)采空腹靜脈血5 mL，采用ELISA法測定血清中Aβ、Tau蛋白水平；并采用簡易智能量表(MMSE)對各時間點患者神經精神功能進行測試，總分30分，<23分者被認為發(fā)生POCD，比較兩組POCD發(fā)生率。并將術后發(fā)生POCD的患者列為觀察組，術后無POCD發(fā)生的患者設為對照組，比較兩組患者血清Aβ、Tau蛋白水平。

1.5統(tǒng)計學分析

2結果

2.1血清Aβ、Tau蛋白水平

全身麻醉組患者T2時點血清Aβ、Tau蛋白水平均高于T1、T3時點(P<0.05)，硬膜外麻醉組患者各時間點血清Aβ、Tau蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學學意義(P>0.05)，全身麻醉組患者T2時點血清Aβ、Tau蛋白水平顯著高于硬膜外麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　全身麻醉組與硬膜外麻醉組各時點血清中Aβ、Tau蛋白水平

(1)與同組T1、T3比較，P<0.05；(2)與硬膜外麻醉組比較，P<0.05

2.2MMSE評分

全身麻醉組T2時點MMSE評分顯著低于T1、T3時點(P<0.05)，硬膜外麻醉組各時點MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；全身麻醉組T2時點MMES評分顯著低于硬膜外麻醉組(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者各時點MMSE評分(分)

(1)與同組T1、T3比較，P<0.05；(2)與硬膜外麻醉組比較，P<0.05

2.3POCD發(fā)生率

全身麻醉組T2時點18例患者發(fā)生POCD(36.0%)，硬膜外麻醉組8例發(fā)生POCD (16.0%)，全身麻醉組POCD發(fā)生率顯著高于硬膜外麻醉組(P<0.05)。

2.4觀察組與對照組血清中Aβ、Tau蛋白水平

T2時點發(fā)生POCD患者26例(觀察組)，未發(fā)生POCD患者74例(對照組)，觀察組患者T2時點血清Aβ、Tau蛋白水平均高于T1、T3時(P<0.05)，對照組患者各時間點血清Aβ、Tau蛋白水平無明顯差異(P>0.05)；觀察組患者T2時點血清Aβ、Tau蛋白水平均顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3　觀察組與對照組各時間點血清中Aβ、Tau蛋白水平

(1)與對照組比較，P<0.05

3討論

隨著醫(yī)療技術的不斷進步，麻醉已從單純注重麻醉安全、滿足手術的需要，發(fā)展至減少麻醉并發(fā)癥、舒適麻醉的新理念。麻醉師不僅要保障手術安全過渡，還要將創(chuàng)傷、麻醉藥物對患者的影響降到最低[8]。POCD是麻醉后常見并發(fā)癥，臨床診斷標準尚未統(tǒng)一，其發(fā)病原因還缺乏生化標志物[9]。本研究通過觀察不同麻醉方式對老年髖關節(jié)置換術患者POCD發(fā)生的影響，并觀察POCD患者發(fā)病時血清Aβ、Tau水平的變化，以探討POCD的發(fā)生機制。

臨床上對認知功能的評估主要采用MMSE量表進行篩選、評定，該量表具有規(guī)范化和量化的特點，主要側重于患者認知功能方面的評估，其特異性為82%，敏感性為87%，是目前臨床最認可的篩選工具，可良好反映受試者的總體認知功能[10]。本研究中，全身麻醉和硬膜外媽祖患者術前MMSE評分比較無明顯差異，在T2時點兩組患者MMSE評分均有所下降，且全身麻醉組MMSE評分下降較硬膜外組更為明顯，提示麻醉及手術刺激在術后l d均可對老年患者認知能力產生影響。本研究中，全身麻醉組T2時點POCD的發(fā)生率顯著高于硬膜外麻醉組，提示全麻對老年手術患者認知能力影響較大，可能與麻醉藥的神經毒性作用及對中樞膽堿能系統(tǒng)及腦記憶蛋白表達的影響害有關。有研究證實，Aβ可誘使神經細胞過早凋亡，對神經系統(tǒng)具有毒性作用[11]。Tau蛋白是人體內含量最高的微管相關蛋白，大量存在于中樞及其周圍的神經細胞內，其過量表達可以引起細胞形態(tài)改變，最后導致細胞死亡[12]。本研究中，發(fā)生POCD患者T2時點血清Aβ、Tau水平顯著高于未發(fā)生POCD的患者，提示POCD的發(fā)生與Aβ、Tau蛋白關系密，且全身麻醉組在T2時血清Aβ、Tau水平較硬膜外麻醉組升高，亦證實Aβ、Tau在全身麻醉時所致POCD的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。

本研究結果顯示，老年髖關節(jié)置換術麻醉過程中，全身麻醉組患者術后第1天POCD發(fā)生率顯著高于硬膜外麻醉組，且該時點全身麻醉組及觀察組患者血清Aβ、Tau蛋白水平較硬膜外麻醉組及對照組顯著升高，提示血清Ap、Tau蛋白水平升高在POCD發(fā)生中可能起重要重作用，從減少POCD的角度出發(fā)，老年髖關節(jié)置換術應優(yōu)選硬膜外麻醉。

參考文獻4

[1] 郭媛媛. 全身麻醉的不同方法對老年患者術后認知功能障礙的影響[J]. 中國現代藥物應用， 2014(1)：15-17.

[2] 張奇，路暢，劉國梁，等．鹽酸右美托咪定在非體外循環(huán)冠脈搭橋病人術后認知功能的臨床觀察[J]．中國實驗診斷學， 2012(2):346-348.

[3] Monk TG，Weldon BC，Garvan CW，et al．Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery[J]．Anesthesiology， 2008(1):18-30.

[4] 翟永夷，劉英志，劉勇波，等．低水平控制性降壓對脊柱手術患者術后認知功能的影響[J]．山東醫(yī)藥， 2011(49):90-91.

[5] 劉沁爽，張志利，孫海軍，等．瑞芬太尼聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓對全髖關節(jié)置換術后老年患者認知功能的影響[J]．河北醫(yī)藥， 2011(15):2283-2284.

[6] 朱滌非，李朝明，董蜀華．瑞芬太尼控制性降壓對老年患者術后認知功能的影響[J]． 山東醫(yī)藥， 2011(19):77-79.

[7] 于學超，王延國，高魯渤，等．七氟烷或丙泊酚麻醉對老年肺癌患者術后認知功能的影響[J]．天津醫(yī)科大學學報， 2012(1):102-105.

[8] 許世福，呂黃偉．異氟烷麻醉對大鼠認知功能的影響[J]．中國醫(yī)藥導報， 2011(15):52-54.

[9] 劉新偉．全身麻醉和椎管內麻醉對老年骨科手術患者術后精神狀態(tài)及認知功能的影響[J]．山東醫(yī)藥， 2012(10):47-48.

[10]伍劍平. 溫度干預對全麻術后老年患者早期認知功能的影響[J]. 貴陽醫(yī)學院學報， 2013(6)：668-671.

[11]趙文韜，王琦．高齡患者人工股骨頭置換術后認知功能障礙3例分析[J]．現代中西醫(yī)結合雜志， 2011(9):2400.

[12]陳貴珍，魯開智，王恩琴，等．七氟醚與異丙酚對老年人腹部手術術后認知功能的影響[J]．重慶醫(yī)學， 2010(17):2287-2289.

[13]李睿.全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉對老年患者術后認知功能的影響分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志， 2014(9)：175-176.

(2014-08-25收稿，2014-11-19修回)

中文編輯： 周凌； 英文編輯： 劉華

Effects of Different Anesthesia Methods on POCD of Elderly Patients

after Hip Replacement Surgery and the Mechanism

GAO Shujun

(AnesthesiaDepartment，theSecondHospitalofZhangjiakouCity,Zhangjiakou075000,Hebei，China)

[Abstract]Objective: To investigate the effects of different anesthesia methods on postoperative cognitive dysfunction (POCD) in elderly patients after hip replacement surgery and its preliminary mechanism. Methods: A total of 100 elderly patients undergoing hip replacement surgery were enrolled in this study and randomized into general anesthesia group and epidural anesthesia group. Mini-mental state examination (MMSE) was used to evaluate the patients' cognitive ability one day before surgery (T1), one day after surgery (T2), and five days after surgery (T3) respectively. The patients' venous blood samples were collected at T1, T2, and T3, and ELISA was used to determine the serum Aβ and Tau protein levels. According to the fact that whether there was a POCD at T2, the patients were divided into observation group and control group and the changes of serum Aβ and Tau protein levels between the two groups were compared. Results: In general anesthesia group, the MMSE score at T2 was significantly lower, and the incidence of POCD at T2 was significantly higher (P<0.05) than those in epidural anesthesia group.The protein levels of serum Aβ and Tau at T2 in observation group were significantly higher compared with those in control group (P<0.05). Conclusions: The incidence of POCD in general anesthesia patients is higher than that in patients accepted epidural anesthesia. The rising level of serum Aβ and Tau protein may be one of the mechanisms for POCD development.

[Key words]anesthesia,genaral; anesthesia,epidural; cognition disorders; aged; hip joint; operation

[中圖分類號]R614.1； R684.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2015)01-0100-04